Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

генным психозам — шизофрении, маниакально-депрессивному психозу и т.п. Опи-

саны делириозные и делириозно-галлюцинаторные состояния (с преобладанием

слуховых галлюцинаций), тревожно-депрессивные состояния, "ворчливые" депрес-

сии, шизофреноподобные психозы с кататоническими явлениями и возбуждением,

а также шизофреноподобные параноидные психозы. При развитии шизофренопо-

добных состояний у больных с выраженным слабоумием клиническая картина бо-

лезни имеет все особенности пропфшизофрении. Встречаются также реактивно

окрашенные психозы, обычно возникающие вслед за незначительной психогенией

и нередко включающие в свою структуру кататонические проявления. В генезе и

патопластике психозов большую роль могут играть нарушения слуха. Редко при

микседеме встречаются эпилептические припадки, приступы каталепсии и нарко-

лепсии. Столь же редко больные гипотиреозом злоупотребляют алкоголем или ле-

карственными веществами (такие случаи описаны только на ранних стадиях болезни,

когда больные стремились "взбодрить" себя и согреться).

Психика больных

 кретинизмом

 определяется прежде всего умственной отста-

лостью от дебильности до идиотии с характерной торпидностью всех психических

проявлений. Уже в возрасте 2—3 мес у ребенка обнаруживаются необычная вялость,

сонливость, отсутствие реакций на свет и звук. Со временем становится явным

отставание в психическом развитии. При кретинизме отсутствуют свойственные

нормальным детям живость и подвижность моторики и аффекта, острота внимания.

Отмечается также нарушение развития речи. В тяжелых случаях дети вообще издают

только нечленораздельные звуки. Есть предположение о связи расстройств речи у

больных кретинизмом с тугоухостью. Все интеллектуальные процессы, особенно

усвоение нового, у больных кретинизмом замедлены, способность к запоминанию

ослаблена. Круг сведений у них очень ограничен, и в тяжелых случаях это лишь

неясные представления о самых элементарных потребностях. Многим больным все

же доступны простые навыки, однако в работе они медлительны, часто прерывают

ее и нуждаются в стимулировании. Кругозор и интересы во всех случаях резко

ограничены и примитивны. Торпидность характеризует и эмоциональную сферу:

больные обычно апатичны и равнодушны; аффективные взрывы у них редки и

быстро истощаются.

При кретинизме наблюдаются также выраженные снижение или полное отсут-

ствие полового чувства, сонливость, повышенная потребность в тепле.

Психика больных кретинизмом, помимо указанных основных черт, имеет и ряд

своеобразных особенностей. Большинство исследователей отмечают, что эти боль-

ные замкнуты, скрытны и недружелюбны. Они с трудом вступают в контакт, но если

он налаживается, то могут стать более откровенными, несколько навязчивыми,

говорить о себе с мельчайшими подробностями. Ворчливостью, поведением и мане-

рой держаться они напоминают старичков. Как характерные черты личности при

кретинизме описывались также эгоизм, недоверчивость и склонность к параноидным

и депрессивным реакциям. Больные иногда проявляют выраженную раздражитель-

ность и легко впадают в ярость, но вместе с тем могут положительно реагировать

на ласку и похвалы. С трудностью усвоения нового связывают черты консерватив-

ности, стремление к внешнему порядку и аффективные реакции страха тогда, когда

этот порядок нарушается.

В литературе есть указания на раннее старение больных кретинизмом и воз-

можность развития в некоторых случаях преждевременной старческой деменции

 M., 1954; Скаличкова О. и др., 1962].

Каких-либо специфических психозов при кретинизме не существует. Сведения

о частоте других психозов при этом заболевании противоречивы. E.Kraepelin в свое

время отмечал, что при кретинизме нередко встречается маниакально-депрессивный

психоз. В некоторых эндемических очагах кретинизма было отмечено повышенное

число случаев депрессивных состояний со склонностью к самоубийству, психозов

(особенно шизофрении) и тяжелых психопатий [Скаличкова О. и др., 1962].

 считал, что психозы при кретинизме развиваются очень редко. По его

наблюдениям, они чаще протекают с преобладанием кататонических явлений. Опи-

сывались и шизофренические состояния (их принадлежность к пропфшизофрении

447

или атипичным психозам обсуждается). При аффективных расстройствах, как правило,

речь идет не об истинном маниакально-депрессивном психозе, а о циркулярных коле-

баниях настроения, свойственных психоэндокринному синдрому. Указывается на воз-

можность реактивных психозов при кретинизме. Как и у больных микседемой, в

патогенезе психозов при кретинизме большую роль может играть тугоухость.

Гипопаратиреоз. Гиперпаратиреоз.

 Нарушения психики при своевременно диа-

гностируемом

 гипопаратиреозе

 и его активном лечении (гормональном и коррекции

содержания кальция в крови) наблюдаются редко. Однако в литературе есть описа-

ния психических сдвигов при этом заболевании. У больных гипопаратиреоидизмом

могут развиваться неврозоподобные состояния с картинами, близкими к истеричес-

ким, депрессивно-ипохондрическим, неврастеническим расстройствам. В тяжелых

случаях наряду с проявлениями тетании возможны эпилептические припадки. Психо-

тические состояния иногда связаны с изменением сознания и представляют собой

состояния спутанности или сумеречные состояния. Однако описаны и психозы типа

шизофреноподобных и аффективных [Smith

 et

 1972;

 S.S., Dawkins J., Webb

D., 1996]. Могут быть выражены и изменения органического типа с расстройствами

памяти и интеллектуальным снижением. В некоторых случаях наблюдается своеобраз-

ное сочетание органической симптоматики с психогенными наслоениями типа исте-

рических реакций, которые могут усугублять основное расстройство (тетания).

Психиатрический аспект

 гиперпаратиреоза

 разработан мало. В литературе встре-

чаются в основном казуистические наблюдения.

 и соавт. (1972), обобщив

данные литературы, выделили три группы расстройств: токсические психозы, псев-

доневрозы и параноидные психозы. Однако их материал свидетельствует о большем

разнообразии психических отклонений при гипертиреозе. Наблюдались выраженные

личностные изменения от психастенических до эмоционально-волевых сдвигов с

соответствующими нарушениями поведения типа аспонтанности, безынициативнос-

ти, угрюмости, эксплозивности. На этом фоне постепенно развивались расстройства

памяти и неспособность к концентрации внимания, а в ряде случаев и психотические

расстройства — депрессивные реакции (иногда с суицидальными мыслями), галлю-

цинаторные и параноидные состояния, спутанность. Описаны также "гротескное

поведение", лабильность настроения с плаксивостью, состояния с дезориентиров-

кой, конфабуляциями и персеверациями; шизофреноподобные картины; рецидиви-

рующие депрессии. Некоторые из этих состояний обратимы и исчезают после

успешного лечения основного заболевания (например, удаления аденомы паращи-

товидной железы).

Болезнь Аддисона.

 Тяжелые обменные сдвиги при аддисоновой болезни, осо-

бенно электролитные нарушения, вызывают значительные изменения функции

нервной системы. На начальных стадиях болезни и при ее относительно благопри-

ятном течении характерен астеноадинамический синдром с сочетанием психической

и физической (мышечной) слабости с повышенной возбудимостью и истощаемостью

психических функций. Больные жалуются на повышенную утомляемость и уста-

лость. Эти явления бывают более выраженными в конце дня, после отдыха состояние

улучшается. По мере развития болезни астеноадинамические явления нарастают и

становятся очень тяжелыми: даже незначительное двигательное и психическое на-

пряжение практически невозможно. Состоянию астении соответствуют ослабление

активного внимания, истощаемость психических процессов и резкое понижение

психической работоспособности, что может создавать впечатление интеллектуально-

го снижения и патологии памяти (чего в начале заболевания, как правило, не

бывает). Повышенной возбудимостью и истощаемостью психических реакций объ-

ясняются раздражительность некоторых больных, их вспыльчивость, обидчивость и

чувствительность ко всем внешним воздействиям (свет, звук, шум, громкие разго-

воры и др.).

В отличие от многих других эндокринопатий у больных нет лабильности на-

строения и напряженности аффекта, но на определенном отрезке времени они могут

быть монотонно слезливы, депрессивны, тревожны; часто испытывают внутреннее

напряжение и беспокойство, неопределенную тревогу. Иногда, напротив, преобла-

дают апатичность и безразличие к окружающему — астеноапатические состояния.

448

Больные постоянно испытывают потребность в сне. Вместе с тем возможно

своеобразное сочетание сонливости и бессонницы. Сон может быть очень неглубо-

ким, не оставляющим чувства бодрости. У большинства больных резко снижается

половое влечение.

По мере течения заболевания все проявления астеноадинамического синдрома

усиливаются, и наряду с этим развиваются изменения, свойственные органической

недостаточности мозга, т.е. амнестико-органический синдром с присущими ему

нарушениями памяти, интеллектуальным снижением и изменениями личности и

поведения в целом. В особенно тяжелых случаях наступает выраженное слабоумие

со снижением критики, примитивизацией интересов, нивелированием особенностей

личности, нарастающим безразличием к окружающему, вялостью, бездеятельностью

и глубокой апатией. На первый план всегда выступает резчайшая мышечная слабость

(обессиливание).

В настоящее время в связи с применением заместительной кортикостероидной

терапии выраженные случаи амнестико-органического синдрома стали редкими.

На фоне ухудшения соматического состояния больных, особенно при аддисО-

нических кризах, могут развиваться судорожные состояния и расстройства сознания

Особую группу расстройств, как и при других эндокринных заболеваниях,

составляют острые и подострые психозы (реже склонные к хроническому течению),

для которых характерны расстройства сознания — состояния типа делириозных,

онейроидно-делириозных, состояния спутанности типа delirium

 Во время

таких психозов можно выявить галлюцинации (зрительные, слуховые, обонятель-

ные), отрывочные бредовые переживания.

 синдромы и

галлюцинозы могут возникать и после выхода больного из состояния расстроенного

сознания (например, из комы, вызванной кризом). В таких случаях наблюдали

маниакальные состояния, состояния тревожной депрессии, депрессивно-параноид-

ные синдромы, бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы (с бредом преследо-

вания, ревности, эротическим бредом и т.п.). А.К.Добржанской (1973) был описан

тактильный галлюциноз. В остром психотическом состоянии (галлюцинаторно-бре-

довое, маниакальное и др.) у больных с аддисоновой болезнью может развиваться

выраженное психомоторное возбуждение (что, казалось бы, противоречит основному

астеноадинамическому синдрому болезни).

После выхода из психозов обычно более отчетливо выступают признаки орга-

нического поражения мозга, т.е. амнестико-органический синдром, который иногда

бывает в виде прогрессивно нарастающего слабоумия.

Адреногенитальный синдром. При врожденном адреногенитальном синдроме,

сопровождающемся у мальчиков преждевременным соматическим и частично поло-

вым созреванием, столь же преждевременного психосексуального и интеллектуаль-

ного развития не бывает. И мальчики, и девочки, напротив, могут быть крайне

инфантильными в поведении и эмоциональных реакциях, а их сексуальные интересы

малодифференцированны и слабо выражены. Большая часть таких детей замкнуты,

застенчивы, внушаемы и сенситивны. У детей и подростков с адреногенитальным

синдромом нет непосредственности и живости эмоций. Нередко большая физичес-

кая сила таких детей и мужские черты в моторике у девочек (энергичная походка,

резкость и порывистость движений, склонность к видам спорта, требующим физи-

ческой силы) сочетаются с отсутствием стеничности и преобладанием тормозимости

и робости. Интеллектуальное развитие детей с адреногенитальным синдромом обыч-

но нормальное или незначительно отстает от нормы; такие дети могут быть очень

целеустремленными и организованными в учебе и работе. Они часто стремятся к

общению со взрослыми, воспринимая некоторые особенности их поведения. Это

иногда создает впечатление более высокого интеллектуального развития и большей

рассудительности таких детей. Вместе с тем встречаются случаи с резкой задержкой

умственного развития, повышенными влечениями и сексуальной импульсивностью

(у мальчиков) с соответствующими последствиями.

При адреногенитальном синдроме (вирилизации) у взрослых женщин на пер-

вый план выступают эмоциональные расстройства в виде депрессии (астеническая,

449

29-1701

астеноипохондрическая, ипохондрически-сенестопатическая). Нередки также псев-

доневротические состояния (астенические, истерические, с навязчивостями), а также

психопатоподобные изменения личности (чаще типа шизоидной психопатии). Не-

которые авторы иногда наблюдали психозы (депрессивно-параноидные, бредовые,

ипохондрические).

Расстройства влечений у женщин с адреногенитальным синдромом

 могут

 про-

являться снижением.

Важной особенностью психических нарушений при описываемом синдроме

 у

больных всех возрастов (особенно у подростков) являются реакции на изменение

внешности (явления маскулинизации женщин). У девочек это проявляется раздра-

жительностью, аффективной напряженностью, снижением настроения, замкнутос-

тью; у взрослых женщин возможны выраженные реактивные депрессии с суицидаль-

ными

Гипогонадизм и евнухоидизм.

 Специфические психозы при евнухоидизме не

встречаются, а психические нарушения практически не влияют на трудоспособность

и социальную адаптацию больных. Лишь при тщательном обследовании лиц с

евнухоидизмом можно выявить некоторые характерологические особенности: повы-

шенную утомляемость и своеобразную подавленность, повышенную чувствитель-

ность (сенситивность), робость, застенчивость, иногда неустойчивость настроения и

раздражительность. Бывают застывание эмоциональных реакций на детском уровне,

внушаемость, склонность к фантазированию и реакциям по типу короткого замы-

кания, т.е. черты инфантилизма. Эти особенности выражены в разной степени и

встречаются далеко не в каждом случае. Развивающиеся у некоторых больных

депрессивные состояния иногда протекают с идеями отношения и ипохондрически-

ми переживаниями. В большинстве случаев депрессивные реакции являются психо-

генными, в том числе реакции, развивающиеся в посткастрационном периоде.

Отмеченные психические особенности лиц с евнухоидизмом существенно от-

личаются от описанных в старой психиатрической и художественной литературе

(снижение памяти и интеллекта вплоть до имбецильности, эпилептические припад-

ки, истерические реакции, эмоциональная холодность с жестокостью, коварство,

трусость, лень и т.п.). Можно полагать, что часть таких случаев, особенно со

снижением интеллекта, относится к врожденным хромосомным аномалиям или

казуистическим наблюдениям. Но наибольшее значение, по-видимому, имеет пато-

морфоз заболевания, обусловленный успехами гормональной терапии.

Гермафродитизм.

 Выраженные психозы и грубое интеллектуальное снижение у

лиц с гермафродитизмом наблюдаются редко. Их интеллектуальное развитие обычно

не имеет существенных отклонений от нормы, хотя известны случаи глубокой

олигофрении (до идиотии). Чаще бывают черты психической незрелости (психичес-

кого инфантилизма) с детскостью поведения.

Если при гермафродитизме возникают психозы, то они обычно принимают вид

затяжных депрессивных состояний. Реже встречаются случаи депрессивно-парано-

идных психозов с бредом отношения и преследования. Оба типа психозов, как

правило, развиваются на основе достаточно характерных для гермафродитизма из-

менений личности, по-видимому, обусловленных не только эндокринными

ми, но и часто очень сложной и травмирующей жизненной ситуацией.

Иногда с раннего детства у лиц с гермафродитизмом формируются определен-

ные характерологические особенности, обусловленные сознанием "постыдной не-

полноценности", которую они стараются скрыть. С возрастом эти черты могут

усугубляться, такие люди чувствуют себя одинокими и изолированными от общества.

Это создает благоприятную почву для депрессивных реакций и суицидальных тен-

денций, особенно ситуационно обусловленных. В целом лицам с гермафродитизмом

свойственны доступность, мягкость и одновременно с этим настороженность, за-

стенчивость, обидчивость, ранимость. В отдельных случаях наблюдаются недруже-

любность и откровенная враждебность к окружающим.

Были отмечены важные для решения вопроса об оперативном вмешательстве

возрастные особенности психического состояния больных [Голубева

 1970]. Не

вызывает психологических трудностей перемена пола у детей 3—4 лет. Дети 4—10

450

лет, напротив, переносят такую перемену очень тяжело, так как уже имеют твердое

сознание половой принадлежности, а понятия пола в смысле половой функции еще

нет. Детям этого возраста трудно объяснить и обосновать необходимость смены пола.

Они негативистичны, после операции долго сохраняют прежние привычки и манеру

поведения (не хотят менять одежду и т.п.). В пубертатном возрасте дети начинают

осознавать свою интерсексуальность и становятся еще более ранимыми. Задумываясь

о том, кто же они на самом деле, они нередко сами настаивают на определении пола

и быстро адаптируются при его перемене. В юношеском возрасте (16—17 лет) эта

проблема вновь становится сложной в связи с появлением тщательно скрываемых и

подавляемых половых влечений (обычно гетеросексуальных по отношению к тому

полу, в котором воспитывался подросток). В целом лица

 лет психологически

легче переносят перемену женского пола на мужской, чем перемену мужского пола

на женский. Особенности мужского поведения усваиваются легче. В более старшем

возрасте (после 20 лет) перемена пола становится крайне затруднительной по соци-

альным причинам (большинство молодых людей приобрели определенную специ-

альность, положение среди окружающих и т.п.).

Предменструальный синдром.

 За 1—3 дня до начала менструации у некоторых

женщин появляются раздражительность, снижение настроения, которое может до-

стигать степени выраженной депрессии, а иногда сопровождается беспокойством,

тревожностью. Работоспособность в эти дни резко падает или совсем утрачивается,

особенно при головной боли, подчас не уступающей даже сильным анальгетикам.

Постепенно аффективные сдвиги сменяются астенией, в большей мере обусловлен-

ной ухудшением соматического состояния. Расстройства сна могут проявляться как

сонливостью, так и бессонницей. Аппетит обычно снижается.

В предменструальном синдроме могут отражаться особенности личности жен-

щины, проявляясь соответственно элементами истерического поведения, нарастани-

ем ипохондричности и т.п. В специальных исследованиях показано, что на период

предменструального напряжения приходится значительное число суицидальных по-

пыток, криминальных случаев (у лиц с соответствующими тенденциями); более

редки собственно психотические эпизоды [Williams E., Wockes

 Психиатрам

хорошо известно, что в предменструальный период может резко ухудшаться состо-

яние больных различными психозами (шизофренией, аффективными психозами и

др.). Не случайно в литературе фигурируют такие понятия, как "менструальные

психозы" [Ковалевский

 1894; Kraft-Ebing R., 1878],

психозы" [Baruk

 1939]. О "менструальной эпилепсии" нередко говорят как об

особой форме этого заболевания, обусловленной гормональными сдвигами и характе-

ризующейся возникновением припадков в предменструальном периоде [Заичкина Т.С,

1964].

Климактерический синдром. У женщин частота психических расстройств соответ-

ствует частоте выраженного климактерического синдрома (около 30

 Они посто-

янно присутствуют в его структуре и иногда выступают на первый план. В литературе

часто употребляют термины, связанные с нервно-психическими сдвигами: "психо-

эндокринный климактерический синдром", "климактерический невроз", "психосо-

матический климактерический синдром", "невроз тревоги".

Психические нарушения при климактерическом синдроме многообразны и

неспецифичны

 1966; Borugeois M., 1975], но в целом соответствуют

эндокринному синдрому M.Bleuler. Основную особенность составляет крайняя ла-

бильность аффективной сферы, умственной работоспособности и влечений, а также

висцеральных функций.

Особенно неустойчивым становится настроение. Его диапазон колеблется от

раздражительности, недовольства окружающими, придирчивости и капризности до

выраженных состояний немотивированной тревоги и опасений, тоскливости, внут-

реннего беспокойства, бессодержательных страхов. Бросается в глаза немотивиро-

ванность изменений настроения. По незначительному поводу и вообще без повода

возникает тоска — то с потерей интереса, безразличием ко всему, чувством бессилия

и опустошенности, то с тревогой, беспокойством и внутренней напряженностью.

Реже бывают противоположные состояния — повышенное настроение с элементами

29*

451