Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

ческими нарушениями (включая психозы) наблюдается в стационарах об-
щемедицинского профиля. Поэтому можно полностью согласиться с

W.Scheid, который еще в 1966 г. справедливо отметил, что статистические

данные скорее отражают "местные условия" и диагностические позиции

авторов, нежели истинную распространенность таких расстройств.

Это полностью было подтверждено и анализом соответствующих дан-

ных за последние два десятилетия F.J.Huyse и соавт. (1997), согласно кото-

рым показатели болезненности при их оценке с помощью

кого фильтра" снижаются с 10 до 1—2 % (есть и более низкие показатели —

0,05—0,2 %). Эти данные совпадают с частотой симптоматических психозов,
указываемой А.Б.Смулевичем, — 1,2 %; ряд авторов считают более точными
показатели 5—8 % [Snyder S., Strain J., 1989; Levenson et

 1990].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Симптоматические психозы традиционно разделяются на острые и затяж-
ные, хотя такое деление следует считать в значительной степени дискусси-

онным. Острые психозы могут принимать затяжной характер, а затяжные
психозы могут сопровождаться признаками остроты состояния. Тем не

менее нельзя не признать, что для каждой из этих групп характерны опре-

деленные синдромы и закономерности их смены в процессе основного

заболевания.

Как известно, к острым симптоматическим психозам со времен

традиционно относятся состояния с помрачением сознания (оглушение, делирий,

аменция, сумеречное помрачение сознания, онейроид), а также картины острого

вербального галлюциноза.

К затяжным или протрагированным симптоматическим психозам относятся

психозы, требующие дифференциации с эндогенными заболеваниями (депрессии,

депрессивно-бредовые состояния, галлюцинаторно-бредовые синдромы, апатичес-

кий ступор, маниакальные состояния), и состояния, которые следует отграничивать

от органических заболеваний головного мозга (псевдопаралитические состояния,

транзиторный корсаковский синдром и конфабулез).

Затяжные симптоматические психозы иногда именуются промежуточными, эн-

доформными, шизофреноподобными. Термин "шизофреноподобные" вряд ли

можно считать адекватным, так как под ним подразумевается идентичность психо-

патологических состояний с аффективными и бредовыми расстройствами, свойст-

венными шизофрении. Понятие промежуточных, или переходных, синдромов как

нозологически неспецифических, занимающих среднее положение между группой

острых симптоматических психозов и органическим психосиндромом, использу-

ется далеко не всеми психиатрами. В понятие переходных синдромов иногда

вкладывается и другой смысл: полагают, что эти психозы занимают промежуточ-

ное место между истинными острыми симптоматическими психозами и эндоген-

ными психозами. В этом смысле используется термин "эндоформные" (маниакаль-

ные, депрессивные, депрессивно-бредовые, галлюцинаторно-параноидные). Эндо-

формные психозы расцениваются некоторыми психиатрами как экзогенно-

провоцированные эндогенные психозы, видоизмененные экзогенией. Это находит

отражение, в частности, в точке зрения, согласно которой некоторые эндогенные

психопатологические состояния, развивающиеся в картине соматических и инфек-

ционных заболеваний, а также интоксикаций, приобретают особенности под влия-

нием "почвы" (по

432

ОСТРЫЕ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

Острые симптоматические психозы чаще протекают с транзиторным помра-

чением сознания. Расстройства сознания различны по глубине, структуре и

продолжительности. В основном встречаются следующие синдромы: оглу-

шение, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания, онейроид. Эти

нарушения возможны при психозах, развивающихся как при соматических

заболеваниях и инфекциях, так и при отравлениях.

Симптоматическому психозу обычно предшествует кратковременный

продромальный период с головной болью, вялостью или двигательным бес-

покойством, эмоциональными расстройствами (тревога, страх, подавлен-

ность), нарушениями сна, гиперестезией, т.е. признаками астенического

синдрома. По мнению некоторых исследователей, особая выраженность

астенических явлений свидетельствует о тяжелом течении заболевания.

В некоторых случаях психические нарушения ограничиваются астенически-

ми расстройствами, и психоз не развивается.

Если возникают острые психотические расстройства, то они длятся от

нескольких часов до 2—3 сут. Чаще всего это помрачение сознания с

картиной делирия или эпилептиформного возбуждения.

В начале многих инфекционных болезней

 возникает толь-

ко ночью и часто однократно. Для детей (особенно раннего возраста) наи-

более типичны состояния помраченного сознания в виде сочетания оглу-

шения с кратковременными эпизодами делириозных и пределириозных рас-

стройств. При очень тяжелом основном заболевании делирий продолжается

несколько дней и в особенно неблагоприятных случаях может смениться

аменцией.

При тяжелых интоксикациях в клинической картине преобладает

 которое при нарастании тяжести общего состояния может

перейти в сопор и далее в кому.

С у м е р е ч н о е  с о с т о я н и е  с о з н а н и я с

в о з б у ж д е н и е м возникает внезапно и сопровождается резким возбужде-

нием и страхом. Больной мечется, убегает от мнимых преследователей,

кричит; на лице выражение ужаса. Такой психоз обычно заканчивается так

же внезапно. Его сменяет глубокий сон, нередко сопор. Иногда психоз

может перейти в картину аменции, что прогностически неблагоприятно.

Продолжительность описанного психотического состояния чаще колеблется

от 30 мин до 2 ч. Эпилептиформное возбуждение может возникать в ини-

циальном периоде болезни, предшествуя развернутой картине инфекцион-

ного заболевания.

При соматических (инфекционных и неинфекционных) заболеваниях

без выраженного токсикоза (малярия, ревматизм и др.) чаще наблюдаются

  с о с т о я н и я , которые обычно бывают кратковременны-

ми, и при выходе из онейроида на первый план выступает астения.

Многие авторы при острых симптоматических психозах отмечают час-

тоту

 (сновидных) состояний

 с преобладанием в клинической

картине сновидных переживаний с обыденной, реже с фантастической те-

матикой, когда больные становятся пассивными участниками событий.

В структуру сновидных состояний входят также зрительные галлюцинации.

При этом больные ощущают себя зрителями или жертвами насилия, испы-

тывая тревогу, страх или ужас. Возбуждение сопровождается растерянностью

и суетливостью.

В ряде случаев возможно развитие состояний, только внешне напоми-

433

нающих онейроид, —

 состояний

 с непроизвольным фан-

тазированием, заторможенностью и отрешенностью от окружающего. Боль-

ные при этом правильно ориентируются в месте, времени и собственной

личности. Это состояние можно прервать внешним воздействием (оклик,

прикосновение).

  с и н д р о м в структуре симптоматических психозов

возникает обычно тогда, когда острое соматическое заболевание или инток-

сикация развиваются на фоне предварительного ослабления организма (го-

лодание, крайнее физическое и психическое истощение, предшествующее

хроническое заболевание). В связи с этим некоторые авторы рассматривают

аменцию как вариант делирия (делирий на "измененной почве"). В послед-

нее время синдром аменции в его классическом виде практически не встре-

чается. Чаще наблюдаются

 аментивноподобные состояния.

 Наиболее удачным

представляется обозначение таких состояний как

 астенической спутанности

[Мнухин

 1963; Исаев Д.Н., 1964]. Их определяет сочетание растерян-

ности с выраженной истощаемостью и непоследовательностью мышления.

Глубина помрачения сознания постоянно и быстро изменяется, становясь

то большей, то меньшей под влиянием утомления или отдыха соответствен-

но, а иногда и спонтанно. Во время беседы обычно удается получить

правильные ответы только на первые вопросы, затем ответы становятся

сбивчивыми и путаными; после отдыха способность отвечать собеседнику

на короткое время восстанавливается. При аментивноподобных состояниях

ориентировка в окружающем неполная. Отмечаются отрывочные идеи от-

ношения, преследования, ипохондрические высказывания, отдельные гал-

люцинации. Эмоции отличаются крайней лабильностью: аффект страха,

тревоги, тоскливость, растерянность быстро сменяют друг друга. Для этих

состояний наиболее характерны выраженная астения и истощаемость пси-

хических процессов при малейшем напряжении. Астеническая спутанность

отличается от аменции не только меньшей глубиной помрачения сознания,

но и крайней изменчивостью состояния — быстрыми колебаниями от глу-

бокого помрачения сознания до почти полного его прояснения.

Многие зарубежные авторы [Conrad К., 1960; Scheid W., 1960, и др.]

отмечают, что синдромы экзогенного типа реакций, описанные K.Bonhoef-

fer, сейчас в "чистом" виде почти не встречаются и преобладают своеобраз-

ные "сплавы" (W.Scheid), переходы от одного синдрома к другому. Довольно

часто, особенно у больных пожилого возраста, бывают состояния спутан-

ности с симптомами, свойственными экзогенным типам реакций. Такие

состояния английские психиатры обозначают как "состояния спутанности"

(confusional states), американские — как "острый мозговой синдром" (acute

brain

 немецкие — как "острые состояния спутанности" (acute

Острые симптоматические психозы могут протекать и без помрачения

сознания, в виде  о с т р о г о  в е р б а л ь н о г о  г а л л ю ц и н о з а . Такой психоз

развивается внезапно, с появления вербальных галлюцинаций комментиру-

ющего характера (обычно в виде диалога), сопровождающихся растеряннос-

тью, тревогой и страхом. В дальнейшем галлюцинации могут приобрести

императивное содержание. В таком состоянии больные под влиянием гал-

люцинаторных переживаний совершают опасные действия в отношении

окружающих и себя самих. Вербальный галлюциноз усиливается ночью.

Бурный наплыв вербальных галлюцинаций может привести к развитию так

называемой галлюцинаторной спутанности.

Картина симптоматических психозов при острых отравлениях (острые

434

интоксикационные психозы) обычно исчерпывается глубоким изменением

сознания и судорожными припадками. Если не наступает летальный исход,

то эти расстройства полностью исчезают или в значительной мере сглажи-

ваются.

По выходе из острого симптоматического психоза наблюдаются явле-

ния астении или состояния эмоционально-гиперестетической слабости (по

 разной выраженности. Больные утомляемы, не способны к

длительному напряжению, быстро истощаются при работе, особенно при

умственной. Вместе с тем они раздражительны, капризны, обидчивы, эго-

центричны, требуют к себе особого внимания. Настроение крайне неустой-

чиво, со склонностью к подавленности; выражены явления гиперестезии.

У детей и подростков наряду с астенией возникают психопатоподобные

нарушения поведения, склонность к страхам, ипохондрическим и другим

невротическим расстройствам [Сухарева

 1974].

ЗАТЯЖНЫЕ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

При затяжном неблагоприятном течении общего соматического заболевания

синдромы помрачения сознания сменяются так называемыми переходными

 синдромами. В этих случаях говорят о затяжных (протрагиро-

ванных) или поздних, по А.В.Снежневскому (1940), симптоматических пси-

хозах. Иногда психические нарушения у пациентов с хроническими сома-

тическими (в том числе инфекционными) заболеваниями с самого начала

не сопровождаются расстройством сознания. Затяжные (протрагированные)

симптоматические психозы обычно продолжаются от 2 нед до 2—3 мес и

заканчиваются столь же длительным состоянием астении или (реже) сменя-

ются более тяжелым (малообратимым) расстройством — психоорганическим

синдромом.

Чаще всего затяжные симптоматические психозы протекают с картиной

депрессии, депрессивно-бредового, галлюцинаторно-параноидного состоя-

ний, апатического ступора, маниакальных расстройств, конфабулеза, псев-

допаралитического и транзиторного корсаковского синдромов.

  с о с т о я н и я в одних случаях сопровождаются

идеаторной и моторной заторможенностью и напоминают фазу маниакаль-

но-депрессивного психоза, отличаясь от нее постоянной астенией, усилива-

ющейся к вечеру. В других случаях картина депрессии сходна с картиной

инволюционной меланхолии: больные возбуждены, ажитированы, тревож-

ны, твердят одни и те же слова или фразы. Отличие от инволюционной

меланхолии заключается в постепенном ослаблении (истощении) возбуж-

дения, слезливости и признаках астении. Вечером и ночью нередки эпи-

зоды делирия. Депрессия может смениться депрессивно-бредовым со-

стоянием, что служит признаком нарастающей тяжести основного забо-

левания.

  с о с т о я н и я характеризуются бре-

дом осуждения, обвинения, нигилистическими бредовыми идеями (обычно

конкретного содержания), иллюзорными расстройствами и нередко отдель-

ными вербальными галлюцинациями. Больные крайне подавлены, тревож-

ны, испытывают страх, ужас. При этом всегда наблюдаются выраженные

астенические расстройства, слезливость, вечером часты делириозные эпизо-

ды. Смена депрессивно-бредового синдрома галлюцинаторно-бредовым ука-

зывает на ухудшение общего соматического состояния больных.

435

Г а л л ю ц и н а т о р н о - б р е д о в ы е  с о с т о я н и я при затяжных

симптоматических психозах различны по структуре. Одни близки к острому

параноиду с бредом преследования, вербальными галлюцинациями и иллю-

зиями, ложными узнаваниями, другие сопровождаются бредовыми идеями

отношения, отравления и преследования обыденного содержания с из-

вестной склонностью к систематизации. Возможно развитие отдельных

явлений психического автоматизма. Галлюцинаторно-бредовые расстрой-

ства при симптоматических психозах исчезают при перемене обстановки,

однако спустя непродолжительное время могут возникать вновь. В тяжелых

случаях галлюцинаторно-бредовые состояния сменяются апатическим сту-

пором.

А п а т и ч е с к и й  с т у п о р —состояние

 аспонтан-

ности, сопровождающееся безразличием и безучастностью к происходящему

вокруг и своему состоянию. Его необходимо отличать от депрессии с затор-

моженностью. Синдром развивается при крайне тяжелом (нередко со смер-

тельным исходом) течении основного заболевания.

  с о с т о я н и я чаще всего проявляются непродук-

тивными маниями с веселостью, бездеятельностью, эйфорией в сочетании

с выраженными астеническими расстройствами. Эти состояния иногда

напоминают легкое алкогольное опьянение. Нередко на высоте психоза

развивается маниакальная спутанность или псевдопаралитическое состо-

яние.

П с е в д о п а р а л и т и ч е с к и е  с о с т о я н и я характеризуются разви-

тием на высоте приподнято-эйфорического фона настроения, идей пере-

оценки своей личности и своих материальных возможностей. Больной ут-

верждает, что занимает более высокую должность или располагает значи-

тельно большими материальными возможностями, чем в действительности.

Нередко окружающие, недостаточно информированные об истинном поло-

жении вещей, принимают информацию, полученную от пациента, за истину.

Вместе с этим возможна коррекция полученной от больного информации.

Последний охотно соглашается с тем, что дал неправильные сведения,

говоря, что "ошибся" или "пошутил". Глубина аффекта в этих случаях

отличается изменчивостью, а характер высказываний — непостоянством.

Возможно развитие астенических расстройств.

  к о р с а к о в с к и й  с и н д р о м проявляется

расстройствами памяти на события настоящего (фиксационная амнезия),

сопровождается дезориентировкой в окружающем и во времени (амнести-

ческая дезориентировка) при относительной сохранности памяти на собы-

тия прошлого. Возможно появление конфабуляций, как правило, обыден-

ного содержания, свидетельствующее об утяжелении состояния больного.

Больные малоподвижны, вялы, у них отмечаются явления астении. Нару-

шения памяти преходящие, с последующим ее восстановлением.

К о н ф а б у л е з —психоз, выражающийся рассказами больных об их

вымышленных подвигах, приключениях, невероятных событиях. Однако

при конфабулезе нет собственно расстройств памяти или помрачения со-

знания. Типично повышенное настроение, но рассказ о своих подвигах

больные ведут спокойно, "тоном хроникера". Это состояние внезапно воз-

никает и столь же внезапно заканчивается. После исчезновения конфабу-

ляторных расстройств больные относятся к ним с полной критикой.

Являются ли описанные психопатологические расстройства ("переход-

ные" синдромы) частью собственно симптоматических психозов или свиде-

тельствуют об органическом поражении мозга и, следовательно, о принад-

436