Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

занности они выполняют с "невероятной мобилизацией сил". Тем не менее истин-

ной психической заторможенности у них нет.

Описанные изменения, сочетаясь с благодушно-эйфорическим настроением и

чувством пассивной самоудовлетворенности, создают своеобразие синдрома. Легкая

эйфория и благодушие возможны даже при сильных головных болях и сонливости.

В отличие от маниакальных состояний при акромегалии эйфория не сопровождается

двигательной гиперактивностью. У больных акромегалией нередко бывают и атипич-

ные депрессивные состояния с тревогой, злобностью, напряженностью и плаксивос-

тью, быстрые и беспричинные колебания настроения. А.К.Добржанская (1973) на-

блюдала даже приступообразные депрессии с ажитацией, которые больные называли

"внезапным ураганом", "стихийным бедствием". Для больных акромегалией харак-

терны также дисфории. По мере развития болезни пациенты могут становиться все

более угрюмыми, злобными, считают свое состояние безысходным, недовольны

окружающим.

Из расстройств влечений встречаются выраженные колебания аппетита и

жажды (с периодическим резким их усилением), повышение потребности во сне и

иногда приступы сонливости. Сонливость в начале болезни может сменяться бес-

сонницей или расстройством ритма сна. Характерно снижение половой потенции и

сексуальных потребностей. В некоторых случаях при выраженных гормональных

сдвигах (повышении продукции лактотропного гормона и др.) бывают своеобразные

изменения поведения, которое напоминает поведение матерей (повышенное внима-

ние к детям, стремление к выполнению материнских обязанностей и т.п.). Эти

изменения поведения наблюдаются и у мужчин. Отмечаются также периоды повы-

шенной двигательной активности — импульсивности, пориомании и т.п.

На стадии психоэндокринного синдрома значительного интеллектуального сни-

жения не бывает; несмотря на некоторое понижение психической активности и

сужение круга интересов, такие больные, как правило, продолжают работать. Отсут-

ствие мнестико-интеллектуального снижения и достаточная сохранность критики

очень характерны для больных акромегалией.

В межличностных отношениях больные, однако, могут проявлять повышенную

ранимость, нетерпеливость, раздражительность, эгоцентризм, а по мере течения

болезни нарастают стремление к уединению и безразличие к окружающему.

Если развивается психоорганический синдром, то он проявляется расстройст-

вами памяти, снижением критики и интересов, огрубением личности, бестактнос-

тью. В далеко зашедших случаях описаны состояния своеобразного аутизма с угрю-

мой ворчливостью.

Некоторые психопатологические явления при акромегалии обусловливаются

локализацией опухоли. Так, при росте аденомы гипофиза в сторону височной доли

отмечаются вкусовые и обонятельные галлюцинации, эпилептиформные припадки.

На фоне психических сдвигов, входящих в рамки описанных синдромов (пси-

хопатоподобного и амнестико-органического), могут развиваться симптоматические

психозы, обусловленные тяжелыми соматическими осложнениями (повышением

внутричерепного давления, обменными нарушениями т.п.). Психозы могут быть

галлюцинаторно-параноидными, депрессивно-ипохондрическими, типа острой экзо-

генной реакции. Существовавшее ранее мнение о связи акромегалоидности с шизо-

френией и маниакально-депрессивным психозом при специальных исследованиях

не подтвердилось [Bleuler M,

 1954].

Гигантизм.

 Состояние психики у больных с истинным гигантизмом изучено

мало. В литературе есть указания на то, что лица с гигантизмом в психическом

отношении могут быть недоразвиты, но выраженная умственная отсталость им несвой-

ственна. Более свойственны черты психической незрелости и инфантильности.

Возможны астенические явления — истощаемость, раздражительность, утомля-

емость, нарушения сна.

В связи с излишним вниманием окружающих к внешности больных, от чего

они очень страдают, у них могут формироваться депрессивные, астенодепрессивные

реактивные состояния и ипохондрические синдромы. Реакция на заболевание не-

442

редко лежит в основе жалоб больных на неспособность к той или иной работе.

Больные в таких случаях стремятся к уединению, избегают коллектива.

При гигантизме, обусловленном опухолью гипофиза, бывают синдромы изме-

ненного сознания.

Карликовость.

 Психозы у карликов не описаны. Психика при карликовости

церебрально-гипофизарного генеза в целом сохранна. Карлики этой группы, как

правило, обладают хорошим интеллектом, они отличаются деловитостью, старатель-

ностью, рассудительностью, а подчас и известной целеустремленностью, справляют-

ся с обычной нагрузкой — учатся или работают по специальности. Нередко это

способные, остроумные, с достаточно широким кругозором люди. Лишь в некоторых

случаях могут отмечаться черты психического инфантилизма.

Карлики могут выражать даже некоторое удовлетворение своими физическими

данными, считая, что маленький рост делает их в какой-то мере "особенными

людьми". Однако в большинстве случаев общение с людьми для них все же сопря-

жено с трудностями. Эта сторона жизни для них значительно более актуальна, чем

несоразмерность окружающих предметов. Поэтому возможны реактивные психичес-

кие наслоения, особенно в ответ на замечания по поводу роста и внешности. Роль

психотравмирующих факторов возрастает тогда, когда ребенок начинает осознавать

свое физическое отличие от сверстников. Глубокие реактивные депрессии, а тем

более суицидальные тенденции для карликов нехарактерны. Карлики достаточно

эмоционально относятся к детям (некоторые хотят, чтобы их дети также были

карликами, так как обычные дети будут стесняться своих родителей и возникнут

трудности с их

 Описаны сенильноподобные черты психики у карли-

ков, однако эти наблюдения нуждаются в проверке.

При карликовости, обусловленной опухолью гипофиза (которая и определяет

заболевание в целом), у больных бывают неврологические и психические расстрой-

ства, характерные для новообразований в этой области мозга.

Синдромы гипофизарной недостаточности (болезнь Симмондса, синдром Шихена)

характеризуются особенно выраженным астеноадинамическим синдромом с глубо-

ким подавлением влечений и жизненных потребностей (аппетита и т.д.).

При стертых формах заболевания психоэндокринный синдром выступает в виде

астенодепрессивных состояний, которые по мере течения болезни сменяются вялос-

тью и апатией [Bleuler M., 1954], а в дальнейшем в соответствии с закономерностями

развития психических нарушений эндокринного генеза могут появляться и признаки

органических расстройств (памяти, интеллектуальных функций).

Тяжесть и многообразие соматических и обменных сдвигов обусловливают

частоту нарушений сознания (спутанность, делириозные состояния, онейроид и

кома), нередко уже в самом начале развития болезни Симмондса. С расстройствами

сознания могут быть связаны преходящие галлюцинаторные и параноидные эпизо-

ды, а также психомоторное возбуждение и ступор [Delay J., Brion S., Escouroll К.,

1962]. В качестве казуистических наблюдений описаны затяжные депрессивно-пара-

ноидные, галлюцинаторно-параноидные и параноидные психозы [Малкина М.Г.,

Архангельский А.В., 1956; Dissanayake J.,

 D., 1969].

При синдроме Шихена (Sheehan

 обусловленном ишемией передней

доли гипофиза при больших кровопотерях (чаще при родах), психические нарушения

также являются неотъемлемой составной частью картины болезни. В этих случаях

бывают то более, то менее выраженные астеноадинамические нарушения, которые

в сочетании с изменениями настроения (апатии или депрессии) и снижением вле-

чений создают типичную картину психических сдвигов при этом заболевании. Ади-

намия и вялость в этих случаях могут создавать впечатление некоторого интеллек-

туального снижения, которого в начале болезни обычно не бывает. Снижение

интеллекта и

 мышления развиваются лишь при относительно длитель-

ном заболевании [Slawinski К. et

 1964]. На фоне описанных сдвигов возможны

более очерченные психические расстройства — синдромы нарушенного сознания,

депрессии, психотические состояния с

 и шизофре-

ноподобными картинами [Добржанская

 1973; Волосова Е.М., 1975; Harms S.,

1966].

443

Синдром Килина — позднее пубертатное истощение, рассматривается как про-

межуточная форма между болезнью Симмондса и психической анорексией. Этот

синдром развивается у девушек 16—25 лет. Ему обычно предшествуют психические

травмы (чаще всего конфликты интимного порядка). В клинической картине тесно

переплетаются психические расстройства невротического уровня и обменно-гормо-

нальные сдвиги (нарушения менструального цикла, признаки гипотиреоза, надпо-

чечниковая недостаточность и т.п.). Синдром позднего пубертатного истощения

связан не столько с поражением гипофиза, сколько с расстройством гипоталамичес-

кой регуляции его функции. В таких случаях нет выраженной астении и адинамии.

Беременность и роды благоприятно влияют на течение болезни.

Болезнь Иценко —

 Психические расстройства при этом заболевании

были отмечены еще самим

 впервые описавшим это заболевание в

1924 г. Он обратил внимание на повышенную утомляемость и вялость, нарастающее

безразличие, расстройства сна — бессонницу и гиперсомнию. Одна из больных,

наблюдавшихся

 во время бессонницы имела "несуразные" назойливые

мысли, другая видела движущиеся фигуры.

M.Bleuler (1954, 1964) систематизировал многие наблюдения, показав на при-

мере болезни Иценко — Кушинга общие закономерности развития психоэндокрин-

ного синдрома.

Снижение психической активности в виде астении, повышенной утомляемости

и истощаемости выявляется наиболее рано, подчас даже до появления соматических

признаков болезни. Многие больные начинают отмечать у себя снижение памяти,

сообразительности. Обычно это астеноадинамический или астеноапатический син-

дром. Физическая слабость носит витальный характер, больные с трудом могут

перейти от состояния покоя к какой-либо деятельности. Постепенно нарастают

безразличие и безынициативность. Такие больные медлительны и внешне невозму-

тимы. Но вместе с тем эмоциональные реакции у них весьма выражены. Нарушения

настроения проявляются как стойкими монотонными изменениями, так и эпизоди-

ческими расстройствами типа импульсивных вспышек раздражительности, ярости и

гнева, аффективными колебаниями со сменой депрессии и эйфории, выраженными

депрессивными состояниями. Как при всех депрессиях эндокринного генеза, типич-

ные депрессивные состояния встречаются в этих случаях редко, чаще наблюдаются

депрессии со страхом, пуэрильностью, злобностью.

Нарушение влечений проявляется ослаблением сексуальности, изменением

жажды и аппетита (чаще усиление), расстройствами сна (трудность засыпания,

уменьшение глубины сна, стирание границы между сном и бодрствованием и т.п.).

Развитие заболевания сопровождается нарастанием изменений личности: боль-

ные постепенно становятся эгоцентричными и аутичными. Сужается круг их инте-

ресов, развиваются апатические или апатико-абулические состояния со снижением

критики, интеллектуальным снижением и иногда благодушной беспечностью. На

фоне указанных изменений могут развиваться более выраженные психические на-

рушения и острые

 галлюцинаторно-параноидные, шизофре-

ноподобные, сенестопатически-ипохондрические, эпилептиформные синдромы и

психозы корсаковского типа. При гипертонических кризах возможны состояния

измененного сознания.

Особенности депрессивного синдрома при болезни Иценко — Кушинга состоят

в сочетании депрессивных симптомов с нестойкими параноидными расстройствами.

При этом в структуре депрессивного синдрома могут находить отражение некоторые

реактивные моменты, связанные с переживанием соматического заболевания и об-

стоятельствами его лечения.

Реакция на заболевание, особенно на изменение внешности, нередко приводит

к упорным суицидальным мыслям. Ниболее опасны в смысле суицида начальные

этапы болезни. Тем не менее суициды у пациентов с болезнью Иценко — Кушинга

исключительно редки, что в большой мере связано со свойственной им адинамич-

ностью и нерешительностью. Астеноадинамический компонент депрессии у таких

больных обычно выражен больше, чем заторможенность. Идеи самообвинения, как

правило, отсутствуют.

444

Чрезвычайно яркими могут быть сенестопатически-ипохондрические синдромы

[Добржанская

 1973]. На фоне астении и депрессии развивается своеобразная

фиксация больных на особых ощущениях. Больные говорят о "необычайной сухости

и стягивании кожи", "высыхании слизистых оболочек глаз, внутренностей"; они

ощущают "мозг, как полено, дерево", "что-то переливается в голове", "каждая

половина тела работает сама по себе" и т.п. Эти переживания могут иногда сопро-

вождаться бредовыми идеями отношения, но в целом доступность, синтонность

больных, осознавание болезненности своего состояния, отсутствие синдрома психи-

ческого автоматизма (сделанности, насильственности, сенестопатии) отличают сене-

стопатически-ипохондрический синдром при болезни Иценко —

 от соответ-

ствующего синдрома при шизофрении.

Адипозогенитальная дистрофия.

 При этом заболевании уже на начальных этапах

болезни наряду с повышенной утомляемостью, вялостью, снижением работоспособ-

ности возможны ухудшения памяти, элементы флегматичности и "тупости" с бла-

годушно-эйфорическим настроением. У некоторых больных формируются эпилеп-

тоидные черты характера — педантичность, обстоятельность, слащавость и т.п.

[Доброхотова

 1968]. В дальнейшем развивается апатико-абулическое состояние,

переходящее в органическую деменцию. На первое место выступают мнестико-ин-

теллектуальные расстройства, безразличие, благодушная невозмутимость, отсутствие

критики; нарастает аспонтанность поведения. В некоторых случаях деменция сопро-

вождается астеническими явлениями.

При адипозогенитальной дистрофии описаны также эпилептиформные синдро-

мы, психозы с картиной делирия, корсаковского синдрома, депрессивные и маниа-

кальные состояния, шизофреноподобные психозы [Sulestrowska H., 1960].

При росте опухоли мозга или гипофиза могут возникать псевдопаралитический

синдром, расстройства сознания и другие типичные для опухолей психопатологи-

ческие синдромы.

Диффузный токсический зоб.

 Психические нарушения занимают значительное

место в клинической картине этого заболевания и иногда появляются на самых

первых этапах его развития. Это дало основание выделить нервную (нервно-психи-

ческую, нервно-вегетативную) форму тиреотоксикоза.

Расстройства эмоциональной сферы при тиреотоксикозе выступают на первый

план. Они выявляются практически у всех больных. Наблюдается повышенная

аффективная лабильность. Ей соответствует "недержание аффекта" — от слабодушия

и слезливости до выраженной склонности к бурным аффективным вспышкам и

гневливости. Лабильность настроения сопровождается постоянной внутренней на-

пряженностью, беспокойством, тревогой. Внешне это проявляется чрезмерной ожив-

ленностью, повышенной возбудимостью, немотивированной вспыльчивостью, раз-

дражительностью, торопливостью, иногда малопродуктивной двигательной гиперак-

тивностью. Больные могут совершать непоследовательные и немотивированные

поступки. Следует подчеркнуть, что сами больные нередко не замечают изменений

собственной личности и фиксируют внимание на изменениях во внешнем мире: все

окружающее кажется им непостоянным, суетливым и необычайно изменчивым.

Если у больных развиваются выраженные депрессивные состояния, то они

редко представляют собой так называемые чистые депрессии; чаще наблюдаются

смешанные тревожно-депрессивные состояния или состояния типа "слезливой деп-

рессии", "гневливой депрессии" и т.п. Нередки также депрессивно-ипохондрические

состояния, в основе которых могут лежать сенестопатии.

Большое место в клинической картине занимают также расстройства сна —

бессонница, поверхностный, укороченный, тревожный сон с неприятными снови-

дениями.

Интеллектуальные нарушения, как правило, на этапе психоэндокринного син-

дрома отсутствуют. Отмечаются лишь ускорение мыслительных процессов, затруд-

нения длительной концентрации внимания и связанная с ними сниженная продук-

тивность психической деятельности. По мере развития болезни ухудшается память,

нарастает физическая и умственная утомляемость, вследствие чего чрезмерная ак-

тивность больных становится все более и более непродуктивной. Больные в посто-

445

янной спешке, они неспособны к ожиданию, говорят сбивчиво и бестолково. При

тяжелом течении заболевания, когда развиваются симптомы амнестико-органичес-

кого синдрома, возможно интеллектуальное снижение с потерей критики к своему

состоянию и благодушием. Описанные в литературе случаи эйфории в этой стадии

заболевания справедливо подвергаются сомнению и некоторыми исследователями

расцениваются как отсутствие критичности.

Психозы, в патогенезе которых наибольшее значение придают интоксикацион-

ным моментам, могут быть как острыми, так и затяжными, с различной клинической

картиной (депрессивные, депрессивно-бредовые, делириозные, делириозно-амен-

тивные, бредовые шизофреноподобные или подобные маниакально-депрессивному

психозу). Среди этого разнообразия выделяются психозы с расстройствами созна-

ния — делирий, аменция, сопор. У больных тиреотоксикозом наблюдали также эпи-

зодические сумеречные расстройства сознания [Добржанская

 1973].

В старой психиатрической литературе о психических нарушениях при заболе-

ваниях щитовидной железы широко обсуждалась связь патологии этой железы с

развитием шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Случаи шизофрении

и маниакально-депрессивного психоза были описаны при гипертиреозе и после

струмэктомии. Тем не менее большинство исследователей склоняются к тому, что

речь идет в этих случаях о выявлении истинных эндогенных психозов.

Гипотиреоз. Микседема. Кретинизм.

 Психические нарушения при

 гипотиреозе

занимают большое место в клинической картине заболевания, в значительной мере

определяя ее своеобразие. В самом начале заболевания и в относительно легких

случаях может быть только психическая вялость. При наиболее тяжелом течении

болезни наступает глубокое слабоумие.

В клинической картине психических нарушений при

 микседеме

 тесно перепле-

таются проявления обоих эндокринных синдромов — психопатоподобного и амнес-

тико-органического. При микседеме более, чем при всех других эндокринных бо-

лезнях, проявляются расстройства памяти и интеллекта, т.е. нарушения органичес-

кого типа. Эти расстройства определяют выраженность слабоумия (олигофрении) —

от легкой дебильности до идиотии. Интеллектуальное снижение при микседеме

существенно не отличается от

 другого генеза. При тяжелой микседеме

у взрослых основными психическими нарушениями становятся снижение памяти,

замедленность и персеверация мышления (брадифрения) и речи, утрата прежних

навыков, способностей и интересов, резкое снижение интеллектуальной и моторной

активности, апатичность и повышенная утомляемость. Поведение больных стано-

вится еще более своеобразным из-за тугоухости, свойственной этому заболеванию.

В более легких случаях возможны только замедленность речи и мышления, аспон-

танность, утомляемость. В таких случаях больные могут выглядеть более глупыми,

чем на самом деле, из-за заторможенности и характерных изменений лица (одутло-

ватость и т.п.). Хотя память больных слабеет и им трудно на чем-либо фиксировать

внимание, все же они сознают свое болезненное состояние, высказывают много

соматических жалоб и нередко очень тщательно описывают свои ощущения.

Изменения влечений и настроения при микседеме также достаточно выражены.

На первый план выступает повышенная потребность в тепле (в данном случае она

может рассматриваться и как психический, и как соматический феномен, ибо

обменные сдвиги и изменения кожных покровов в ее генезе играют большую роль).

Наблюдаются сонливость, снижение полового чувства. Картина нарушений настро-

ения при микседеме в значительной мере зависит как от соматических, так и от

интеллектуально-мнестических нарушений. При выраженном гипотиреоидном сла-

боумии больные эмоционально тупы, равнодушны к окружающему или монотонно

благодушны. При микседеме меньшей тяжести отмечаются индифферентность и

апатичность. Такие больные редко смеются или плачут. Иногда, однако, возможны

раздражительность, вспышки немотивированного гнева и агрессии, ворчливо-подав-

ленное настроение и депрессивные состояния. Поведение больных микседемой в

целом однообразно.

На фоне перечисленных хронических психических изменений могут возникать

как экзогенно-органические психозы, так и приближающиеся по структуре к эндо-

446