Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

Необходимо иметь в виду, что психические нарушения, особенно их ранние

проявления, могут возникать без выраженных признаков соматической бо-

лезни. В этих случаях большое значение приобретают лабораторные иссле-

дования, при которых выявляются гормональные и другие сдвиги.

Отграничение психозов эндокринной природы от заболеваний иного

генеза (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.) в психопа-

тологическом аспекте, как и при психозах вообще, основывается на изуче-

нии всей динамики психических нарушений, выявлении особенностей на-

блюдающихся психопатологических синдромов, а также закономерностей их

смены (от психопатоподобных сдвигов до изменений психики "органичес-

кого" типа) с учетом характерных черт, присущих отдельным эндокринным

заболеваниям.

Для правильной диагностики эндокринного происхождения психичес-

ких сдвигов важно учитывать также возраст, в котором развивается заболе-

вание. В зависимости от этого картина поражения одной и той же железы

может иметь существенные различия. Например, тиреоидная недостаточ-

ность, связанная с гипофункцией щитовидной железы, в период антенаталь-

ного развития плода или в раннем детстве обусловливает кретинизм, а у

детей более старшего возраста — ювенильный гипотиреоз (если недостаточ-

ность умеренная) и микседему (если недостаточность полная). Аналогичную

зависимость можно видеть и при изменении функции других желез. Так,

врожденная гиперплазия коры надпочечников со сдвигом синтеза гормонов

в сторону андрогенов (мужских половых гормонов) дает синдром прежде-

временного полового развития у мальчиков и синдром псевдогермафроди-

тизма у девочек, а у взрослых женщин те же сдвиги вызывают только

вирилизацию. При врожденных эндокринных заболеваниях поражения

мозга, как правило, более тяжелые, нередко проявляются умственной отста-

лостью, в то время как у взрослых собственно интеллектуальных расстройств

может и не быть. Выраженность нарушения интеллектуальных функций

колеблется также в зависимости от того, какая железа поражается.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

При симптоматических психозах лечение больных проводится, как правило,

в стационаре общего профиля, т.к. оно в первую очередь направлено на

устранение причины, вызвавшей психическое расстройство, т.е. основное

заболевание. Острый психоз с помрачением сознания является грозным

осложнением основного заболевания: двигательное возбуждение, сильная

тревога, страх, сопровождающие психоз, могут значительно ухудшить общее

состояние больного. Кроме того, больной с острым психозом может пред-

ставлять опасность для себя и окружающих. В связи с этим его целесооб-

разно изолировать от других больных, обеспечив круглосуточный надзор.

Кратковременные психические расстройства не требуют перевода больного

в психиатрическое отделение, но лечение психоза должно проводиться под

контролем психиатра. Перевод пациента в специальное психосоматичес-

кое отделение психиатрической больницы или общесоматического стаци-

онара необходим только при затяжном симптоматическом психозе. Если

транспортировка противопоказана в связи с тяжелым соматическим со-

стоянием больного, то психиатрическое лечение и соответствующий уход и

надзор должны быть обеспечены в том медицинском учреждении, где он

находится.

462

Основные принципы лекарственной терапии острых симптоматических

психозов не зависят от их этиологии, но в каждом конкретном случае

требуется коррекция терапии в соответствии с тяжестью соматического

состояния больного. Наряду с психотропными средствами лечение острых

симптоматических психозов включает меры, направленные на лечение ос-

новного заболевания и дезинтоксикационную терапию.

При начальных или стертых ("субпсихотических") расстройствах пока-

зано применение транквилизаторов (диазепам, феназепам, нитразепам), при

нарастании бессонницы, тревоги и страха применяют нейролептические

средства (аминазин, терален). В состоянии помраченного состояния (дели-

рий, эпилептиформное или онирическое состояние) показано внутривенное

введение диазепама, при сильном возбуждении — инъекции аминазина или

тералена. Из-за опасности коллапса аминазин и терален необходимо соче-

тать с сердечно-сосудистыми средствами (кофеин, кордиамин). Для купи-

рования возбуждения применяют также хлорпротиксен и лепонекс (клозе-

пин). Соматически ослабленным больным целесообразно вводить паренте-

рально транквилизаторы (диазепам).

При интоксикационных психозах одновременно проводят дезинтокси-

кацию: внутривенное (капельное) введение дезинтоксикационных и плаз-

мозамещающих жидкостей. Для дезинтоксикации внутривенно вводят глю-

козу или изотонический раствор хлорида натрия с витаминами, дают обиль-

ное питье. Для предотвращения набухания мозга используются дегидра-

тирующие средства — фуросемид, лазикс, маннитол, сульфат магния и др.

Терапевтическая тактика при протрагированных симптоматических

психозах определяется в первую очередь психопатологической структурой

состояния. При галлюцинаторно-бредовых состояниях в связи с соматичес-

ким неблагополучием и неразвернутостью или фрагментарностью галлюци-

наторно-бредового синдрома рекомендуется начинать терапию с примене-

ния нейролептиков типа френолона, тиоридазина (меллерила), тералена, так

как физически ослабленные больные их лучше переносят. Лишь при неэф-

фективности этих средств следует переходить к более мощным нейролепти-

кам (аминазин, галоперидол). При выраженном тревожно-депрессивном

аффекте назначают преимущественно антидепрессанты-седатики (амитрип-

тилин), при заторможенной депрессии — мелипрамин в небольших дозах.

Для купирования ажитации у резко ослабленных больных рекомендуется

применять диазепам, а в более тяжелых случаях — тизерцин парентерально.

Ввиду того что нередко наблюдается повышенная чувствительность у

больных с соматическими заболеваниями к нейролептикам и при их назна-

чении часто бывают побочные действия и осложнения, эти препараты

следует применять в невысоких дозах, постепенно их увеличивая.

Для лечения астенического синдрома, развивающегося по миновании

симптоматического психоза, применяются общеукрепляющие средства, а

также транквилизаторы — при раздражительности, эмоциональной лабиль-

ности, нарушениях сна; при возникновении вялости, адинамии и апатии,

транзиторного или более стойкого амнестического синдрома требуется те-

рапия препаратами метаболического действия (ноотропы).

Терапия симптоматических психозов, вызванных отравлением лекарст-

венными средствами, бытовыми или промышленными ядами (интоксика-

ционные психозы), имеет некоторые особенности. Дезинтоксикация пока-

зана тогда, когда есть основания считать, что отравляющее вещество еще

не выведено из организма. Если механизм действия токсического вещества

известен, то показаны средства, корригирующие нарушенные функции ор-

463

ганизма, например атропин при отравлении фосфорорганическими соеди-

нениями, соли натрия при отравлении солями лития, антихолинэстеразные

препараты при отравлении атропином и др. В остальных случаях применяют

общеукрепляющую терапию, в том числе витаминотерапию в зависимости

от показаний и симптоматические средства: седативные — при возбуждении;

аналептики, лобелии, бемегрид — при коматозных состояниях; сердечно-со-

судистые — при нарушениях кровообращения; антипароксизмальные — при

судорожных припадках и т.д.

При психических нарушениях, вызванных эндокринными заболевания-

ми, на фоне их активного лечения, осуществляемого специалистом-эндо-

кринологом, широко применяются и психотропные средства, назначение

которых ориентировано на структуру психопатологического синдрома.

Предпочтительно использование современных психофармакологических

средств (нейролептиков, антидепрессантов и др.), отличающихся большей

эффективностью и одновременно меньшей способностью вызывать побоч-

ные явления. В этих случаях особенно важен учет особенностей их взаимо-

действия с гормональными и другими препаратами, входящими в комплекс

лечебных мероприятий, обусловленных основным заболеванием (этот во-

прос был подробно рассмотрен А.В.Добровольским и М.Ю.Дробижевым,

1997). Сказанное полностью относится к психическим нарушениям, обу-

словленным назначением гормональных препаратов, например столь часто

используемых в общей терапевтической практике кортикостероидов. В этих

случаях могут назначаться не только нейролептики, антидепрессанты и

транквилизаторы, но и соли лития. Последние оказались особенно эффек-

тивными как при маниакальных состояниях, так и при стероидной депрес-

сии

 Т. et

 1997]. При периодически возникающих относительно

неглубоких расстройствах типа предменструального напряжения предпочти-

тельно назначение бензодиазепиновых анксиолитиков и антидепрессантов

с выраженным анксиолитическим действием (коаксил). При преоблада-

нии астенических расстройств показаны ноотропы (пирацетам, цереброли-

 и

Поскольку многие эндокринные заболевания приводят к изменению не

только общего самочувствия, но и внешности больных и сама болезнь

оказывает мощное психотравмирующее влияние, то многие больные нужда-

ются в самой активной психотерапевтической коррекции. Ее направлен-

ность, естественно, зависит от характера заболевания, его тяжести, периода

болезни и особенностей личности пациента.

Реабилитационные мероприятия

 особенно важны при астении после

психотического состояния. Как физическая, так и интеллектуальная нагруз-

ка должна увеличиваться постепенно. Интенсивная нагрузка может привес-

ти к углублению и затягиванию астенического состояния и формированию

на этом фоне психогенных невротических реакций.

Профилактика

 симптоматических психозов направлена в первую оче-

редь на предупреждение и раннее выявление соматических заболеваний,

инфекций и интоксикаций (первичная профилактика). Вторичная профи-

лактика симптоматических психозов состоит в предупреждении неблагопри-

ятного течения и осложнений при том или ином соматическом заболевании,

что подразумевает интенсивное, адекватное, своевременно начатое лечение

и тщательный контроль за проводимой терапией.

Трудовая и судебно-психиатрическая экспертиза

 основана на особеннос-

тях и тяжести основного заболевания. С судебно-психиатрической точки

зрения больные в психотическом состоянии невменяемы. При тяжело про-

464

текающих соматических или инфекционных заболеваниях может возникнуть

вопрос о дееспособности больных. Больные недееспособны, если в момент

совершения того или иного гражданского акта у них установлено хотя бы

кратковременное психотическое расстройство. Заключение трудовой, воен-

ной и судебно-психиатрической экспертизы при психоорганическом син-

дроме выносят строго индивидуально в зависимости от выраженности ор-

ганических изменений личности. Это в первую очередь относится к асте-

ническому и эксплозивному вариантам психоорганического синдрома. При

эйфорическом и апатическом вариантах психоорганического синдрома ра-

ботоспособность больных обычно резко снижена и им устанавливают инва-

лидность. Такие больные непригодны к воинской службе, при судебно-пси-

хиатрической экспертизе невменяемы и недееспособны.

Прогноз при симптоматических психозах зависит от течения основного

заболевания или интоксикации. При благоприятном исходе основного за-

болевания, как правило, острые симптоматические психозы проходят бес-

следно. Если соматическое инфекционное или неинфекционное заболева-

ние или интоксикация сопровождается депрессивно-бредовым,

торно-бредовым состоянием, картиной мании, псевдопаралитического или

транзиторного корсаковского синдрома, то можно предполагать появление

тех или иных черт психоорганического синдрома.

30—1701

Р а з д е л V

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, возникаю-
щих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и про-

являющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройст-

вами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием
соматической патологии под влиянием психогенных факторов.

С учетом особенностей патогенеза в группу психосоматических рас-

стройств должны быть включены и соматогенные психозы, которые принято
традиционно относить к категории экзогенных психических заболеваний

1

.

Термин "психосоматика" впервые был применен в начале XIX в. J.Heinroth (1818).

Столетие спустя во врачебный лексикон было введено понятие "психосоматическая

медицина" [Deutsch F., 1922]. Под понятием "психосоматические" первоначально

стали объединять такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, артериальная

гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная

астма, псориаз и др., существенную роль в патогенезе которых играют неблагопри-

ятные психические воздействия.

К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие

психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И.М.Сеченова, психо-

физиологическое учение И.П.Павлова, психосоматическая теория S.Freud, а также

теория стресса H.Selye. Прогресс исследований в этой области связан с именами

F.Alexander (1932), последовательно развивавшего представления о роли психических

факторов в генезе соматической патологии, F.Dunber (1935) — автора одного из

первых руководств по психосоматической медицине и

 монографии

"Стресс и болезнь" (1953) и одного из основоположников психофизического на-

правления в психосоматической медицине.

Большой вклад в изучение психосоматических соотношений при психической

и соматической патологии принадлежит и таким отечественным ученым, как

В.М.Бехтерев (1928), который выдвинул концепцию соматофрении, и В.А.Гиляров-

ский (1949), развивавший представление о катестетических механизмах, участвую-

щих в формировании психопатологических образований ипохондрического круга

Особое внимание анализу взаимоотношений между функциональным и органичес-

ким в структуре психических расстройств при соматических заболеваниях уделяется

в работах К.А.Скворцова (1961, 1964), посвященных соматогениям. Совокупность

переживаний, возникающих в связи с телесным заболеванием ("сознание и чувство

В связи с этим соматогенные психозы рассматриваются в главе 3 раздела ГУ

"Экзогенные психические расстройства".

466