Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

лежности таких психозов к экзогенно-органическим, до сих пор неясно.

Наряду с характерным для симптоматических психозов исходом в состоянии

астении в некоторых случаях после симптоматических психозов формиру-

ется психоорганический синдром с интеллектуальным дефектом или преоб-

ладающими неврозоподобными или психопатоподобными нарушениями.

Поскольку такой тип психоза наблюдается преимущественно при тяжелых

и затяжных инфекциях, интоксикациях, а также при соматических заболе-

ваниях с выраженными обменными нарушениями и токсикозом, можно

предположить, что в этих случаях симптоматический психоз сочетается с

вторичным структурно-органическим повреждением мозга. Такие случаи

занимают как бы промежуточное положение между симптоматическими

психозами, с одной стороны, и экзогенно-органическими — с другой, и

подтверждают условность, а подчас и невозможность их разграничения.

П с и х о о р г а н и ч е с к и й  с и н д р о м , формирующийся после симп-

томатических психозов, является резидуальным состоянием. Его проявления

не только не склонны к прогрессированию, но, напротив, могут в дальней-

шем до известной степени сглаживаться. Многие авторы предпочитают в

связи с этим называть его не психоорганическим, а энцефалопатическим

синдромом. Выделяют 4 основных варианта психоорганического синдрома:

астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический.

При

 астеническом варианте

 в картине психоорганического синдрома

преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физи-

ческой и психической истощаемости, явлений раздражительной слабости,

гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллек-

туальных функций выражены незначительно. Как правило, отмечается лишь

некоторое снижение интеллектуальной продуктивности. В части случаев

выявляются также легкие дисмнестические расстройства.

Для

 эксплозивного варианта

 психоорганического синдрома типично со-

четание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, аг-

рессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и

снижением адаптации. Характерна склонность к сверхценным паранойяль-

ным образованиям. Нередко бывают ослабление волевых задержек, утрата

самоконтроля, повышение влечений.

Как при астеническом, так и при эксплозивном варианте психоорга-

нического синдрома происходит выраженная декомпенсация состояния в

связи с интеркуррентными заболеваниями, интоксикациями, изменением

метеорологических условий и психическими травмами. В последнем слу-

чае у больных могут развиваться разнообразные истерические расстрой-

ства.

Картина

 эйфорического варианта

 психоорганического синдрома опреде-

ляется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестол-

ковостью, резким снижением критики своего состояния, дисмнестическими

расстройствами, повышением влечений. У части больных наблюдаются

взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющиеся беспомощностью,

слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена ра-

ботоспособность.

Апатический вариант

 психоорганического синдрома характеризуется

аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окру-

жающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких, и

значительными дисмнестическими расстройствами.

В клинической картине симптоматических психозов, помимо общих

проявлений, свойственных всем соматическим (инфекционным и неинфек-

437

ционным) заболеваниям и интоксикациям, обнаруживаются некоторые осо-

бенности, типичные для отдельных соматических болезней или отравлений.

Здесь приводится краткое описание особенностей симптоматических пси-

хозов при ряде отдельных болезней.

Психические нарушения

при соматических неинфекционных заболеваниях

Сердечная недостаточность.

 При остро развивающейся сердечной недоста-

точности наблюдаются легкое оглушение, обнубиляция сознания, астени-

ческие расстройства с выраженной физической и психической утомляемос-

тью, раздражительной слабостью, гиперестезией. У больных с хронической

сердечной недостаточностью обнаруживаются вялость, апатия, безынициа-

тивность, дисмнестические расстройства или состояние эйфории. Эти явле-

ния то усиливаются, то ослабевают или исчезают в зависимости от сомати-

ческого состояния больного.

Инфаркт миокарда.

 В острой стадии у больных наблюдаются страх,

тревога, беспокойство, двигательное возбуждение. В подострой стадии ин-

фаркта отмечается легкое оглушение или психотические состояния с оби-

лием сенестопатий или двойной ориентировкой (больные утверждают, что

они одновременно находятся в двух различных местах — в больнице и дома

и т.п.). Нередки эйфорические состояния: больные не осознают тяжести

своего заболевания, стремятся заняться каким-либо делом, многоречивы.

В стадии улучшения возникают ипохондричность, мнительность, фиксация

на разнообразных болезненных ощущениях, чрезмерная забота о своем

здоровье или состояния с несколько повышенным настроением и стремле-

нием немедленно приступить к работе, игнорированием замечаний меди-

цинского персонала, отсутствием адекватного критического отношения к

болезни.

Психические нарушения после операций на сердце

 (по поводу врожден-

ных пороков сердца). Непосредственно вслед за операцией у больных отме-

чаются адинамия, истощаемость, явления оглушения и обнубиляции созна-

ния. В дальнейшем развивается астения с раздражительной слабостью, се-

нестопатиями, ипохондричностью, значительно реже — повышенное

настроение с беспечностью и отсутствием критики. После операции долго

(5—7 мес) остаются повышенная утомляемость, раздражительность, лабиль-

ность аффекта. Психозы, как правило, развиваются между

 днем после

операции и характеризуются делириозным или делириозно-аментивным

помрачением сознания или депрессивно-бредовыми, галлюцинаторно-

параноидными и кататоническими состояниями различной продолжитель-

ности.

Через несколько лет после операции астенические и неврозоподобные

расстройства подвергаются обратному развитию (полному или частичному).

У больных с бывшей до операции интеллектуальной недостаточностью или

у детей с психическим недоразвитием психическое состояние улучшается в

результате повышения активности, сглаживания нарушений моторики и

речи. Чем моложе больной, тем более выражена положительная динамика

в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

Ревматизм.

 Активная фаза ревматизма сопровождается астеническими

состояниями различной глубины и выраженности — от повышенной физи-

ческой утомляемости и истощаемости до состояний с глубоким и быстрым

438

истощением психических процессов, гиперестезией, явлениями раздражи-

тельной слабости, массивными вегетативными нарушениями; в отдельных

случаях эти состояния сопровождаются фобиями и ипохондричностью. Эмо-

циональные нарушения выражаются в подавленности и немотивированных

колебаниях настроения. Реже развиваются истериформные расстройства в

виде вегетомоторных приступов с адинамией, затруднением выдоха или с

явлениями астазии-абазии. Возможно возникновение делириозных состоя-

ний, оглушения, психосенсорных расстройств, приступов тоски с тревогой

и страхом.

При развитии сердечной декомпенсации нередко возникают депрессив-

но-бредовые состояния с тревогой и большой изменчивостью психопатоло-

гической картины.

При ревматической хорее наряду с астеническими проявлениями и

выраженной эмоциональной лабильностью может наблюдаться растормо-

женность поведения с повышением влечений, эйфорией. Нередки протра-

гированные психозы в виде маниакальных состояний и депрессий.

При ревматическом поражении мозговых сосудов наблюдаются депрес-

сивно-бредовые синдромы с ажитацией и тревогой, апатический ступор,

эпилептиформные припадки и различные психические эквиваленты, а также

псевдопаралитические расстройства.

При длительном течении ревматизма возможно развитие психооргани-

ческого синдрома различной выраженности.

Подострый септический эндокардит.

 Астенические расстройства при по-

достром септическом эндокардите обычно сопровождаются пониженным

настроением и адинамией. Реже наблюдаются маниакальные состояния с

суетливостью и значительным снижением критики. Возникновение астени-

ческих расстройств и эйфорических состояний свидетельствует об обостре-

нии заболевания.

Психозы при подостром септическом эндокардите могут протекать с

расстройствами сознания в виде делирия, аменции, эпилептиформного воз-

буждения, а также в виде депрессивно-ажитированных состояний, напоми-

нающих картину инволюционной меланхолии и галлюцинаторно-бредовых

Злокачественные опухоли.

 Для психических нарушений при злокачест-

венных опухолях характерны астенические расстройства с выраженной аф-

фективной лабильностью. Нередки реактивные состояния с тяжелой деп-

рессией тогда, когда диагноз становится известен больному.

Психозы при злокачественных опухолях развиваются в случаях нарас-

тания кахексии, а также иногда вскоре после оперативного вмешательства.

Острые симптоматические психозы проявляются, как правило, делири-

ем с нерезко выраженным возбуждением, немногочисленными галлюцина-

циями, иллюзиями, онирическими состояниями на высоте психоза. В тяже-

лых случаях, нередко в претерминальной ситуации, бывают картины мусси-

тирующего делирия или аменции. Реже возникают протрагированные симп-

томатические психозы в виде депрессивных или бредовых состояний. Деп-

рессии сопровождаются развитием тревоги, иногда тоски. Глубина и выра-

женность депрессии колеблются, возможны эпизоды делирия.

Бредовые состояния проявляются подозрительностью, малой доступ-

ностью, отдельными бредовыми идеями конкретного содержания, тревогой,

астеническими расстройствами.

Развитие апатического ступора свидетельствует о крайнем утяжелении

соматического состояния.

439

Системная красная волчанка.

 Психические нарушения при системной

красной волчанке возникают довольно часто, их диапазон широк: от асте-

нических и сенестопатически-ипохондрических расстройств до аффектив-

ных, аффективно-бредовых и онейроидно-кататонических состояний. Рас-

стройства в виде аффективных, аффективно-бредовых, онейроидно-катато-

нических состояний наблюдаются при полисиндромном проявлении

болезни. Лихорадочный синдром сопровождают состояния делирия. В пре-

терминальных ситуациях у больных возникает оглушение, переходящее в

сопор и кому.

Между обострениями остаются астенические и сенестопатически-ипо-

хондрические расстройства.

Пернициозная анемия. В

 одних случаях бывает астения с раздражитель-

ной слабостью и ипохондрией, в других, более тяжелых, — депрессия с

тревогой и ажитацией; в дальнейшем на фоне депрессии возникают бред и

галлюцинации. Следует отметить четкую корреляцию между соматическим

состоянием и психическими нарушениями: как правило, развитие психоза

совпадает с обострением основного заболевания.

Пеллагра.

 Психические нарушения при пеллагре крайне разнообразны.

При нетяжелой пеллагре наблюдаются пониженный фон настроения, повы-

шенная физическая утомляемость и психическая истощаемость, раздражи-

тельная слабость, гиперестезия. В период, предшествующий развитию ка-

хексии, наблюдаются делирий, аменция, делириозно-онейроидные (онири-

ческие) и сумеречные состояния. При развитии кахексии могут возникать

депрессивно-бредовые состояния с тревогой, ажитацией, бредом Котара,

галлюцинаторно-бредовые синдромы и картина апатического ступора.

Почечная недостаточность.

 Психические нарушения при почечной не-

достаточности различны.

Значительное место занимают астенические расстройства, наблюдаемые

при компенсации или субкомпенсации хронической почечной недостаточ-

ности. Адинамические варианты астенического синдрома наиболее харак-

терны для декомпенсации соматического состояния. Острые симптомати-

ческие психозы в виде оглушения, делирия, аменции служат признаками

резкого ухудшения соматического состояния больных. Оглушение свойст-

венно тяжелым формам уремического токсикоза. Делирий с однообразными

бледными зрительными галлюцинациями, монотонным и нерезким двига-

тельным возбуждением развивается в начале уремии. Аменция сопровождает

декомпенсацию почечной недостаточности с гипертензионным синдромом.

Эндоформные психозы с картинами нестойкого интерпретативного

бреда или "немым" кататоническим возбуждением обычно развиваются при

нарастании уремии.

Эндокринные заболевания.

 Психические изменения при эндокринных

заболеваниях полиморфны. Однако их развитие подчиняется определенным

закономерностям. Эти закономерности сводятся к развитию на ранних

стадиях и при относительно доброкачественном течении болезни так назы-

ваемого психоэндокринного, или психопатоподобного ("эндокринного пси-

хосиндрома" —

 M.Bleuler); по мере прогрессирования заболевания этот

синдром постепенно переходит в психоорганический (амнестико-органичес-

кий). На фоне указанных синдромов, обычно в связи с нарастанием тяжести

эндокринного страдания (но не всегда), могут развиваться острые или за-

тяжные психозы. Своеобразие психических нарушений при отдельных за-

болеваниях определяется главным образом преобладанием тех или иных

расстройств в структуре синдрома.

440

 синдром (эндокринный психосиндром).

 Для психопа-

топодобного синдрома характерны снижение психической активности, из-

менение влечений, инстинктов и настроения. Снижение психической ак-

тивности может быть выражено в различной степени — от повышенной

истощаемости и пассивности в рамках астенических состояний до полной

аспонтанности со значительным сужением круга интересов и примитивиза-

цией контактов с окружением, когда состояние приближается к апатико-

абулическому.

Изменения влечений и инстинктов выражаются в понижении или уси-

лении полового влечения, аппетита, жажды; одни больные стремятся к

уходам из дому (бродяжничеству), другие, напротив, оставаться в пределах

привычной обстановки, у них изменяется потребность в сне, тепле и т.п.

Эндокринопатиям более свойственно количественное, чем качественное

изменение влечений. У таких больных редко бывают извращения (например,

гомосексуализм и др.). Возможна диссоциация с повышением одних и

понижением других влечений.

Нарушения настроения разнообразны и имеют разную выраженность в

сторону как повышения, так и понижения. В аффективных нарушениях при

эндокринных заболеваниях преобладают смешанные состояния — депрессии

с дисфорией, маниакальные и депрессивные состояния со злобностью и

чувством ненависти, депрессивно-апатические состояния, астенические деп-

рессии и др. Бывают состояния тревоги и страха. Аффективные нарушения

при психоэндокринном синдроме отличается также лабильность настроения.

Свойственные классическим аффективным синдромам изменения мышле-

ния и двигательной сферы (заторможенность при депрессии и гиперактив-

ность при маниакальных состояниях) для эндокринных нарушений не ха-

рактерны. Напротив, нередко наблюдаются диссоциированные расстройст-

ва, например приподнятое настроение с полной бездеятельностью и двига-

тельной заторможенностью. Аффективные расстройства при психопатопо-

добном синдроме эндокринного типа бывают то длительными, то эпизоди-

ческими, пароксизмальноподобными.

При эндокринных заболеваниях могут развиваться и реактивные деп-

рессии (как реакция на изменение внешности, например, при адреногени-

тальном синдроме или болезни Иценко — Кушинга).

 синдром

 развивается при длительном и особен-

но тяжелом течении эндокринных заболеваний. Он характеризуется глобаль-

ным нарушением психических функций, которое касается всех сторон лич-

ности и значительно нивелирует ее индивидуальные особенности. В наибо-

лее тяжелых случаях развивается деменция.

Острые психозы

 развиваются на фоне выше описанных синдромов и

могут возникать на любой стадии заболевания. Часто они обусловливаются

утяжелением основного заболевания с нарастанием обменных, сосудистых

и иных нарушений (при

 кризах, гипертонических кризах у

больных с заболеванием Иценко — Кушинга, при гипертоксических кризах

и т.п.). Но иногда такие психозы возникают вне связи с соматическим

состоянием больного или какими-либо внешними причинами.

Акромегалия. При акромегалии достаточно ярко выражены все три компонента

эндокринного психосиндрома: снижение психической активности, нарушения на-

строения и влечений. Такие больные апатичны, вялы, аспонтанны, они с трудом

заставляют себя встать с постели, включиться в трудовую деятельность, свои обя-

441