Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

рецепторы, они конкурируют с полными агонистами, и это может иметь

большое значение в разработке новых методов терапии

 и ток-

Механизм действия наркотиков рассматривается сейчас и на уровне

клеточных и субклеточных механизмов — экспрессии генов, изменения

активности внутриклеточных ферментов, концентрации ионов в клетке

 H.J., 1989].

Длительный прием опиатов вызывает гиперчувствительность дофами-

нергической, норадренергической, серотонинергической и холинергической

систем мозга. Одновременно при этом отмечается торможение активности

адренергических нейронов в голубом пятне (locus cereleus). Усиление этой

активности играет роль в развитии абстиненции, а применение

нергических агонистов (например, клонидина), которые тормозят актив-

ность нейронов в голубом пятне, возможно при лечении такой абстинен-

ции. Кроме того, опиаты могут нарушать экспрессию генов, кодирующих

опиоидные нейротрансмиттеры, а также влиять на G-белки, которые

служат трансдукторами между генерирующими сигналы рецепторами и

вторичными мессенджерами, такими, например, как циклическая АМФ

(цАМФ).

Изложенным данным соответствуют и представления отечественных

исследователей о механизмах развития наркотической зависимости. Так, в

работах И.П.Анохиной (1995), Н.Н.Иванца, И.П.Анохиной и

(1997) высказывается мнение, что нейрофизиологические механизмы ее

развития базируются в стволовых и лимбических структурах мозга, где

располагается так называемая система подкрепления, и что общим звеном

фармакологического действия веществ, способных вызывать синдром зави-

симости, является их влияние на катехоламиновую нейромедиацию в сис-

теме подкрепления лимбической области мозга. Воздействие наркотиков

приводит к интенсивному выбросу нейромедиаторов группы катехоламинов

из депо и сильному возбуждению системы подкрепления, что сопровожда-

ется положительными эмоциональными переживаниями. Хроническое упот-

ребление наркотиков вызывает истощение запасов нейромедиаторов. По-

вторные приемы наркотического вещества временно компенсируют их де-

фицит, нормализуя деятельность лимбических структур. Однако это приво-

дит к еще большему уменьшению их содержания. По мнению И.П.Анохи-

ной, формирующийся порочный круг лежит в основе формирования пси-

хической зависимости. При длительном употреблении наркотиков развива-

ются компенсаторные явления, в частности подавление активности фермен-

тов, контролирующих превращение дофамина в норадреналин (моноами-

ноксидазы, дофамин-р-гидроксилазы). Накопление дофамина ведет к раз-

витию основных проявлений абстинентного синдрома, т.е. к формированию

физической зависимости. Таким образом, имеется общее звено ("стержне-

вой" механизм) в развитии наркотической зависимости при злоупотребле-

нии различными психоактивными веществами; единство их биологических

механизмов заключается во влиянии на катехоламиновую, в частности на

дофаминовую, нейромедиацию в системе подкрепления.

Согласно данным, которые приводит в обобщающей публикации

 (1989), бензодиазепины, действуя как агонисты бензодиазепиновых

рецепторов, увеличивают связывание ГАМК, что в свою очередь приводит

к открытию хлорных каналов, поступлению в клетку ионов хлора и тормо-

жению клеточной активности; центральные стимуляторы (кокаин, амфета-

мин и др.) активируют мезолимфатический и мезокортикальный отделы

412

дофаминергической системы, блокируя обратный захват дофамина в преси-

наптическую терминаль нейрона; кокаин считается также блокатором об-

ратного захвата норадреналина и серотонина; влечение к стимуляторам ЦНС

определяется их влиянием на дофаминергическую систему; действие фен-

циклидина и близких к нему веществ связывают с влиянием на NMDA-pe-

цепторы, которые локализуются в гиппокампе, лобной коре, стриатуме и

миндалине, т.е. в структурах дофаминовой и серотониновой систем мозга;

но фенциклидин, как и другие наркотики, способен блокировать обратный

захват многих нейротрансмиттеров; механизм действия веществ типа РСР

изучен пока мало и известно лишь, что они влияют преимущественно на

серотониновую систему, действуя на различные подтипы серотониновых

рецепторов (допускают также, что они могут влиять на триптаминовые

рецепторы).

Из фармакокинетических факторов большое значение имеет путь по-

ступления наркотика, обеспечивающий скорость его проникновения в мозг

и липофильность психоактивного вещества. Это объясняет достаточно боль-

шую распространенность курения наркотиков (легкие обеспечивают боль-

шую поверхность их поглощения) и предпочтение наркоманами героина

морфину (будучи диацетилированным дериватом морфина, героин отлича-

ется большей липофильностью).

Своего рода личностно-биологическими факторами — факторами риска

возникновения наркомании являются "сила" наркотика (в данном случае

имеется в виду сила по субъективным ощущениям), что имеет особое

значение для развития опийных

 и "эйфоригенность" наркоти-

ка, во многом определяющая возникновение кокаиновой наркомании.

К факторам риска относят также особенности личности и социальные

факторы.

Большое значение придается  о с о б е н н о с т я м  л и ч н о с т и самих

наркоманов. Длительное время наркоманию вообще отождествляли с пси-

хопатией. Однако дальнейшие исследования показали, что проблема эта

значительно шире. Наличие личностных девиаций в преморбиде является

предрасполагающим, но не единственным фактором, способствующим при-

общению к наркотикам.

Среди особенностей личности будущих наркоманов (токсикоманов)

подчеркивались выраженные черты неустойчивости, повышенной возбуди-

мости, патологической конформности и психической незрелости. J.E.Stae-

 (1967), характеризуя преморбид наркоманов, указывает на отсутствие

твердых принципов, "подлинного голоса совести", безвольность и разнуз-

данность.

 (1982) считает, что повышенный риск приобщения к

наркотикам характерен для лиц с антисоциальным поведением, слабым

чувством ответственности, поисками необычных ощущений и общей агрес-

сивностью. А.Ф.Радченко (1989) в преморбиде у наркоманов отмечает такие

черты, как несформированность высших эмоций, чувства долга и ответст-

венности, сниженный контроль, эмоционально-волевой дисбаланс с растор-

моженностью влечений, а также гедонистические тенденции, развитие ко-

торых она связывает с биологически неполноценной почвой, обусловленной

действием перинатальных и постнатальных вредностей.

Среди многочисленных

  ф а к т о р о в , являющихся

факторами риска приобщения к психоактивным веществам, вызывающим

зависимость, особенно большое значение придается влиянию семьи и сверс-

тников. Неполные семьи, конфликтные отношения между родителями, не-

правильные методы воспитания (потворствующая гиперпротекция или раз-

413

личные виды гипоопеки), ведущие к безнадзорности, асоциальное поведение

лиц из ближайшего окружения, физическое насилие — все это приводит к

деформации личностной структуры ребенка, нарушению процесса форми-

рования и социализации личности, закреплению патологических форм ре-

агирования. Свойственные подросткам реакции группирования приводят их

в асоциальные группы, в которых имеются лица, употребляющие наркотики.

Многие авторы в связи с этим считают, что основным фактором, способ-

ствующим началу употребления наркотиков юношами и девушками, явля-

ется такой фактор, как наличие друзей-наркоманов [Юлдашев В.Л., 1990;

Johnson R.E., Marcos А.С., 1988].

Мотивами первого приема наркотиков или других одурманивающих

веществ чаще всего являются любопытство, подражание приятелям-нарко-

манам, стремление не отстать от микрогруппы. Такие мотивы отражают

преморбидные особенности личности больных — их повышенную конформ-

ность, неустойчивость и психический инфантилизм.

Ни один из перечисленных факторов не может считаться единственным

и полностью ответственным за развитие болезни. Наркомании и токсико-

мании — многофакторные заболевания, но отдельные факторы могут иметь

разное значение при разных их видах и на разных этапах недуга, а также

оказывать влияние на эффективность лечения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз наркомании и токсикомании ставится с учетом не только медицин-

ского, но и социального, и юридического критериев в зависимости от того,

каким веществом злоупотребляет больной. Соответствующий диагноз уста-

навливается только в том случае, если есть клинические признаки болезни.

Если же болезнь еще не сформировалась, имеется единичное или нерегу-

лярное употребление психоактивных средств, то речь идет только об эпи-

зодическом употреблении психоактивных веществ.

При формулировке диагноза необходимо указывать, каким наркотичес-

ким (или ненаркотическим) веществом злоупотребляет больной. Если зло-

употребляющий переходит с одного психоактивного вещества на другое,

диагноз должен трансформироваться и соответствовать тому веществу, ко-

торое употреблялось последним.

В большинстве случаев распознавание

 и

 не

представляет особых трудностей. Весь комплекс психических изменений,

включая особенности личностных сдвигов и соматического состояния па-

циентов (наличие рубцов в местах инъекций наркотика, расстройства пита-

ния и т.п.), а также внешние обстоятельства, свидетельствующие о приеме

наркотика, обычно позволяют врачу достаточно быстро и правильно ори-

ентироваться в каждом отдельном случае.

Дифференциальная диагностика

 и

 прово-

дится как по отношению к другим психическим заболеваниям (например,

отграничение наркотического опьянения от алкогольного), так и между

отдельными формами этих расстройств, т.е. нарушениями, вызываемыми

различными психоактивными веществами.

Соответствующие клинические особенности каждого из видов

маний и

 уже были представлены нами с выделением наиболее

важных дифференциально-диагностических признаков. В дополнение необ-

ходимо отметить, что современный уровень лабораторных биохимических

414

исследований позволяет в случае необходимости подтвердить клинический

диагноз обнаружением наркотического вещества в крови или в другой

биологической жидкости организма. В некоторых зарубежных странах для

этой цели создаются специализированные лабораторные центры, в которых

врач может получить в самые короткие сроки данные обо всех психоактив-

ных веществах, находящихся в организме больного.

ЛЕЧЕНИЕ

 И

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

Лечение

 и

 начинается с резкого отнятия нарко-

тика (исключение составляют лишь случаи злоупотребления седативно-сно-

творными средствами и сочетания других наркотиков с высокими дозами

этих средств). Отнятие наркотика осуществляется поэтапно.

  э т а п включает в себя купирование абстинентного син-

дрома и проведение дезинтоксикационных мероприятий, направленных на

нормализацию соматоневрологических нарушений и коррекцию психичес-

ких расстройств. На  в т о р о м  э т а п е лечение направлено на полное

восстановление обменных нарушений, поведенческих расстройств и норма-

лизацию психического состояния (включая сон).  Т р е т и й  э т а п лечения

заключается в выявлении основного синдрома психической зависимости и

проведении целенаправленной терапии. Имеется в виду определение пси-

хопатологического оформления патологического влечения к наркотикам и

особенностей его динамики (периодическое, постоянное) и т.д. Последний,

  э т а п заключается в определении условий возникновения

рецидивов заболевания с целью назначения противорецидивной поддержи-

вающей терапии. Особое внимание уделяется причинам, вызывающим обо-

стрение влечения к наркотикам. Определяются ситуации и факторы, вызы-

вающие актуализацию влечения, в том числе эндогенные факторы, приво-

дящие к спонтанной актуализации. Первые два этапа обычно проводятся в

условиях стационара, третий и четвертый — амбулаторно.

Поскольку хроническая интоксикация наркотическими препаратами

вызывает дисбаланс в определенных нейрохимических системах мозга, то

терапия должна быть направлена на восстановление этого дисбаланса, т.е.

на применение патогенетически обоснованных лечебных средств в сочета-

нии с традиционными методами дезинтоксикации и психотропными пре-

паратами.

Патогенетически обоснованная терапия, естественно, определяется хи-

мической структурой и механизмом действия наркотика, а также структурой

клинического синдрома.

Наиболее эффективными средствами купирования

 опийного абстинент-

ного синдрома

 являются

 (клофелин) — агонист

ров ЦНС,

 (тиапридал) — атипичный нейролептик из группы заме-

щенных бензаминов и

 трамал

 (трамадола гидрохлорид) — обезболивающее

средство центрального действия. Комплексное применение данных препара-

тов позволяет наиболее эффективно купировать основные проявления абс-

тинентного синдрома.

Терапию клофелином начинают с 1-го дня развития абстиненции и

продолжают в течение 5—9 дней, постепенно уменьшая дозу. Начальные

суточные дозы препарата, принимаемого перорально, не должны превышать

0,6—0,9 мг на 3—4 приема. Клофелин наиболее быстро и полностью купи-

415

рует соматовегетативные расстройства, в значительно меньшей степени

влияя на психопатологическую и алгическую симптоматику. Среди побоч-

ных эффектов препарата можно отметить сухость во рту, выраженную се-

датацию, понижение АД. В случае, когда АД становится ниже 90/60 мм

рт.ст., дозу клофелина уменьшают и назначают кардиотонические средства

(кордиамин, кофеин и др.).

Тиаприд высокоэффективен в отношении алгического синдрома, пси-

хопатоподобных и аффективных нарушений. Лечение проводится по сле-

дующей схеме: тиаприд вводят внутримышечно в дозе 200 мг 3—4 раза в

сутки первые 3—4 дня, затем в течение последующего дня доза снижается

до 100 мг.

Трамал назначают в первые дни лишения наркотика при резко выра-

женном болевом синдроме: 2—4 мл (100—200 мг) трамала внутримышечно

3 раза в день, затем переходят на прием внутрь по 50—100 мг 3—4 раза в

день, постепенно снижая дозу по мере уменьшения интенсивности болевого

синдрома. При наличии суставных болей используются также фенинбутазон

(реопирин), ибупрофен (бруфен), а также теплые ванны, массаж и др.

Для купирования опийного абстинентного синдрома можно применять

 (хлорметиазол, декстраневрин), нормализующий функцию кате-

холаминовой системы. Геминеврин оказывает влияние на такие расстрой-

ства, как стойкая бессонница, психопатоподобные нарушения и тревога.

Лечение геминеврином начинается с момента развития начальных призна-

ков опийного абстинентного синдрома. Препарат назначают в капсулах по

300 мг внутрь. В среднем разовая доза составляет 600—900 мг, суточная —

от 1800 до 3900 мг, в большинстве случаев — 2700 мг (в 3—4 приема).

Длительность приема препарата 3—6 дней. Из побочных эффектов можно

отметить редко возникающее чувство разбитости, слабость, головную боль.

Эта симптоматика купируется после снижения дозы. Наиболее целесообраз-

ным оказалось применение этого препарата у больных опийной наркома-

нией, осложненной приемом барбитуратов или других седативных средств,

так как благодаря своему противосудорожному компоненту геминеврин,

помимо купирования вышеуказанной симптоматики, снижает вероятность

возникновения в периоде абстиненции судорожных припадков. В этих слу-

чаях важно то, что

 воздействием геминеврина устраняются нарушения

сна, которые при опийной абстиненции являются чрезвычайно тягостными

для больных и плохо поддаются терапии.

Для купирования опийного абстинентного синдрома прибегают к ком-

бинации антагонистов опиатов

 с

 На-

локсон ускоряет высвобождение метаболитов опия из рецепторов, что со-

кращает сроки купирования абстинентного синдрома до 5—6 дней. В первые

дни терапии назначают максимальные дозы клофелина (0,9—1,2 мг) и ми-

нимальные — гидрохлорида налоксона (0,2 мг), затем постепенно снижают

дозы первого и увеличивают дозы второго (до 1,8 мг/сут) с тем, чтобы к

концу курса терапии больной получал только налоксон.

Одним из перспективных направлений в лечении опийных

является применение нейропептидов [Воронин К.Э., 1993]. Среди них

можно назвать

 (панкреозимин), близкий к нему по своему

фармакологическому действию

 (церулетид), а также

 пептид,

 вызы-

вающий дельта-сон (ПВДС).

Такус — это декапептид, выделенный из австралийской амфибии и в

последующем синтезированный. Для купирования опийного абстинентного

синдрома его вводят внутривенно медленно (дозу определяют из расчета на

416