Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

1 кг массы тела больного). Применяют раствор препарата в ампулах (в 1 мл

5 мкг). Средняя разовая доза составляет 3,5—4 мкг, суточная — 9—10,5 мкг.

Содержимое одной ампулы растворяют в 10 мл изотонического раствора

натрия хлорида. Эта доза рассчитана на 100 кг массы тела. Далее в зависи-

мости от массы тела больного сливают по 1 мл из расчета на каждые 10 кг

массы тела больного и добавляют изотонический раствор натрия хлорида до

20 мл.

Терапию такусом обычно начинают на

 день развития абстинент-

ного синдрома, когда у больного появляются боли в мышцах, суставах,

головная боль, слабость, вялость, разбитость, отсутствие аппетита, диарея,

слезотечение, нарушения сна и другие специфические признаки этого со-

стояния. В этот период наблюдаются также нарушения функций нервной

системы — изменения сухожильных рефлексов, нистагм, мидриаз, динами-

ческая и статическая атаксия и т.д.

Через 15—20 мин после введения такуса у большинства пациентов

констатируется выраженное улучшение общего состояния. Эффект одно-

кратного введения препарата длится около 4—5 ч, поэтому в сутки обычно

требуется 2—4 инъекции. Общая продолжительность курса лечения такусом —

от 1 до 6 дней (в зависимости от состояния больного

 в среднем 3 дня),

 но

основные проявления абстинентного синдрома купируются обычно ко 2-му

дню. Остаются лишь астенические явления и неврологические нарушения,

которые устраняются в последующие дни.

Среди побочных эффектов лечения такусом в редких случаях (в основ-

ном при первых инъекциях) наблюдаются тошнота, рвота, потливость, чув-

ство жара, спазмы в желудке, развивающиеся во время введения препарата.

Их можно избежать путем более медленного введения препарата и умень-

шения его концентрации во вводимом растворе.

Для купирования опийного абстинентного синдрома используется

также медленное внутривенное введение

 Препарат назна-

чают из расчета на 1 кг массы тела больного. Перед введением содержимое

одного флакона растворяется в 15—20 мл изотонического раствора хлорида

натрия. Однократное введение препарата дает эффект в течение 5—10 ч.

Обычно в сутки требуется 2—3 инъекции холецистокинина. Длительность

лечения составляет от 2 до 6 дней — в среднем 4 дня. Основные проявления

опийного абстинентного синдрома (озноб, боли в суставах, потливость и

др.) обычно купируются к концу 2-го дня лечения, и остаются лишь асте-

нические нарушения (слабость, вялость, разбитость, повышенная утомляе-

мость и др.). Среди побочных явлений следует отметить редко возникающие

тошноту, рвоту, потливость, головокружение, чувство жара, спазмы в же-

лудке, развивающиеся во время введения препарата. Однако в большинстве

случаев они отмечаются только при первых инъекциях холецистокинина, и

их можно избежать при увеличении времени введения или при уменьшении

концентрации препарата во вводимом растворе.

Для купирования опийной абстиненции применяют

 обла-

дающий адреноблокирующим свойством [Пятницкая И.Н. и др., 1974]. Для

снятия острых явлений абстиненции и подавления патологического влече-

ния к наркотикам назначают таблетированные формы пирроксана (в 1

таблетке 0,015 г) в больших дозировках: 0,03 г (2 таблетки) 4—5 раз в день

или 0,45 г (3 таблетки) 3 раза в день. Но он способствует снижению АД,

поэтому противопоказан при выраженном атеросклерозе, коронарной недо-

статочности, хроническом кардиопульмональном синдроме, нарушении

мозгового кровообращения, болезнях крови, беременности.

417

А.Г.Гофман и соавт. (1979) для купирования опийной абстиненции

рекомендуют использовать

 повышенные дозы сульфата атропина,

 полагая,

что введение атропина блокирует

 систему. При этом об-

разующийся при отнятии опиатов избыток ацетилхолина разрушается хо-

линэстеразой. Последующее введение эзерина снимает блокаду холинореак-
тивных систем, устанавливая динамическое равновесие ацетилхолина и хо-
линэстеразы, нарушенное при отнятии опиатов, и восстанавливает синапти-

ческую передачу в холинергических синапсах. Симпатикотония в этом слу-
чае сменяется ваготонией, способствуя устранению абстинентных явлений.
С этой целью вводят

 2—3 мл 1 % раствора сульфата атро-

пина. Одновременно в конъюнктивальный мешок закладывают 0,25 % эзе-

риновую мазь, а слизистую оболочку рта смазывают вазелиновым маслом.
Через 1,5—2,5 ч с момента введения атропина вводят подкожно 2 мл 0,1 %
раствора физостигмина (эзерина). После развития атропинового делирия
абстинентные расстройства, в первую очередь вегетативные нарушения,
быстро подвергаются обратному развитию и наступает сон. На следующий

день больные жалуются в основном на общую физическую слабость, неко-
торое снижение аппетита.

Для лечения опийной наркомании за рубежом широко используют

 бупренорфин,

являющийся частичным антагонистом и частичным агонистом опиоидных рецепто-

ров. В малых дозах этот препарат оказывает более выраженный антагонистический

эффект, а в больших дозах — агонистический. Бупренорфин обладает близкими к

другим опиатам эффектами и перекрестной толерантностью к ним [Bickel W.H.,

1988]. Оказывая легкое антагонистическое действие на опиоидные рецепторы, пре-

парат способен купировать клинические проявления, свойственные морфинной ин-

токсикации, а благодаря своему частично агонистическому эффекту купирует острые

проявления опийного абстинентного синдрома. Последнее послужило основанием

для предположения о возможности использования этого препарата для лечения

больных опийной наркоманией. Для купирования острых проявлений опийного

абстинентного синдрома бупренорфин вводят внутримышечно, средняя разовая доза

1—2 мл (0,3—0,6 мг). Суточная доза зависит от индивидуальных дозировок употреб-

ляемого наркотика, длительности наркотизации, соматического состояния больного.

Средняя суточная доза — 3—6 мл (0,9—1,8 мг) на 2—3 инъекции. Благодаря своему

агонистическому действию бупренорфин довольно быстро купирует алгический син-

дром. Одновременно редуцируется

 симптоматика, снимается

эмоциональная напряженность. Однако применение препарата может вызвать раз-

витие зависимости к нему. В России бупренорфин не применяется.

В США и ряде стран Западной Европы для лечения героиновой наркомании

используется также

 — синтетический агонист опиатов. Он купирует острые

проявления опийного абстинентного синдрома, является средством заместительной

терапии при поддерживающем противорецидивном лечении.

Метадон был синтезирован в Германии во время второй мировой войны.

Впервые клинически изучен в 1946 г. в США в госпитале Кентукки, где был

использован для лечения синдрома отмены у больных опийной наркоманией. Почти

через 20 лет американские ученые V.Dole, M.Nyswander (1965) разработали метод

заместительной терапии метадоном больных героиновой наркоманией, в основу

которого были положены следующие особенности препарата: его пролонгированное

действие (он может давать эффект в течение 24—36 ч, поэтому вводится 1 раз в

сутки) и возможность употребления внутрь, поскольку выпускается в виде порошка

(существует и жидкая форма, использующаяся преимущественно для купирования

абстинентного синдрома). Начальная доза метадона — 30—40 мг/сут. Дозы могут

увеличиваться на 10 мг каждые 2 дня или каждую неделю вплоть до достижения

стабильных дозировок, при которых не возникает абстинентного синдрома. Эти

стабильные дозы колеблются от 50 до 80 мг/сут. В начале курса амбулаторного

418

поддерживающего лечения больные посещают клинику ежедневно, получая суточ-

ную дозу препарата. Затем частота посещений уменьшается до 2—3 раз в неделю.

Существуют краткосрочные метадоновые программы, когда больные получают ста-

бильные дозы препарата в течение 6 мес, и долгосрочные, когда стабильные дозы

назначают от 6 мес до 2 лет.

В конце 60-х — начале 70-х годов проводились исследования более длительно

действующего и родственного метадону препарата — лево-альфа-ацетилметадила

(ЛААМ), который можно вводить не ежедневно, а 1 раз в 2—3 дня.

Имеется много сторонников поддерживающей заместительной терапии метадо-

ном, которые обосновывают необходимость активного развития метадоновых про-

грамм следующими обстоятельствами: 1) поскольку немногие больные сами могут

отказаться от употребления опиатов, осуществляемое медицинским персоналом под-

держивающее лечение метадоном способствует постепенному возвращению больных

к полноценной жизни; 2) заместительная терапия метадоном значительно снижает

криминогенность больных, поскольку исключает потребность приобретать наркоти-

ки на "черном рынке", их хищение из аптек, уменьшает число клиентов у торговцев

наркотиками; 3) поскольку метадон употребляется внутрь, а не внутривенно, мета-

доновая заместительная терапия является важной профилактической мерой инфек-

ционных заболеваний, в первую очередь СПИДа и гепатитов [Ball J. et

 1987;

Springer E., 1991; Drucker E., 1995]. Но вместе с тем при лечении метадоном остается

риск, что больные наряду с этим препаратом будут продолжать употреблять героин,

а это может привести к передозировке наркотиков [Ball J.D., Ross A., 1991; Ross A.,

1991].

 исключена также возможность формирования зависимости от метадона.

Заместительная терапия последним, по мнению А.Г.Гофмана

 — это замена

одного наркотика другим. Кроме того, метадон может вызвать осложнения. Боль-

ные, находящиеся на указанном лечении, могут торговать препаратом и таким

образом вовлекать в наркотизацию других лиц. В России лечение метадоном

запрещено.

При лечении больных, злоупотребляющих препаратами

 седативно-сно-

творной группы

 (главным образом барбитуратами), дозы наркотика снижают

постепенно для исключения возможности развития в структуре абстинент-
ного синдрома судорожных припадков и психозов. При этом в 1-й день

назначают

 принимаемых больным барбитуратов с последующим ее

снижением каждый день на

 Следует учесть, что больные нередко завы-

шают дозы принимаемых препаратов, поэтому надо ориентироваться в пер-
вую очередь на клиническую картину и поведение больных. Если доза

барбитуратов относительно невелика, можно отменять их одномоментно, а

для профилактики судорожных припадков и психозов назначать замести-

тельную терапию: паглюферал (смесь Серейского) по 1 таблетке 2—3 раза

в день в течение 3—4 дней, фенобарбитал — по 30 мг на каждые 100 мг
используемого наркоманом снотворного, т.е. около

 Только

после 2-дневной стабилизации состояния пациента при выбранной дозе
фенобарбитала проводят ее постепенное снижение до полной отмены
препарата.

В тех случаях, когда больной скрыл прием снотворных либо доза

препарата была резко снижена, могут развиться судорожные припадки,

обманы восприятия и психомоторное возбуждение. При этом необходимо
ввести больному дополнительно дозу препарата, которым он злоупотреб-

лял. Во избежание развития судорожных припадков и психотических рас-

стройств дезинтоксикационные мероприятия следует проводить с осторож-
ностью.

При купировании абстинентного синдрома, развивающегося у больных

барбитуровой наркоманией, токсикоманией седативными средствами (тран-

27*

419

квилизаторами бензодиазепинового ряда, антигистаминными средствами и

др.), а также полинаркоманией, включающей в себя систематическое упот-

ребление барбитуратов или других седативных средств, хорошие результаты

были получены при использовании милдраната [Петракова

 1992; Во-

ронин К.Э., 1993].

 Милдранат

 является структурным аналогом кармитина,

его максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 2—3 ч.

Выпускается в капсулах по 0,25 г или в виде 10 % раствора в ампулах

по 5 мл. Оказывает противосудорожное и стимулирующее действие. Парен-

теральное применение этого препарата с первых дней абстинентного син-

дрома (3—4 инъекции по 5 мл 10 % раствора в сутки) позволяет предотвра-

тить развитие судорожных явлений, свойственных барбитуровому синдрому

отмены, и купировать характерные для данных форм

 тяжелые

астенические расстройства (чувство разбитости, слабость, вялость и т.д.).

Длительность лечения в среднем 5—7 дней. Побочных эффектов и ослож-

нений не наблюдалось [Воронин К.Э., 1993].

Оптимальной схемой терапии синдрома отмены при наркоманиях, вы-

званных приемом

 психостимуляторов,

 является комбинация средств, влия-

ющих на дофаминергические механизмы (бромокриптин), купирующих в

первую очередь астенический симптомокомплекс и отчасти неврологические

расстройства, и антидепрессивных средств, влияющих на серотонинергичес-

кую систему

 (флувоксамин). Бромокриптин

 назначают больным в

первые дни развития синдрома отмены в суточной дозе 2,5—3,75 мг. После

купирования острых абстинентных явлений лечение бромокриптином про-

должают, назначая его для приема внутрь по 1—1,25 мг в сутки в течение

нескольких месяцев для профилактики возможной актуализации патологи-

ческого влечения к наркотику и профилактики рецидивов.

 Флувоксамин

показан при появлении основных признаков синдрома отмены — снижении

настроения, апатии, слабости, вялости, раздражительности. Средняя суточ-

ная доза составляет 150 мг (на 3 приема). Длительность терапии от 1 нед

до 2

Одновременно с описанной патогенетической терапией

проводят дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение. С этой целью

используют комплекс различных витаминов, особенно группы В: 6 % рас-

твор витамина

 (тиамин) — по 4—6 мл внутримышечно в сутки; 5 %

раствор витамина

 — по 2—4 мл в сутки; 1 % раствор витамина РР — по

1—2 мл в сутки. Применяют также 25 % раствор сульфата магния от 2 до

8 мл с 15—20 мл 40 % раствора глюкозы. Реже используется внутривенное

введение реополиглюкина, гемодеза, изотонического раствора хлорида на-

трия (у больных, вводящих наркотики внутривенно; в этом случае может

быть обострение патологического влечения к ним).

Для купирования психических расстройств, имеющихся в структуре

абстинентного синдрома, рекомендуется использовать нейролептики и анти-

депрессанты. В зависимости от состояния больных и совместимости этих

препаратов с другими средствами, применяющимися для купирования ост-

рого абстинентного синдрома, нейролептики и антидепрессанты назначают

либо с первых дней, либо спустя несколько дней от начала терапии. Наи-

более актуально назначение этих препаратов, когда на первый план высту-

пают психопатологические расстройства. Дозы психотропных средств под-

бирают индивидуально.

При выборе антидепрессантов предпочтение следует отдавать препара-

там, оказывающим наряду с тимолептическим седативное или сбалансиро-

ванное действие. Из антидепрессантов рекомендуется амитриптилин —

420

средняя суточная доза 75—100 мг, герфонал (тримепрамин) — 100—150 мг,

анафранил (кломипрамин) — 75—100 мг,

 — 150—200 мг, лудио-

мил — 75—100 мг, флувоксамин — 150—200 мг, азафен — 100—125 мг, ми-

ансан (леривон) — 60—120 мг. При более выраженной депрессии амитрип-

тилин вводят парентерально по 2 мл 1 % раствора 2—3 раза в день. Посколь-

ку депрессия при наркоманиях обычно сопровождается дисфорией, тревогой

и двигательным беспокойством, антидепрессанты лучше всего комбиниро-

вать с мягкими нейролептиками. В зависимости от выраженности у больных

тревоги, возбуждения, ипохондрических расстройств, нарушений поведения

можно назначать меллерил (сонапакс) — по 75—100 мг/сут, терален (алиме-

назин) — по 15—20 мг/сут, галоперидол — по 4,5—9 мг/сут, неулептил (пе-

рициазин) — по 20—30 мг/сут, эглонил (сульпирид) — по 300—600 мг/сут.

Последний оказывает антидепрессивное и анксиолитическое действие. Для

коррекции аффективной лабильности и дисфорических расстройств исполь-

зуют соли лития (0,6—0,9 г/сут), а также карбамазепин (тегретол, финлеп-

син) — по 600 мг/сут.

После купирования острых абстинентных расстройств на

 этапах

лечения высокий терапевтический эффект дает внутривенное капельное

введение мелипрамина (200—300 мг/сут), амитриптилина (200—300 мг/сут),

лудиомила (75—100 мг/сут). Н.Н.Иванец, И.П.Анохина,

 (1997)

рекомендуют назначать процедуру в вечернее время. Всю суточную дозу

вводят медленно в течение 1,5—2 ч. Субъективное улучшение самочувствия

больных отмечается после 1—2 процедур. Всего проводят 7—10 процедур.

Но в этом случае следует помнить, что у больных, которые вводят наркотики

внутривенно, любые дополнительные внутривенные вливания могут обо-

стрять патологическое влечение к наркотику. Для подавления последнего

используются нейролептики пролонгированного и короткого действия. Среди

препаратов пролонгированного действия наиболее эффективны пипортил

L-4 (25—50 мг 1 раз в 2—3 нед) и галоперидол-деканоат; среди нейролеп-

тиков короткого действия — галоперидол (4,5—6 мг/сут внутрь или 1—2 мл

0,5 % раствора 2—3 раза в сутки), тизерцин (50—75 мг/сут), стелазин

(15—20 мг/сут). Можно использовать, кроме того, карбамазепин (тегретол,

финлепсин) и эглонил. Для коррекции поведения больных, купирования

раздражительности и дисфории рекомендуются также неулептил (30—40

мг/сут), сонапакс (100—125 мг).

При выраженном астеническом симптомокомплексе, помимо других

терапевтических средств, можно назначать мягкие стимуляторы и ноотроп-

ные препараты. Следует, однако, отметить, что в ряде случаев ноотропы, в

частности пирацетам, способствуют обострению патологического влечения

к наркотику.

Для снятия вегетативных расстройств рекомендуется применение гран-

даксина, обладающего вегетостабилизирующим действием (суточная доза

150-200 мг).

Следует отметить важность терапии агрипнических расстройств, свой-

ственных большинству больных наркоманиями на начальных этапах лече-

ния. Поэтому к основному комплексу средств добавляют транквилизаторы

на ночь (феназепам, рогипнол, реладорм,

 седуксен, реланиум и

др.). Иногда целесообразно использовать сочетание короткодействующих

бензодиазепинов (например, диазепам или рогипнол внутримышечно) с

композитными препаратами, в состав которых входят бензодиазепины и

небольшое количество барбитуратов. Однако такие препараты, естественно,

следует назначать с осторожностью, и более предпочтительно назначение

421