Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

нейролептиков с выраженным гипнотическим действием (лепонекс по

12,5—25 мг), галоперидол, тизерцин, аминазин (в общепринятых дозах внут-

римышечно). При выраженных расстройствах сна эффективным может быть

сочетание указанных нейролептиков с бензодиазепинами.

Купирование психических расстройств наиболее важно на втором и

третьем этапах лечения.

В случаях абстиненции, вызванной резкой отменой

 препаратов

биса

 (марихуана, гашиш), большое место занимают симптоматические сред-

ства для купирования головных болей, расстройства сна, снижения аппети-

та, сердцебиений, раздражительности или апатии и др. Речь идет о соответ-

ствующих назначениях кордиамина, камфоры, кофеина, бромидов с валери-

аной и пустырником, мепротана, триоксазина, оксилидина, элениума, се-

дуксена, аминазина, тизерцина на ночь, а также препаратов железа, беллои-

да или белласпона.

Терапия ингаляционной токсикомании

 и

 злоупотребления галлюцино-

генами характеризуется симптоматологической направленностью.

Помимо лекарственных средств, для смягчения абстинентного синдро-

ма используют рефлексотерапию (акупунктура), нейроэлектростимуляцию,

экстракорпоральные методы детоксикации, в частности плазмаферез.

Н.Н.Иванец, И.П.Анохина,

 (1997) рекомендуют проведение

двух методик плазмафереза: дискретную, когда плазмаферез применяют

начиная с момента появления первых признаков абстинентного синдрома

и в дальнейшем повторяют несколько раз, и одномоментную, когда проце-

дуру плазмафереза проводят на конечных этапах развития острого абсти-

нентного синдрома. Г.М.Митрофанова (1995) рекомендует проводить плаз-

маферез на

 сутки терапии.

Желательно использовать и методы физиотерапии с учетом индивиду-

альных показаний и противопоказаний.

Большое место в лечении

 занимает психотерапия. Первый

осмотр и первая беседа с больным должны быть использованы как первый

сеанс психотерапевтического воздействия. Последующие психотерапевти-

ческие беседы должны быть направлены на достижение положительных

установок больных на полное воздержание от употребления наркотиков

 и

других средств, вызывающих болезненное пристрастие, а также на система-

тическое прохождение больным курсов поддерживающего противорецидив-

ного лечения во внебольничных условиях. Специальные виды психотерапии

проводятся после купирования острых абстинентных явлений вплоть до

момента выписки. Их цель — выработка установки на воздержание от нар-

котиков.

 лечение.

 При употреблении наркотиков опийной

группы одним из средств специфической патогенетической противореци-

дивной терапии является гидрохлорид налтрексона (налтрексон) — антаго-

нист опийных рецепторов. Механизм его действия заключается в блокаде

опийных рецепторов, в результате чего принимаемые больным опиаты не

вызывают свойственных им эффектов. Необходимым условием использова-

ния налтрексона в этих случаях является предварительное полное купиро-

вание абстиненции. Налтрексон принимают внутрь по 350 мг в неделю.

Существует 2 схемы его приема: 1) ежедневно утром по 1 таблетке (50 мг);

2) по 2 таблетки (100 мг) 2 раза в неделю (например, в понедельник и среду)

и 3 таблетки (150 мг) 1 раз в неделю (в пятницу). Курс лечения — до 180

дней и более. Побочные эффекты (покраснение кожи, озноб, слабость

вследствие индивидуальной чувствительности и неполной дезинтоксикации)

422

обычно исчезают в процессе терапии. Могут наблюдаться ортостатические

коллапсы при передозировках спиртного на фоне терапии. При появлении

психопатологической симптоматики первичного патологического влечения

к наркотикам требуется дополнительное назначение соответствующих пси-

хотропных средств.

Патогенетическими средствами противорецидивной терапии наркома-

нии, вызванной приемом психостимуляторов, могут служить бромокриптин

и флувоксамин.

Кроме специфических лечебных программ, широко используется весь

спектр психотропных средств (нейролептики, антидепрессанты, транквили-

заторы, ноотропы, соли лития и др.), что определяется клинико-психопато-

логической картиной купируемого синдрома.

При актуализации признаков первичного патологического влечения к

наркотикам, характеризующейся стойкой периодичностью и постепенным

или внезапным развитием аффективных нарушений, средством выбора те-

рапии являются соли лития с добавлением при необходимости антидепрес-

сантов; при преобладании астенических расстройств применяют ноотропы:

пирацетам (ноотропил) в дозе 2—2,4 г в сутки, энцефабол — 200—300 мг,

гаммалон (аминалон) — 1,5—3 г, пикамилон в дозе 0,02—0,15 г в сутки; соли

лития: лития оксибутират — 1—1,5 г, микалит —

 капсулы (0,8—1,2 г

лития карбоната) в сутки, литонит — 300—400 мг в сутки; антидепрессанты —

амитриптилин, миансан, мапротил, флоксирал, азафен, пиразидол. Курсы

лечения — от 2 до 12 мес с перерывами от 2 нед до 1

При наличии в структуре первичного патологического влечения к нар-

котикам психопатоподобных расстройств показаны такие нейролептики, как

неулептил (перициазин) в дозе 10—20 мг, сонапакс — 30—100 мг, терален

(алименазин) — 15—75 мг в сутки и др. Если терапия мягкими нейролепти-

ками малоэффективна, назначаются пролонгированные формы пипортила

или галоперидола. Транквилизаторы бензодиазепинового ряда (лоразепам,

феназепам, диазепам, хлордиазепоксид, альпразолам и др.) применяют для

купирования таких симптомов, как тревога, страх, беспокойство. Для купи-

рования "вспышек" актуализации патологического влечения к наркотикам

целесообразно использовать противосудорожные средства — карбамазепин

(финлепсин, тегретол), дифенин,

Большое место в противорецидивных программах должны занимать

психотерапия и реабилитационные воздействия.

РЕМИССИИ И РЕЦИДИВЫ

Под ремиссиями у больных наркоманиями и токсикоманиями понимается

полное воздержание от употребления наркотиков и других токсикоманичес-

ких средств. Ремиссии могут быть спонтанными и терапевтическими. Спон-

танные ремиссии при наркоманиях бывают чрезвычайно редко и обычно

обусловлены тяжелыми соматическими заболеваниями или социальными

последствиями наркомании.

Показатели частоты и длительности ремиссий у больных наркоманиями

весьма противоречивы. По данным E.Kraepelin (1910), излечение у больных

морфинной наркоманией наступало лишь в 6—8 % случаев. А.Шихмурадов

(1977), E.Staehelin (1967) констатировали терапевтические ремиссии свыше

1 года у 35—38 % больных наркоманиями. В США в рамках специальной

423

программы Национального института

 (NIDA) было проведено

5-летнее катамнестическое наблюдение 4627 больных с различными форма-

ми

 пролеченных в 34 центрах. Оказалось, что

 у 21 %

 больных

наблюдалась полная ремиссия в течение 4 лет; достоверно снизилось коли-

чество больных (от 70 до 17 %), употребляющих опиаты ежедневно, но

увеличилось число пациентов, перешедших на более "легкие" наркотики,

например на марихуану (от 4 до 27 %), и больных, уменьшивших частоту

наркотизации [Sells S.B. et

 1979; Simpson D.D. et

 1980; Tims F.M.,

1982]. T.Kosten и соавт. (1988) пришли к выводу, что только 13,4 % больных

опийной наркоманией из 361 обследованного не употребляли наркотики в

течение 2,5-летней ремиссии.

Катамнестическое изучение 100 больных, страдающих полинаркома-

ниями и страдающих осложненными опийными наркоманиями, проведен-

ное М.Л.Рохлиной и К.Э.Ворониным (1991), показало, что в 26 % случаев

ремиссии отсутствовали вообще. Ситуационно обусловленные ремиссии,

связанные, как правило, с отсутствием наркотика или пребыванием больных

в местах лишения свободы и соматических стационарах, наблюдались у 33 %

больных. Терапевтические ремиссии отмечались в 41 % случаев, но только

у 5 % больных длительность ремиссии была свыше 1 года. У 27 % больных

рецидив заболевания наступал в первые 6 мес после выписки из стационара.

По данным Т.А.Киткиной (1993), которая изучала терапевтические ремис-

сии у больных опийной наркоманией, ремиссии свыше 1 года наблюдались

в 9 % случаев.

Динамика формирования и стабильность терапевтических ремиссий у

больных наркоманиями определяются влиянием социальных, личностных,

клинических, терапевтических и биологических факторов, причем в боль-

шинстве случаев имеет место взаимодействие нескольких факторов.

Наиболее значимые факторы и положительно коррелирующие с про-

должительностью ремиссии (в порядке убывания): положительная уста-

новка больного на отказ от употребления наркотиков; полная критика к

заболеванию; умеренная степень выраженности и периодический вариант

патологического влечения к наркотикам; продолжительность непрерывно-

го терапевтического воздействия; позитивное влияние микросоциального

окружения; наличие в анамнезе "спонтанных" и терапевтических ремис-

сий; длительность добровольного стационарного лечения [Киткина Т.А.,

1993].

Анализ рецидивов

 показал, что основной причиной возоб-

новления злоупотребления наркотиками является обострение патологичес-

кого влечения. Выделено два клинических варианта первичного патологи-

ческого влечения к наркотикам, определяющих длительность и качество

ремиссии, — периодический и постоянный [Воронин К.Э., 1987].

Периодический вариант

 проявляется внезапным, спонтанным возник-

новением влечения к наркотику, развивающимся по типу пароксизма, и

быстро достигает степени компульсивности. В этих случаях пациенты после

окончания цикла наркотизации (что особенно характерно для больных,

злоупотребляющих психостимуляторами) определенное время не испытыва-

ют осознанного влечения к наркотикам. Длительность такого "светлого"

периода составляет от 3 дней до 3 нед, но в большинстве случаев — 5—12

дней.

Рецидив болезни возможен на фоне кажущегося отсутствия признаков

влечения к наркотикам, при соматическом и душевном благополучии. Од-

нако обычно за несколько часов или даже минут до очередного "срыва"

424

или рецидива болезни у пациентов могут возникать различные, несвойст-

венные им ранее ощущения (тахикардия, одышка, сердцебиение, потли-

вость, подъемы и падения АД и т.д.), которые исчезают сразу после упот-

ребления наркотиков.

Спонтанная актуализация влечения к наркотику может проходить в

виде "вспышек" дисфории, раздражительности, нервозности, беспокой-

ства, неусидчивости, чувства немотивированного страха или в виде сла-

бости, вялости, ощущения безразличия. Возникнув неожиданно, эта

симптоматика стремительно, за несколько часов, нарастает, приобретая

на высоте развития характер осознанности, неодолимости, требуя немед-

ленного удовлетворения, что в подавляющем большинстве случаев влечет

за собой рецидив заболевания.

Очередному рецидиву, не связанному с осознанным желанием употре-

бить наркотическое средство, может предшествовать постепенное возник-

новение у этих больных аффективной или психопатоподобной симптомати-

ки, которая нарастает в течение 2—3 или до 10 дней. На фоне этих рас-

стройств появляются сны наркотического содержания и возникает

неодолимое желание употребить наркотик для облегчения своего состоя-

ния. Борьба с возникшим осознанным влечением к наркотикам иногда

сопровождается гипертермическими реакциями с подъемом температуры

тела до субфебрильных цифр и в подавляющем большинстве случаев безус-

пешна, что влечет за собой формирование рецидива.

Постоянный вариант

 влечения к наркотикам наиболее часто встречает-

ся при гашишизме и употреблении наркотических средств опийной группы

и является прогностически наиболее неблагоприятным. Такие больные

почти все время ощущают на себе "действие" влечения, им постоянно

"чего-то не хватает". Это могут быть разной степени выраженности мысли

о наркотиках, ситуациях, связанных с их употреблением, постоянное чув-

ство неудовлетворенности, беспокойства. В большинстве случаев осознан-

ное, постоянное влечение к наркотикам сочетается с астеноневротической

симптоматикой (слабостью, вялостью, повышенной утомляемостью, эмоци-

ональной лабильностью и т.д.). Проявления данного симптомокомплекса в

отличие от периодического варианта практически не исчезают. При посто-

янном варианте всегда, даже при значительном уменьшении его выражен-

ности, остаются какие-либо проявления признаков влечения к наркотичес-

ким веществам, чаще элементы

 синдрома в виде

невыраженной слабости, сонливости, повышенной утомляемости. Периоди-

чески на этом фоне наблюдается спонтанная актуализация патологического

влечения, проявляющаяся в усилении симптоматики.

Актуализации патологического влечения способствует ряд факторов.

Среди них наибольшее значение имеют неблагоприятное микросоциальное

окружение и особенно общение с наркоманами. Среди причин, приводящих

к возобновлению употребления наркотиков, большую роль играют "нажи-

тая аффективная лабильность", формирующаяся в процессе наркотиза-

ции, а также декомпенсации психопатий, особенно психопатий возбуди-

мого круга.

Изложенные особенности состояния больных, приводящие к рецидиву

или являющиеся его предвестниками, необходимо учитывать при постро-

ении программы противорецидивной терапии при наркоманиях и токсико-

маниях.

425

МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

 И

Среди медицинских последствий рассматриваемой группы заболеваний об-

ращают на себя внимание в первую очередь характерные

 изменения личности

больных.

В процессе наркотизации постепенно происходят опустошение психи-

ки, снижение интересов и обеднение эмоций.

В начале наркотизации преобладают аффективные расстройства, опре-

деляющие изменения структуры личности в сторону эмоциональной неус-

тойчивости, повышенной чувствительности, "мимозоподобности", склон-

ности к неадекватному реагированию на окружающее. Преобладают исте-

ровозбудимые формы реагирования, а также реакции в виде дисфорических

депрессий.

В процессе заболевания индивидуальные личностные характеристики

постепенно сглаживаются и нивелируются, больные становятся все более

похожими друг на друга. Их поведение в основном определяется психопа-

топодобными расстройствами, в структуре которых, помимо истеровозбуди-

мых и депрессивных форм реагирования, можно отметить лживость, отсут-

ствие чувства долга, критики, легкомысленное отношение к наркотизации

и ее последствиям. Формируется своеобразный психопатоподобный дефект

с деградацией личности и выраженным морально-этическим снижением,

когда вся активность больного направлена на приобретение наркотика и

добывание средств для его покупки, что больные осуществляют подчас с

необычайной изворотливостью.

Развитие интеллектуально-мнестических расстройств и формирование

психоорганического синдрома наблюдаются практически при всех видах

 Наиболее быстро это происходит у больных, вдыхающих пары

органических растворителей. Выраженные интеллектуально-мнестические

расстройства отмечаются при злоупотреблении барбитуратами и другими

седативными средствами. В конечных стадиях этих форм

 раз-

вивается состояние органической деменции. На 3-м месте по скорости

развития психоорганического синдрома находятся больные, злоупотребляю-

щие препаратами, приготовленными из эфедрина и эфедринсодержащих

смесей. У больных, злоупотребляющих препаратами конопли, и у больных

опийной, в том числе героиновой, наркоманией, интеллектуально-мнести-

ческие нарушения развиваются в более отдаленные сроки. Психоорганичес-

кий синдром быстрее формируется при более раннем начале наркотизации

и на фоне врожденных или резидуальных явлений органической недоста-

точности ЦНС [Селедцов A.M., 1994].

Среди опасных медицинских последствий

 и

можно отметить

 высокий суицидальный риск.

 По данным разных авторов, у

больных наркоманиями суицидальный риск повышен по сравнению со

здоровыми лицами в 5—20 раз. У больных наблюдаются истинные суици-

дальные тенденции: они наносят себе тяжелые повреждения (обычно поре-

зы), но чаще они делают это с демонстративной целью или чтобы снять

напряжение на высоте аффекта (в этих случаях при виде крови больные,

как правило, успокаиваются).

Хроническая интоксикация наркотическими веществами приводит к

разным

 соматическим осложнениям.

Наиболее часто у больных наркоманиями отмечаются инфекции вслед-

426