Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

болезни" — по Е.К.Краснушкину, 1950), А.Р.Лурия (1935) рассматривает на двух

уровнях — сенситивном (комплекс ощущений, возникающих в связи с болезнью) и

интеллектуальном (представления больного, отражающие его реакцию на болезнь).

Концепция внутренней картины болезни [Лурия А.Р., 1935], расширяющая понима-

ние психосоматических соотношений, остается и в настоящее время актуальной.

В современной медицине раздел психосоматики представляют клинические,

психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования, которые осве-

щают роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний, связь патохаракте-

рологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивос-

тью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь

("поведения" в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов

лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т.п.) на психическое состоя-

ние.

Состояния, относимые к психосоматическим расстройствам, включают не толь-

ко психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого терми-

на, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства

(соматоформные состояния, соматизированные дистимии и др.), патологические

психогенные реакции на соматическое заболевание, соматопсихические акцентуации

на уровне расстройств личности. В ряду психосоматических принято рассматривать

психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная

анорексия, булимия, алкоголизм и др.), а также психические нарушения, осложняю-

щие некоторые методы лечения (например, депрессии и мнестические расстройства,

развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования; аффективные,

анксиозные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.)

[Коркина М.В., Марилов

 В пределах психосоматических в ряде иссле-

дований [Смулевич

 1997; Freeman E. et

 1980; Tuk В. et

 1997] интерпре-

тируются психопатологические состояния, возникающие в связи с генеративным

циклом у женщин (синдром "предменструального напряжения" и "предменструаль-

ное дисфорическое расстройство"; депрессии беременных и послеродовые депрес-

сии, в числе которых синдром "грусти рожениц"; инволюционная истерия и др.).

К психосоматическим расстройствам причисляют также симптоматические психозы —

делирий, аменцию, галлюциноз и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Психопатологический полиморфизм психосоматических расстройств нахо-

дит отражение в их положении в современных классификациях психических

заболеваний. В

 психосоматические расстройства могут классифи-

цироваться в разных разделах: "Органические, включая симптоматические,
психические расстройства" (рубрики

 соответствующие реакциям

экзогенного типа

 "Невротические, связанные со стрессом и

соматоформные расстройства" (рубрики

 соответствующие

психогениям, и F45 — соматоформные расстройства), а также "Поведенчес-
кие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физически-
ми факторами" (рубрики

Несмотря на такое многообразие рассматриваемых состояний, их объ-

единяет общий признак — сочетание расстройств психической и соматичес-
кой сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания
больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей
общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях
общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.

Исходя из структуры психосоматических соотношений, мы считаем

целесообразным выделять 4 группы состояний:

Соматизированные психические (соматоформные) реакции,

 формирую-

 467

щиеся при невротических или конституциональных расстройствах (неврозы,

невропатии).

Психогенные реакции (нозогении),

 возникающие в связи с соматическим

заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего собы-

тия) и относящиеся к группе реактивных состояний.

Реакции по типу симптоматической лабильности

 — психогенно прово-

цированная манифестация либо экзацербация соматического заболевания

(психосоматические заболевания в традиционном их понимании).

Реакции экзогенного типа (соматогении),

 манифестирующие вследствие

воздействия соматической вредности на психическую сферу и относящиеся

к категории

 симптоматических психозов,

 т.е. к категории экзогенных пси-

хических нарушений.

В данной главе мы по указанным выше причинам ограничимся рас-

смотрением болезненных состояний первых трех типов.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

О распространенности психосоматических нарушений в целом судить труд-

но, так как в связи с многообразием их клинических проявлений больные

наблюдаются в разных медицинских учреждениях как общесоматического,

так и психиатрического профиля, а иногда обращаются за помощью и к

представителям "нетрадиционной медицины", вообще выпадая из поля зре-

ния врачей. Поэтому имеющиеся в литературе показатели болезненности

должны оцениваться как несколько заниженные по сравнению с числом

больных среди населения. Тем не менее опубликованные данные свидетель-

ствуют о том, что частота психосоматических расстройств достаточно высока

и колеблется в населении от 15 до 50 % [Spaulding W., 1975; Schwab J. et

1978; Dilling H. et al., 1981; Halldin J., 1984; Schepank H. et al., 1984], а среди

пациентов первичной практики — от 30 до 57 % [Spaulding W., 1975;

Wohnlich H., Stahli R., 1985; Lobo A. et al., 1989]. Среди контингента

пациентов многопрофильной больницы (однодневный "срез" госпитализи-

рованных больных) психосоматические расстройства были выявлены в 53,6 %

случаев [Смулевич

 и др., 1999]. Согласно результатам выборочных

исследований, соматоформные расстройства выявляются у 10—26 % больных

общесоматической сети [Slavney P.,

 М., 1985; Snyder S., Strain J.,

1989; Levenson J. et al., 1990;

 A. et al., 1993], а нозогении — у 13—41 %

больных [Дробижев М.Ю., Печерская М.Б., 1994;

 H. et al., 1989;

Dunsis A., Smith G., 1996]. В то же время частота реакций по типу симпто-

матической лабильности оценивается в 10—14 %, а симптоматических

психозов

  5 - 8 % [Snyder S., Strain J., 1989; Ansari E. et al., 1990;

Levenson J. et al., 1990]. По данным А.Б.Смулевича и др. (1999), сомато-

формные расстройства диагностируются в 15,3 %, нозогенные реакции — в

28,3 %, тогда как реакции по типу симптоматической лабильности встреча-

ются значительно реже — в 8,8 и 1,2 % случаев соответственно.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Каждая из групп психосоматических расстройств, характеризуясь достаточ-

ным разнообразием клинических проявлений, имеет вместе с тем опреде-

ленные психопатологические особенности.

468

СОМАТИЗИРОВАННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ,

ИЛИ

 РАССТРОЙСТВА

Со времени вьщеления W.Cullen (1776) неврозов эти расстройства описыва-

лись в рамках психических нарушений, протекающих с вегетативными стиг-

мами. Позднее стала выделяться группа неврозов, терминологическое обо-

значение которых было различно — вегетативные, висцеровегетативные,

системные неврозы; нейроциркуляторная, вегетососудистая дистония. В МКБ-

10, как уже упоминалось, эти нарушения отнесены к классу "соматоформ-

ных расстройств".

Психопатологические проявления соматоформных расстройств чаще

всего образуют симптомокомплексы, обозначаемые как конверсионное, со-

матизированное, хроническое соматоформное болевое расстройство.

Для  к о н в е р с и о н н о г о  р а с с т р о й с т в а характерны разнообраз-

ные патологические телесные ощущения, имитирующие топографически

ограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии или гипе-

рестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния), не-

редко сопряженные с нарушениями моторики или координации (парезы,

параличи, явления астазии-абазии), психалгиями и телесными фантазиями.

В клинической картине при телесных фантазиях наряду с элементарными

и нестойкими болевыми ощущениями наблюдаются более сложные: ощу-

щения надувающегося шара в животе, обруча, охватывающего лоб в виде

болевого пояса или вбитого гвоздя (clavus hystericus), кома в горле (globus

hystericus), воспринимаемого как объемное образование и пр. В качестве

облигатных признаков конверсионного расстройства рассматриваются де-

монстративная выразительность и наглядность клинических феноменов с

оттенком утрированности и нарочитости. Манифестация конверсионных

расстройств, провоцируемая психологическим стрессом, реализуется по ме-

ханизмам "преципитации" симптомов. Их течение характеризуется чаще

всего кратковременными (длительностью не более 2—4 мес) реакциями.

Для  с о м а т и з и р о в а н н о г о  р а с с т р о й с т в а характерны полиморф-

ные патологические телесные ощущения. Последние представлены алгиями,

варьирующими по интенсивности от субъективно незначимых, не приводя-

щих к обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых ал-

гопатических феноменов. Наряду с этим при соматизированном расстрой-

стве наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие ургентные со-

матические заболевания (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные

кризы), и функциональные нарушения деятельности внутренних органов и

систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.). Возникновение со-

матизированных расстройств, как правило, связано с психогенными факто-

рами и реализуется по механизмам реактивной лабильности. Длительность

рассматриваемых реакций обычно не более 6

Х р о н и ч е с к о е  с о м а т о ф о р м н о е  б о л е в о е  р а с с т р о й с т в о

характеризуется стойкими мономорфными патологическими ощущениями —

идиопатическими алгиями [Смулевич А.Б. и др., 1992; Ladee G., 1966],

которые с самого начала неизменны по локализации, интенсивности и не

сопровождаются сколь-либо выраженной неврологической и психовегета-

тивной симптоматикой. Типичен мучительный ("изнуряющий", "неперено-

симый") оттенок болей, отражающий особую, не свойственную конверси-

онным и другим психалгическим феноменам чувственную насыщенность

ощущений; характерна также четкая проекция по отношению к отдельным

органам и анатомическим образованиям. Появление их чаще всего спонтан-

469

но, а длительность таких состояний ("развитие с выявлением телесных

сенсаций" — по А.Б.Смулевичу и соавт.) отражает стойкость болезненных

явлений и составляет от нескольких месяцев (свыше 6) до нескольких лет.

Среди проблем, связанных с соматоформными расстройствами, суще-

ствует особый аспект: наличие относительно изолированных функциональ-

ных нарушений отдельных органов ("функциональные синдромы" — по

T.Uexkull). Речь идет о так называемых

 органных неврозах,

 описания которых

приводятся еще в исследованиях С.П.Боткина, А.А.Остроумова, Г.А.Заха-

рьина. На Западе концепция органных неврозов связывается главным обра-

зом с именами

 В настоящее

время термин "органный невроз" используется с известной условностью,

так как, естественно, не предполагается, что "невротизируется" тот или

иной орган, а нарушается психика в целом. С учетом этого и рассматрива-

ются соматоформные проявления, распространяющиеся на отдельные орга-

ны и системы организма. Соответственно выделяются кардио- и ангионев-

розы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардио-

спазм), синдром "раздраженного" желудка, "раздраженной" или "возбуди-

мой" толстой кишки, "раздраженного" мочевого пузыря и пр. Наиболее

часто соответствующие симптомы относятся к сердечно-сосудистой сис-

теме — 22,7—54,5 %, реже к пищеварительной — 14—27,4 %, дыхательной —

13,6—24,5 % и еще реже к мочеполовой — 4,5 % [Маколкин

 и др., 1995;

Смулевич

 и др., 1999; Sheehan D. et

Психопатологические проявления таких неврозов чаще всего представ-

лены сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов

с фобиями ипохондрического содержания [Смулевич А.Б. и др., 1992;

 J., 1995]. При этом коморбидные связи во многом опреде-

ляются "выбором органа". Так, при кардионеврозе наряду с функциональ-

ными кардионевротическими нарушениями (кардиалгии, изменения ритма

сердечных сокращений и дыхательных движений, сопровождающиеся ощу-

щением удушья или неполноты вдоха) выступают кардиофобии (страх ос-

тановки сердца, инфаркта миокарда), а также страх смерти, сопровождаю-

щий панические атаки. Функциональные нарушения деятельности желудка

(абдоминальные

 ощущение распирания и переполнения, изжога,

тошнота, рвота, отрыжка) в отличие от кардионевроза чаще всего сочетаются

с признаками генерализованного тревожного расстройства или канцерофо-

бией при функциональных нарушениях со стороны кишечника (алгии, диф-

фузный метеоризм с усиленной перистальтикой), нарастает удельный вес

социальных фобий вплоть до формирования явлений дисморфомании (страх

недержания кишечных газов, испускания неприятного для окружающих

запаха, сочетающийся с несистематизированными идеями отношения).

Невроз мочевого пузыря протекает со страхом недержания мочи, сенси-

тивными идеями отношения и явлениями агорафобии (опасения удалиться

от дома и оказаться в ситуации, в которой невозможно воспользоваться

туалетом).

Соматизированные психические реакции, рассматриваемые как консти-

туциональные аномалии, определяются термином "соматопсихические ак-

центуации". К их основным проявлениям принято относить врожденную

склонность к разного рода соматоформным реакциям. Они могут быть как

факультативными, так и присущими личности на протяжении большей

части жизни. Рассматриваемые акцентуации подразделяют на два варианта:

соматопатии [Schneider К., 1928] и соматотонии [Sheldon W., 1942].

С о м а т о п а т и и — вариант астенической психопатии, понимаемый в

470

качестве клинического выражения невропатической конституции [Schultz I.,

1928; Sheldon W.,

 в виде склонности к выявлению патологических

телесных ощущений и вазовегетативных расстройств. Лицам с признаками

соматопатии и вне периодов манифестации соматизированных расстройств

свойственны стойкая деформация соматопсихической сферы с доминирова-

нием в сознании "образа соматического Я" [Гиляровский

 1973], склон-

ностью к ипохондрическому самоконтролю, боязливому самонаблюдению. Для

этого типа конституциональных аномалий характерен "преувеличивающий

соматический стиль"

 A., Klerman G., 1983], предполагающий не только

тщательный контроль за различными функциями организма, но тревожные

реакции с дурными предчувствиями и готовностью при первом малейшем

телесном дискомфорте считать себя тяжелобольным. Такого рода "преувели-

чивающий" соматический стиль может выступать и как вариант нормы, и как

фактор, предрасполагающий к провоцированию стрессами и психогенными

(иногда ятрогенными) воздействиями соматических (психосоматические в

узком значении термина) и психических (вегетативные депрессии, истеро-

конверсионные и другие невротические состояния) заболеваний.

С о м а т о т о н и и относятся к патохарактерологическим аномалиям

стенического, экспансивного типа. В сравнении с соматопсихическими ак-

центуациями астенического полюса с комплексом физической несостоя-

тельности эти случаи отличает "культ тела". Стремление к физическому

совершенствованию, повышенное внимание к занятиям спортом сочетаются

с такими нарциссическими чертами, как любование собственной "телесной

формой", довольство своей ловкостью и подвижностью. На первом плане

при акцентуациях этого типа — уверенность в физической мощи, сочетаю-

щаяся с высокой активностью, выносливостью, устойчивостью к длитель-

ным физическим нагрузкам и неблагоприятным внешним воздействиям.

Собственно патологические состояния, определяющиеся соматотонией,

могут возникать (обычно в возрасте 30 лет и старше) спонтанно либо при

определенных "ключевых" для данной личности ситуациях, связанных с

воздействием преципитирующих факторов. Такие состояния проявляются

соматовегетативными пароксизмами (вегетативные кризы, сопровождаю-

щиеся психосенсорными и фобическими расстройствами). При этом выяв-

ляется до того латентная ипохондрическая стигматизация, реализующаяся в

форме сверхценной ипохондрии. Пристальное внимание к малейшим изме-

нениям в функционировании организма сопровождается в этих случаях

стремлением к разного рода оздоровительным мероприятиям с использова-

нием нетрадиционных методов лечения.

ПСИХОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ, ИЛИ НОЗОГЕНИИ

Психогенные расстройства, обозначаемые термином "нозогении" [Смуле-

вич А.Б. и др., 1992; Смулевич

 1994], обусловлены влиянием психот-

равмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием. Структура

Концепция невропатической конституции создана французской школой невроло-

гов во второй половине XIX в. Невропатические проявления рассматривались в

пределах наследственно обусловленной аномалии нервной деятельности в области

чувствительных, двигательных и психических функций без органической патоло-

гии, причем внимание концентрировалось не на психических расстройствах, а на

вегетативных нарушениях.