Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

ствие нарушений правил асептики при введении наркотиков. Среди инфек-

ционных заболеваний наиболее распространены гепатиты, СПИД и септи-

цемии. Вирусными гепатитами, преимущественно гепатитом группы В, болеют

до 90 % наркоманов, вводящих наркотики внутривенно. По данным Европей-

ского регионального бюро ВОЗ, 40 % новых случаев ВИЧ-инфицирования в

Европе за 1994 г. было связано с внутривенным употреблением наркотиков.

С конца 70-х годов во многих странах отмечается рост числа ВИЧ-инфи-

цированных и больных СПИДом среди лиц, употребляющих психоактивные

вещества внутривенно. Наркоманы, вводящие наркотики внутривенно, счи-

таются наиболее пораженной СПИДом частью населения мира.

Наиболее распространенной патологией при опийной наркомании яв-

ляются инфекционные и токсические гепатиты. Почти у всех больных,

употребляющих химически обработанную маковую соломку, печень увели-

чена и болезненна при пальпации. Интернистами диагностируются гепатит,

токсическая гематопатия, гепатоз. Наблюдаются изменения миокарда по

типу кардиомиопатии. В тяжелых случаях может наступить смерть от острой

сердечно-сосудистой недостаточности на фоне хронических дистрофических

изменений миокарда. Заболевания почек у больных опийной наркоманией

чаще всего проявляются в форме интерстициального нефрита, нефротического

синдрома или острой почечной недостаточности. Длительное злоупотребле-

ние опиатами может привести к амилоидозу почек [Milicna S.I.,

 L.M.

et

 1984].

При хронической гашишной интоксикации чаще всего бывают ослож-

нения, связанные с поражением дыхательной системы, приводящие к раз-

витию хронических бронхитов, синуситов, пневмоний [Kramer

Cameron B.S., 1975; Fligiel S. et al., 1988].

Кроме того, гашиш и марихуана вызывают расстройства сердечно-со-

судистой системы. Доказано токсическое влияние хронического употребле-

ния препаратов конопли на эндокринную систему. Употребление гашиша

может вызывать хромосомные аберрации.

При злоупотреблении стимуляторами наиболее частой патологией яв-

ляются заболевания сердечно-сосудистой системы — инфаркт миокарда,

фибрилляция желудочков сердца, нарушения мозгового кровообращения и др.,

нередко приводящие к летальному исходу

 J.M. et

 Levine S.B.

et al., 1987; Karch S.B.,

 M.E., 1988; Fov R.A., 1989]; на втором

месте — заболевания желудочно-кишечного тракта и печени; нередки пора-

жения почек.

Одним из важных показателей тяжести последствий злоупотребления

наркотиками является

 преждевременная смертность.

 Наиболее частые при-

чины смерти наркоманов: несчастные случаи, самоубийства, отравления в

результате передозировки, насилие, травмы, а также различные соматичес-

кие болезни. Показатель смертности среди больных наркоманиями значи-

тельно превышает соответствующие показатели в популяции в целом. По

данным В.Ф.Егорова (1995), риск преждевременной смерти для мужчин,

употребляющих наркотики внутривенно, превосходит риск смерти для муж-

ского населения в 5 раз, а для женщин почти в

 раз; причем смерть

наркоманов наступает в основном в молодом возрасте (средний возраст

умерших 36 лет).

Непосредственным результатом наркотизации является также резкое

снижение трудоспособности.

 Наркоманы обычно не работают, находятся на

иждивении родственников или занимаются криминальной деятельностью,

направленной на добывание денег для приобретения наркотика. Особенно

427

это касается пациентов с высокой толерантностью и частыми повторными

приемами наркотика, что практически исключает регулярный и продуктивный

труд, поэтому показатели занятости больных наркоманиями значительно ниже,

чем всего населения [Гречаная

 Егоров

 Архипов И.А., 1993].

Характерным негативным социальным последствием злоупотребления

наркотиками является

 искажение семейных связей.

 Наркоманы значительно

реже вступают в брак, чем здоровые лица того же возраста; их семьи быстро

распадаются, если второй супруг не является наркоманом.

В.Ф.Егоров, И.А.Архипов (1993) отмечали, что среди наркоманов число

состоящих в браке в 1,6 раз меньше, чем в населении, а разведенных — в

2,8 раз больше.

Нередко больные наркоманиями образуют так называемую семью нар-

команов [Пятницкая

 1994]. Целями такой "семьи" являются нарко-

тизация в наиболее безопасных условиях, облегчение добычи наркотиков.

"Семья" имеет свой "дом", которым могут быть и пустая квартира, и подвал,

и чердак, и какое-либо изолированное строение. У такой "семьи" свои пути

и способы добывания денег и наркотиков. В "семье" возможны и сексуаль-

ные отношения, обычен промискуитет, нередко гомосексуализм.

Очень высока

 криминогенность

 больных наркоманиями:

ходятся в конфликте с законом; и женщины, и мужчины занимаются про-

ституцией.

Представляют интерес некоторые данные криминальной статистики: в

 гг. число зарегистрированных преступлений, связанных с нарко-

тическими или другими одурманивающими веществами, увеличилось в 3 раза

[Пелипас В.Е., Мирошниченко Л.Д., 1992; Кошкина Е.А., 1993]. В 1991 г.

общее число лиц этого контингента, совершивших правонарушения, достиг-

ло почти 40 тыс. [Егоров В.Ф., 1995]. За исключением осуждений по статьям

закона об изготовлении, хранении и продаже наркотиков, среди наркоманов

преобладает преступность в виде краж, мошенничества, имущественных

преступлений, но не хищений государственного общественного имущества

[Габиани А.А., 1988]. По мнению И.Н.Пятницкой (1994), это объясняется

тем, что при подобных преступлениях требуются достаточно организован-

ные действия, на которые наркоманы малоспособны.

Криминогенность больных наркоманиями обусловлена несколькими фак-

торами: потребностью в деньгах для покупки наркотиков, вынужденной связью

с торговцами наркотиками (что само по себе является противоправным дей-

ствием), изменениями личности с характерным морально-этическим сниже-

нием. Кроме того, наркоманы могут совершать противоправные действия,

находясь в наркотическом опьянении или в психотическом состоянии.

Г л а в а 3

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

К симптоматическим относят психозы, развивающиеся при общих неинфекци-

онных заболеваниях, инфекциях и интоксикациях как одно из проявлений ос-

новного заболевания.

Признавая существование ряда клинических и прогностических разли-

чий между симптоматическими (экзогенными) и экзогенно-органическими

428

психозами и целесообразность их клинического разделения, многие авторы
все же считают это разграничение до известной степени условным. Такая

точка зрения обоснована некоторыми клиническими фактами, в первую
очередь развитием в части случаев симптоматических психозов необратимых

психических изменений (психоорганический синдром), свойственных экзо-
генно-органическим заболеваниям.

Далеко не каждый психоз, развившийся во время соматического, ин-

фекционного заболевания или интоксикации, является симптоматическим.
Хорошо известно, что экзогенные факторы нередко провоцируют манифес-

тацию эндогенных психозов. Манифестный психоз в этих случаях может

иметь сходство с симптоматическим, однако по мере дальнейшего развития

эндогенного заболевания его экзогенная окраска сглаживается и все более
отчетливо выступают клинические проявления и закономерности смены
синдромов, свойственные эндогенным психозам.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Первое описание психических расстройств, относящихся к экзогенным, принадле-

жит Гиппократу. Под названием

 он описал состояние острой спутанности.

Аретей (I в. до н.э.) отличал лихорадочный делирий от состояний, вызванных

наркотиками, Цельс (I в. до н.э.) описал психические расстройства при лихорадке,

а Гален (II в. н.э.) указывал на отличие первичного делирия от вторичного, подчер-

кивая, что его лечение должно быть связано с лечением основного заболевания.

Более подробно лихорадочные делирии были описаны в XVII веке

(1664). В XIV в. появились описания психических нарушений при цинге и эрготизме,

в XVIII в. — при пеллагре.

При развитии психиатрии в ее современном понимании границы симптомати-

ческих психозов то непомерно расширялись, то чрезмерно суживались. В немецкой

психиатрии первой четверти XX столетия существование таких психозов было по-

ставлено под сомнение

 О., 1936]. В зависимости от эволюции психиатричес-

ких взглядов менялись не только границы, но и содержание понятия "симптомати-

ческие психозы". Начиная с M.Baillarger (1880), который определил симптоматичес-

кие психозы как осложнения со стороны психики при соматических заболеваниях,

к ним стали относить самые разнообразные по клинической картине, формам

течения и типам исхода психические расстройства, связанные (преимущественно по

времени возникновения) с соматическими заболеваниями. Уже многие авторы

(M.Baillarger, W.Grisinger и др.) наряду с острыми психозами лихорадочного периода

описывали и протрагированные формы при затяжном течении болезни или непо-

средственно после нее ("психозы реконвалесцентов"). С именем

 связано

представление о специфической симптоматике психозов при каждом соматическом

заболевании. В целом к началу XX в. утвердилось мнение о строгой зависимости

клинической картины психоза от вызвавшей его экзогенной вредности.

Начиная с K.Bonhoeffer (1908) понятие симптоматических психозов претерпело

существенные изменения: на смену представлениям о специфичности психозов при

каждом соматическом заболевании пришли представления об общности психических

реакций при различных экзогенных вредностях. K.Bonhoeffer сформулировал кон-

цепцию об

 экзогенном типе реакций,

 выделив 5 типов таких неспецифических реак-

ций: оглушение, делирий, аменцию, сумеречное помрачение сознания (эпилепти-

формное возбуждение) и острый галлюциноз. Неспецифичность психических

реакций на разнообразные экзогенные вредности K.Bonhoeffer объяснял ограни-

ченностью реакций мозга и их опосредованностью внутренней средой организма

(болезнетворное воздействие через так называемые промежуточные звенья —

токсические продукты обмена, возникающие в организме в ответ на внешние вред-

ности).

429

Позднее K.Bonhoeffer (1917) расширил клиническую феноменологию экзоген-

ных психических реакций, введя в нее маниаформные, депрессивные, кататоно-

формные и параноидные синдромы, а также состояния эмоционально-гиперестети-

ческой слабости (астенический синдром) и амнестический (корсаковский) синдром.

Особенно важно утверждение K.Bonhoeffer о том, что особенности клинической

картины экзогенных психозов определяются этапом основного заболевания: про-

дрому соответствуют явления астении, на высоте лихорадки развивается делирий

или психомоторное возбуждение (обычно эпилептиформного типа), при сниже-

нии температуры тела — аменция, в периоде реконвалесценции — астенический

синдром.

При всей теоретической важности концепции K.Bonhoeffer она не учитывала

влияния этиологических факторов на клинические проявления экзогенных психозов,

а также необоснованно ограничивала реакции экзогенного типа узким кругом пси-

хопатологических синдромов [Снежневский А.В., 1968]. Одним из основных оппо-

нентов K.Bonhoeffer был E.Kraepelin, который вначале отрицательно отнесся к кон-

цепции об экзогенном типе реакций, противоречившей его нозологической позиции.

Однако в дальнейшем в работе "Формы проявления душевных болезней" (1920), где

было введено понятие "регистров" психических расстройств в зависимости от тя-

жести поражения головного мозга, он по существу не только признал, но и развил

концепцию нозологически неспецифичных типов реагирования.

Не менее известна полемика между K.Bonhoeffer и M.Specht (1914). Основные

возражения M.Specht сводились к тому, что разграничение экзогенного и эндоген-

ного типов реагирования лишь относительно. Различие между экзогенной и эндо-

генной картинами болезни зависит, по мнению M.Specht, лишь от интенсивности и

темпа действия патогенного фактора. Если экзогенная вредность относительно

малой силы действует исподволь, то наступает "мягкая форма" психического рас-

стройства, т.е. такая, которая проявляется картиной эндогенного психоза. Если же

эта вредность массивна и действует в быстром темпе, она ведет к грубым наруше-

ниям экзогенного типа. Хотя возражения M.Specht и не могли поколебать концеп-

ции K.Bonhoeffer, они содержали некоторые клинически обоснованные аргументы,

которые были впоследствии им приняты. В частности, K.Bonhoeffer признал, что

границы эндогенного и экзогенного нередко бывают стертыми.

В психиатрической литературе

 годов обсуждался широкий круг вопро-

сов, касающихся экзогенных психозов: роль первичного и вторичного (вследствие

общей интоксикации) поражения мозга в возникновении экзогенных психозов,

соотношение экзогенного и эндогенного в картине симптоматических психозов,

патопластическое видоизменение синдрома в зависимости от конституциональных

особенностей, пола и возраста больного, приобретенных и генетически обусловлен-

ных свойств организма, зависимость картины психоза от этиологии соматического

заболевания и стадии болезни и др. Был опубликован ряд работ, подтверждавших

существование наряду с острыми затяжных симптоматических психозов с депрессив-

ными, маниакальными и параноидными расстройствами [Равкин П.Ф., 1937; Снеж-

невский А.В., 1940; Каплинский М.З., 1940]. Возможность развития таких психозов

некоторыми психиатрами до сих пор подвергается сомнению.

Интерес к психопатологии и клинической картине симптоматических психозов

возрос после второй мировой войны в связи с наблюдениями за рядом экзогенных

вредностей военного времени (раневые инфекции и др.), а также введением в

медицинскую практику новых терапевтических средств [Малкин П.Ф., 1945, и др.].

Симптоматические психозы стали рассматривать в свете накопленного опыта.

Важнейшим итогом изучения симптоматических (экзогенных) психозов было

положение о том, что нозологически специфичны не сами психопатологические

синдромы (экзогенные, эндогенные, эндоформные), а последовательность их воз-

никновения [Conrad К., 1960]. Следовательно, специфичность проявлений болезни

следует искать не в статике, а в закономерной последовательности смены синдромов,

т.е. в течении заболевания [Снежневский А.В., 1940, 1960].

Таким образом, прогрессивная для своего времени концепция K.Bonhoeffer,

хотя и сохранила значение до настоящего времени, но существенно изменилась.

430

Изменилась и картина симптоматических психозов, что обусловлено в первую оче-

редь успехами в лечении многих соматических и инфекционных заболеваний. Кли-

ническая трансформация экзогенных психических расстройств привела к урежению

классических картин экзогенного типа реакций и преобладанию "гипопсихотичес-

ких" и эндоформных проявлений [Малкин П.Ф., 1963, 1964; Вангенгейм К.А., 1966,

1967; Приленский Ю.Ф., 1974; Трифонов Б.А., 1978]. В последнее время появились

описания психических нарушений, свойственных новым, ранее неизвестным состо-

яниям, обусловленным как особыми воздействиями, так и терапевтическими вме-

шательствами при экстремальных состояниях разного генеза [Голодец

 1978],

гемодиализе [Цивилько М.А., 1974], операциях на сердце [Ковалев

 1974] и др.

В послевоенной психиатрии в рамках симптоматических психозов выделилась

также область, получившая название

 психоэндокринология

 (психиатрическая эндокри-

нология, эндокринологическая психиатрия).

Хотя термин "психоэндокринология" появился более двух десятилетий назад,

изучение психоэндокринных взаимоотношений психических изменений при эндокри-

нопатиях насчитывает несколько десятилетий (с конца XIX столетия). Яркие клиничес-

кие описания психики больных с некоторыми эндокринными расстройствами (напри-

мер, при заболеваниях щитовидной железы), изменений настроения в связи с менстру-

альным циклом, случаев начала истинных психозов в период полового созревания, в

послеродовом и инволюционном периодах можно найти в трудах С.С.Корсакова (1901),

В.П.Осипова (1923),

 (1896, 1910),

 (1920) и других классиков

отечественной и зарубежной психиатрии. Иногда такие наблюдения служили осно-

ванием для предположений об эндокринной природе некоторых психозов.

Развитие современной психоэндокринологии неразрывно связано с успехами

биохимии гормонов и физиологии эндокринной системы. Огромное значение имели

работы И.П.Павлова и его школы о центральной регуляции деятельности внутренних

органов, учение H.Selye о стрессе, открытие феномена нейросекреции в гипотала-

мусе, тропных гормонов гипофиза и группы стероидных гормонов (большинство

них синтезированы). Последним достижением стало открытие особых гуморальных

факторов (гормонов) гипоталамуса — рилизинг-факторов, которым отводится важ-

ная роль в регуляции деятельности эндокринных желез ЦНС. В последние годы

обнаружено психотропное влияние некоторых из этих факторов, например антидеп-

рессивный эффект тиреотропин-рилизинг-гормона. Наряду с некоторыми новыми

данными о психотропных влияниях андрогенов и других гормональных препаратов

это дает основание говорить о "втором рождении гормонов в психиатрии"

 T.M.,

1967]. Имеется в виду новое повышение интереса к роли гормонов в патогенезе

психических расстройств и к гормональному лечению психозов после длительного

периода разочарования в связи с попытками на заре появления эндокринологии

объяснить многие психические болезни расстройствами функций желез внутренней

секреции и применить гормональные препараты (АКТГ, кортикостероиды) для ле-

чения больших

Множество работ посвящено психическим изменениям при эндокринных за-

болеваниях. Среди отечественных психиатров, которые внесли большой вклад в эту

область, следует назвать Е.К.Краснушкина (1920, 1948), М.Я.Серейского (1925),

В.А.Гиляровского (1935), Е.А.Попова (1949),

 (1962), а среди зарубеж-

ных - M.Reiss (1944, 1945),

 (1949),

 (1956, 1957), D.Sands (1956)

и др. Особое место принадлежит M.Bleuler, который в своей книге "Эндокриноло-

гическая психиатрия" (1954) впервые систематизировал и обобщил факты, накоп-

ленные психоэндокринологией.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Достоверных сведений о распространенности симптоматических психозов

нет. Это связано с отсутствием единства взглядов на их клинические гра-

ницы, а также с тем, что большая часть больных с соматогенными психи-

431