Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

экзальтированности и сентиментальности. Нарушения у женщин с различной пре-

морбидной структурой личности могут создавать картины, близкие к психопатичес-

ким, в частности к истерической психопатии.

Становится лабильной и психическая активность, которая может быть то нор-

мальной, то сниженной, когда внезапно развиваются чувство усталости, трудность

концентрации внимания, невозможность выполнять обычную умственную нагрузку

(читать, считать и т.п.).

Особенно характерны расстройства сна — сонливость или, напротив, бессонни-

ца с наплывом тревожных мыслей и опасений, иногда с элементами ажитации.

Аппетит то нормальный, то повышен или снижен; возможна избирательная склон-

ность к какой-либо определенной пище (обычно кислой или соленой). Половое

влечение может снижаться или, наоборот, резко усиливаться. Иногда наблюдается

особая чувствительность к изменениям температуры окружающей среды (зябкость).

Наряду с массивными вегетативными сдвигами, в частности приливами (вне-

запное, кратковременное покраснение лица, шеи, верхней части груди с чувством

жара, повторяющееся много раз в течение дня), возможны сенестопатии в виде зуда,

покалываний или неопределенных ощущений в разных областях тела. Такие сене-

стопатии иногда приводят к развитию ипохондрических идей (мысли о заболевании

раком, туберкулезом или какими-либо другими тяжелыми соматическими заболева-

ниями).

Особую группу психических расстройств составляют нарушения у женщин с

послеоперационным климактерием, т.е. в тех случаях, когда последний развивается

задолго до наступления естественной менопаузы (в связи с овариэктомией или

гистерэктомией). Располагавшие большим числом таких наблюдений Н.А.Тюрина и

В.В.Балабанова (1997) отметили, что наиболее типичными для перенесших овариэк-

томию женщин было развитие астенических и дистимических расстройств, для

подвергшихся операции гистерэктомии — нарушения по типу псевдоменструального

синдрома, а также депрессивные и астенические явления; у 22,5 % женщин, пере-

несших первую из упомянутых операций, и у 46,1 % — вторую, отмечалось форми-

рование ипохондрического развития личности.

От описанного психоэндокринного синдрома следует отличать истинные пси-

хогенные реакции женщин на "катастрофическое постарение и связанные с этим

преувеличенные опасения "последствий" и неблагоприятных изменений в личной и

социальной жизни и соматическом здоровье. В этих случаях развиваются выражен-

ные тревожно-депрессивные состояния. Однако подобной картиной могут дебюти-

ровать и так называемые инволюционные депрессии. Однако в этих случаях в

отличие от психоэндокринного синдрома отмечается монотонность расстройств (а

не лабильность состояния). Кроме того, в клинической картине быстро появляются

и начинают преобладать бредовые идеи (виновности и т.п.).

В отличие от женщин у мужчин не бывает относительно быстрого угасания

функции полового аппарата. Климактерический синдром для мужчин нехарактерен.

Лишь иногда у пожилых мужчин наблюдаются сосудодвигательные нарушения, при-

ливы, бессонница, утомляемость, подавленность настроения, т.е. явления, которые

можно рассматривать как климактерический синдром (это предположение особенно

правомерно тогда, когда нарушения исчезают при лечении андрогенами).

Сахарный диабет.

 Многие эндокринологи и психиатры сходятся во мнении о

том, что у большинства больных с благоприятно текущим диабетом никаких психи-

ческих сдвигов отметить не удается. Если такие больные выполняют все врачебные

рекомендации в отношении диеты и лечения, то их образ жизни и трудоспособность

не меняются. Однако при неблагоприятно текущем диабете, особенно юношеском,

изменения психической сферы могут быть достаточно выраженными.

Некоторые психические расстройства могут быть связаны с особым образом

жизни, который диктует болезнь, — постоянным соблюдением диеты и различных

ограничений. В этих условиях обостряются преморбидные особенности личности,

определяя реакцию на болезнь. В одних случаях это тревожная мнительность, в

других — утрированная педантичность в соблюдении режима, в третьих, напротив,

недооценка серьезности болезни и весьма "легкое" к ней отношение. Такие лич-

452

ностные реакции особенно заметны на начальных стадиях заболевания. В этом

отношении большой интерес представляют данные

 и соавт. (1965), которые,

обследуя больных с начальными формами диабета ("нестабильный" диабет), пришли

к выводу, что личностные невротические, депрессивные явления у них выражены

больше, чем у длительно болеющих ("стабильный" диабет). Авторы рассматривают

эти наблюдения в плане психологической адаптации больного к заболеванию и всем

обстоятельствам, связанным с ним. Эти реакции следует отличать от собственно

пограничных психических нарушений, которые могут быть весьма различными по

своим проявлениям в зависимости от формы и тяжести заболевания. Пограничные

состояния в общей популяции больных сахарным диабетом встречаются в 30 %

случаев [Мехтиева З.Х., 1966], в то время как среди пациентов специализированного

диабетологического стационара, т.е. в более тяжелых случаях, они констатируются

у 92,7 % больных [Коркина М.В., Елфимова Е.В., Марилов

 1997]. Среди

пограничных психических нарушений доминируют неврозоподобные расстройст-

ва (в виде астенического, астеноипохондрического, астенодепрессивного, обсес-

сивного и истериформного синдромов) и патологическое развитие личности (ас-

тенический, истерический, обсессивный, эксплозивный и психосоматический

варианты).

Особенно часто наблюдающиеся астенические состояния могут иметь весьма

различную глубину — от легкой астенизации в виде повышенной утомляемости,

гиперсенситивности и повышенной раздражительности до глубоких астений, подчас

производящих впечатление апатии и даже интеллектуального снижения. В тревож-

но-депрессивных и астенодепрессивных состояниях невротического уровня нередко

звучит тема болезни. В этих случаях большое значение приобретает психотерапия,

которая оказывается весьма эффективной. По-видимому, к невротическим расстрой-

ствам следует отнести и описанный А.К.Добржанской (1973) у больных сахарным

диабетом синдром анорексии. Он связан со страхом перед едой, а затем и с отвра-

щением к ней.

При тяжелом диабете могут развиваться психозы. Психотические состояния по

сравнению с невротическими встречаются значительно реже (по данным З.Х.Мех-

тиевой, в 0,6 %). До сих пор существует мнение, что в таких случаях речь идет не

об истинно диабетических психозах, а о психозах сосудистых, пресенильных, орга-

нических (при органических поражениях мозга возможна глюкозурия, симулирую-

щая диабет). Наиболее часто в связи с диабетом упоминаются депрессивные состо-

яния [Перельмутер М.М., 1940; Целибеев

 1966]. Они могут быть дистимичес-

кими, дисфорическими или сопровождаться слабодушием. Последнее вполне объяс-

нимо, если иметь в виду частоту ангиопатий (в том числе и церебральных) при этом

заболевании.

В качестве казуистических наблюдений были описаны шизофреноподобные

реакции с параноидным и галлюцинаторно-параноидным синдромами, аментивные,

делириозно-аментивные и делириозно-онейроидные состояния, аменция с элемен-

тами маниакальности, психозы корсаковского типа, состояния, напоминающие па-

ралитическую и пресенильную (типа болезни Пика) деменции, судорожные синдро-

мы. При всем разнообразии психопатологической структуры этих психозов в них

можно выделить некоторые общие радикалы — элементы измененного сознания,

психомоторное возбуждение, черты псевдодеменции.

При гипергликемических (диабетическая) и гипогликемических комах бывают

сновидные и фантастические переживания. Повторные коматозные состояния, а

также частые и резкие колебания содержания сахара в крови (как

 так и

гипогликемия) обычно ухудшают психический статус больных. В этих случаях могут

развиваться стойкие изменения личности (психоэндокринный синдром), а в даль-

нейшем психоорганический синдром с более или менее выраженной деменцией.

Эпилептиформные расстройства в виде судорожного синдрома, сумеречных или

дисфорических состояний возникают, как правило, у больных с психоорганическим

синдромом, развитие которого связано с хронической почечной недостаточностью,

обусловленной диабетом, и нарастанием токсикоза.

453

Психические нарушения

при соматических инфекционных заболеваниях

Грипп

1

.

 Психические нарушения при гриппе возникают на высоте инфекции

в лихорадочном или постфебрильном периоде. В продроме психозов отме-

чаются астенические расстройства, адинамия, расстройства сна (бессонница

ночью и сонливость днем), а также явления дереализации, страхи с непри-

ятными ощущениями в области сердца.

Острые психотические состояния проявляются картинами острого де-

лирия, эпилептиформным, а также тревожно-тоскливым возбуждением с

бредом самообвинения, греховности, реже идеями преследования. Эти со-

стояния отличаются присутствием астенических расстройств, в первую оче-

редь повышенной истощаемости и вегетативных нарушений. Реже наблю-

даются гипоманиакальные состояния с оживлением, стремлением к деятель-

ности. Необходимо подчеркнуть, что психозы возникают обычно в периоды

эпидемий и крайне редки при спорадических случаях заболевания. У тяжело

и длительно болеющих на более отдаленных этапах заболевания в клини-

ческой картине преобладают изменения интеллектуальной деятельности:

нарушаются внимание и способность сосредоточиваться. Эти расстройства

возможны и в период реконвалесценции.

Вирусные пневмонии.

 Для вирусных пневмоний наиболее характерны

делириозные и онирические состояния, а также протрагированные симпто-

матические психозы в виде затяжных депрессий с ажитацией, тревогой,

бредом инсценировки, ложными узнаваниями, вербальными иллюзиями и

галлюцинаторно-бредовыми явлениями.

Туберкулез.

 У больных туберкулезом, как правило, наблюдаются те или

иные астенические расстройства: выраженная раздражительная слабость,

слезливость, беспомощность. Больным с далеко зашедшим (фиброзно-ка-

вернозным) туберкулезом легких свойствен повышенный фон настроения с

эйфорическим оттенком, беспечностью, легкостью суждений, иногда, на-

против, мнительность и фиксация на проявлениях болезни. Психозы редки,

среди них чаще встречаются маниакальные, реже — галлюцинаторно-бредо-

вые состояния. Присоединение эпилептиформных припадков дает повод

заподозрить возникновение туберкул в головном мозге. Существует мнение,

что психозы при туберкулезе связаны не с самим заболеванием, а с приме-

нением противотуберкулезных средств.

Бруцеллез.

 В начальных стадиях болезни наблюдается стойкая астения

с гиперестезией и аффективной лабильностью. Для острых стадий бруцел-

леза характерны острые психозы: делириозные, аментивные или сумеречные

расстройства сознания, а также эпилептиформное возбуждение. В подострой

или хронической стадии возникают протрагированные психозы — депрессии

и мании. Нередко развиваются психопатоподобные изменения личности или

выраженный психоорганический синдром.

Малярия.

 Психические нарушения при малярии встречаются нечасто,

однако тяжелое заболевание могут сопровождать коматозные состояния,

делирий, сумеречное помрачение сознания или эпилептиформные парок-

сизмы. Этим расстройствам предшествуют астенические явления, вялость,

снижение аппетита, головные боли.

Гриппозные энцефалиты описаны в разделе

 III,

 главе 3 "Психические расстрой-

ства при инфекционно-органических заболеваниях".

454

В случаях прививочной малярии повышение температуры нередко со-

провождается сонливостью, заторможенностью, у отдельных больных бес-

покойством и страхом.

Инфекционный гепатит.

 При инфекционном гепатите психические рас-

стройства весьма разнообразны. В одних случаях наблюдается депрессия с

раздражительностью и адинамией, в других — повышенная чувствительность

и эмоциональная лабильность, в третьих — раздражительность, доходящая

до злобности. Наблюдаются и психопатоподобные состояния с истеричес-

кими расстройствами. Выраженный психоорганический синдром встречает-

ся только в случаях токсической энцефалопатии при тяжелом течении

сывороточного гепатита.

Послеродовые (пуэрперальные) психозы.

 Наиболее часто наблюдаются

делирий, вербальный галлюциноз, депрессии с тревогой и мании со спутан-

ностью; раньше характерными считались состояния аменции. Послеродовые

психозы могут быть симптоматическими (в связи с послеродовыми септи-

ческими процессами) и эндогенными (шизофрения, маниакально-депрес-

сивный психоз), спровоцированными беременностью и родами. Дифферен-

циальная диагностика сопряжена с большими трудностями, так как психозы

различного генеза имеют сходную клиническую картину. Однако делириоз-

ные эпизоды и развитие кататонических расстройств только на высоте

аментивного состояния могут свидетельствовать о симптоматическом пси-

хозе, а развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более

свойственно шизофрении. Если психоз возникает в неосложненном после-

родовом периоде, диагноз симптоматического психоза сомнителен.

Психические нарушения при интоксикациях

лекарственными средствами, бытовыми

и промышленными токсическими веществами

Лекарственные средства

 Первые признаки интоксикации заключаются в появлении асте-

нии, сильной сонливости, расстройстве зрения. Острые психозы обусловли-

вают картину делирия со зрительными галлюцинациями мелкого масштаба

(насекомые, мелкие животные и т.д.), а также состояние острого вербаль-

ного галлюциноза с последующим развитием отрывочного несистематизи-

рованного галлюцинаторного бреда. Характерны гиперемия лица, широкие

зрачки, стойкая речевая разорванность, смазанность и невнятность речи.

Как правило, наблюдается двигательное возбуждение: хаотическое, нецеле-

направленное, иногда напоминающее возбуждение при малой хорее.

Атропин.

 При

 интоксикации возникают картины делирия

с выраженным возбуждением и изменчивым аффектом, а также состояния

оглушения, переходящего в сопор и кому. Интоксикация атропином часто

сопровождается тахикардией, сухостью во рту, мидриазом, параличом акко-

модации, дрожью, подергиваниями в отдельных мышечных группах.

Барбитураты.

 После однократного приема больших доз препарата воз-

никает состояние, напоминающее опьянение, затем развивается оглушение,

быстро переходящее в сопор и кому. Возможны эпилептиформные припад-

ки. При хронической интоксикации барбитуратами наблюдаются психопа-

топодобные состояния с эйфорией, расторможенностью, расстройствами

памяти, значительным снижением критики. Возможно развитие психозов с

455

картиной галлюциноза и последующим возникновением галлюцинаторного

бреда, а также депрессивно-бредовых состояний. При внезапном прекраще-

нии приема барбитуратов бывают эпилептиформные припадки или кома-

тозное состояние.

Кофеин.

 Передозировка препарата вызывает повышенную двигательную

активность, говорливость, общее возбуждение, сменяющиеся вялостью, сон-

ливостью, неуверенностью походки. Возможно развитие острых психотичес-

ких состояний с картиной делирия или сумеречного помрачения сознания

с эпилептиформным возбуждением, обильными зрительными и слуховыми

галлюцинациями.

Циклодол.

 При передозировке циклодола возникает эйфория; она на-

растает, и в последующем развивается состояние суженного сознания с

ощущением полета и

 ярких чувственных зрительных галлюци-

наций, напоминающих цветной мультипликационный фильм.

Такое состояние может возникнуть при приеме дозы препарата, в 2—3

раза превышающей терапевтическую.

Гормональные препараты.

 Вызванные действием гормонов психозы

могут сопровождаться расстройствами сознания, зрительными галлюцина-

циями (по типу делириозных состояний), эпилептиформными припадками.

В некоторых случаях развиваются галлюцинаторно-бредовые психозы. Пси-

хозы с такими особенностями наблюдались при введении тиреоидных гор-

монов, при передозировке эстрогенов, а также при введении кортикостеро-

идов [Невзорова Т.А., 1958; Бондарев

 1963; Bleuler M., 1954; Baruk

1955]. Частота вызываемых кортикостероидами психических нарушений со-

ставляет 5,7 %, из которых до 20 % составляют депрессии

 T. et

1997]. Однако чаще в этих случаях проявляется стимулирующее действие

кортикостероидов: так, кортизон, оказывая на ЦНС стимулирующее дейст-

вие, способен вызывать повышение настроения вплоть до эйфории, бессон-

ницу и двигательное беспокойство у психически здоровых лиц [Braceland F.,

1953]. При лечении кортизоном и АКТГ были неоднократно описаны и

депрессивные реакции, а также депрессивно-бредовые, галлюцинаторно-

бредовые состояния, кататоноподобные психозы, состояния измененного

сознания. H.Rome,

 (1951) привели классификацию психических

расстройств при лечении кортикостероидами и АКТГ, разделив психические

реакции в соответствии с их тяжестью на 4 степени. К I степени они отнесли

легкое эйфорическое состояние с ощущением соматического благополучия;

ко II — выраженную эйфорию со склонностью к гиперболизации, бессон-

ницей и легкостью течения мыслей; III степень сопровождается психомо-

торным возбуждением у одних больных и сонливостью и оглушенностью

у других; IV степень — развернутые психотические состояния (у 10 %

больных).

При гормональных психозах у детей может преобладать делириозный

компонент (больные видят мелких животных, насекомых, что напоминает

алкогольный делирий), а также нарушения схемы тела.

Промышленные и бытовые

 вещества

Анилин. В

 легких случаях у больных развиваются головные боли, тошнота,

рвота, явления обнубиляции сознания, отдельные судорожные подергива-

ния. В более тяжелых случаях наступают сопор и кома или делириозные

состояния с резким психомоторным возбуждением; возможно развитие мус-

456