Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституци-

ональными (характерологические особенности личности) и биологическими

(соматическое заболевание) факторами.

Среди психологических и социальных влияний первостепенную роль

играет отношение пациента к собственному заболеванию, которое в соот-

ветствии с концепцией внутренней картины болезни [Лурия

 1977]

может быть сведено к двум полярным позициям: гипернозогнозия (высокая

субъективная значимость переживания телесного неблагополучия) и гипо-

нозогнозия (низкая значимость соответствующих переживаний). Определен-

ную роль в формировании нозогений играют и такие факторы, как форму-

лировка диагноза (опасность для жизни, с которой он ассоциируется)

1

,

возможность влиять на проявления болезни ("контролируемость" симпто-

мов), ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую и

профессиональную деятельность. Среди клинических проявлений, влия-

ющих на образование нозогенных реакций, необходимо выделить особен-

ности динамики соматического заболевания с острыми нарушениями жиз-

ненно важных функций (ишемия миокарда, явления бронхоспазма и др.),

которые сопровождаются витальным страхом и паническими атаками. Не-

маловажную роль в формировании картины болезни играют и частые обо-

стрения основного заболевания, особенно в тех случаях, когда эти обостре-

ния связываются в сознании больных с неблагоприятными внешними (и в

том числе эмоциональными) воздействиями. При совокупном воздействии

ряда неблагоприятных факторов реакция на болезнь может приобретать

столь выраженный характер, что ее купирование на первых этапах терапии

представляется не менее важной задачей, чем непосредственное лечение

соматического страдания.

Выделяют 3 основные группы синдромов нозогений — невротические,

аффективные и патохарактерологические, клинические проявления которых

дифференцируются в зависимости от преобладания гипер- или гипонозо-

гнозии (см. схему). Кроме того, отдельно должны быть рассмотрены нозо-

 развивающиеся у психически больных.

Невротические синдромы (тревожно-фобические и "невротического отри-

цания"),

 как уже указывалось, подразделяются на 2 варианта.

Г и п е р н о з о г н о з и ч е с к и й  в а р и а н т проявляется навязчивостя-

ми и истероипохондрией. Страхи и тревожные опасения по поводу своего

нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации сочетаются

с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожаю-

щих здоровью последствий заболевания. Преобладание истероипохондри-

ческих расстройств выражается демонстративностью поведения, яркостью и

образностью жалоб, сопровождающихся конверсионными симптомоком-

плексами. При затяжных реакциях на первый план выступают явления

ригидной ипохондрии с тщательной регистрацией малейших признаков те-

лесного неблагополучия, установлением щадящего, "предохраняющего" от

возможных осложнений или обострений соматической болезни режима

(диета, главенство отдыха над работой, исключение любой информации,

 Особой значимостью обладают заболевания, представляющие непосредственную

угрозу жизни (например, инфаркт миокарда), либо патологические процессы с

хроническим течением и неблагоприятным прогнозом (злокачественные новооб-

разования, туберкулез и пр.).

472

Типология нозогений

[по Смулевичу

 и др., 1992]

воспринимаемой как "стрессорная", жесткая регламентация физических

нагрузок, приема лекарств и пр.).

Г и п о н о з о г н о з и ч е с к и й  в а р и а н т —синдром "прекрасного равно-

душия" ("la belle indifference") представлен диссоциацией между проявле-

ниями латентной

 тревоги (тахикардия, дрожь, потли-

вость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, про-

блемам прогноза и исхода заболевания, связанным с патологией вооб-

ражения (нарциссический комплекс идеального физического здоровья). На-

рочитое отрицание какого-либо беспокойства по поводу утраты здоровья и

трудоспособности сочетается с интерпретацией заболевания как временной,

ситуационно обусловленной реакцией на стресс, результата "переутомле-

ния". Однако за фасадом наигранного оптимизма имеется страх нарушения

жизненно важных функций организма. Соответственно пациенты охотно

соглашаются выполнять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации,

касающиеся допустимых пределов физической активности. В психологи-

ческих и психодинамических исследованиях такие реакции рассматрива-

ются

 G.Vaillant как проявления "невротического отрицания" ("neurotic

denial").

Аффективные синдромы (реактивные депрессии, гипомании)

 также имеют

два варианта.

Г и п е р н о з о г н о з и ч е с к и й  в а р и а н т — синдром ипохондричес-

кой депрессии. Он определяется гипотимией с тревогой и чувством безна-

дежности, сочетающимися с астенией, снижением физической активности,

алгиями, другими патологическими телесными сенсациями, конверсионны-

ми расстройствами. На первом плане в клинической картине — содержа-

473

тельный комплекс депрессии [Ванчакова Н.П., 1996], включающий песси-

мистическое восприятие болезни, тревожные опасения и ипохондрические

фобии, тесно связанные с актуальным соматическим состоянием. Домини-

руют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений

деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный про-

цесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях,

бесперспективности лечения.

Г и п о н о з о г н о з и ч е с к и й  в а р и а н т — синдром

псевдодеменции" [Смулевич

 и др., 1992], характеризующийся повы-

шенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимисти-

ческой оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни

(такие явления нередко наблюдаются при туберкулезе и рассеянном скле-

розе). При формальной констатации реальной опасности, связанной с па-

тологией внутренних органов, пациенты обнаруживают стремление к ниве-

лировке негативных аспектов заболевания, мало озабочены тяжелыми, под-

час угрожающими жизни нарушениями деятельности организма; не воспри-

нимают себя в роли "серьезного" больного. Игнорируя уговоры родствен-

ников и медицинского персонала, нарушают режим, "забывают" о необхо-

димости приема лекарств. Несмотря на неблагоприятный прогноз строят

радужные планы на будущее.

Патохарактерологические синдромы

 представлены следующими вариан-

тами: гипернозогнозическим в виде сверхценных идей (ипохондрия здоро-

вья) и синдромом "патологического отрицания болезни".

Г и п е р н о з о г н о з и ч е с к и й  в а р и а н т — синдром "ипохондрии

здоровья"

 В этих случаях осознание пациентом происшедших

патологических изменений в деятельности организма сопровождается не

тревогой и страхом, а стремлением к преодолению недуга с чувством недо-

умения и обиды. Больные постоянно задают себе вопрос, как могла про-

изойти поразившая тело катастрофа, и поглощены мыслями "любой ценой"

восстановить свой физический и социальный статус. При этом они ощуща-

ют в себе потенциальные возможности усилием воли "переломить" ход

событий, положительно повлиять на течение и исход соматического стра-

дания, "модернизировать" лечебный процесс нарастающими нагрузками

или физическими упражнениями, которые они выполняют нередко вопреки

медицинским рекомендациям. Психологическими коррелятами рассматри-

ваемого типа реакций является "преодолевающий стиль поведения" (по

A.Barsky,

 1983).

С и н д р о м  " п а т о л о г и ч е с к о г о  о т р и ц а н и я  б о л е з н и " встреча-

ется преимущественно у больных с угрожающей жизни патологией (злока-

чественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез). При

этом полное отрицание заболевания, сопряженное с убежденностью в абсо-

лютной сохранности функций организма, встречается относительно редко.

Чаще же наблюдается тенденция к минимизации тяжести проявлений со-

матической патологии. В этом случае пациенты отрицают не заболевание

как таковое, а лишь те его аспекты, которые имеют угрожающий смысл.

Так, исключается возможность летального исхода. Пациент знает, что при

недуге, которым он страдает, смерть возможна, но убежден, что именно его

это не коснется (благодаря "чуду", "волшебному" воздействию нового,

неизвестного ранее средства непременно наступит исцеление). Характерно,

что вне сферы внимания оказываются наиболее тяжелые нарушения дея-

тельности внутренних органов, в то время как акцент ставится на второсте-

пенных, малозначащих симптомах. Иногда обнаруживается также склон-

474

ность к "перенесению" болезненных ощущений с пораженных на здоровые

органы. Пациенты избегают говорить и даже думать о болезни, но вместе с

тем охотно "эксплуатируют" тему здоровья ("полет в здоровье" —

 A.Bes-

sier). Будучи месяцами прикованными к постели, говорят, что в ближайшее

время "встанут на ноги", займутся спортом, начнут "новую жизнь".

Клинические аспекты отрицания болезни изучены еще недостаточно.

В психодинамической психиатрии этот феномен рассматривается как меха-

низм психологической защиты. В некоторых же случаях определенная роль

в формировании реакции отрицания болезни принадлежит особым личност-

ным свойствам, квалифицируемым в психологических терминах как "упру-

гость" (resilience). Речь идет о лицах параноического или шизоидного круга,

лишенных ощущения страха, фаталистах, привносящих в реакцию на бо-

лезнь не тревожные опасения или идеи ущербности, но элементы риска,

игры с опасностью. Даже в самый разгар болезни пациенты с чертами

"упругости" сохраняют возможность "включиться" (в том числе в профес-

сиональную деятельность). Они ориентируются исключительно на позитив-

ные аспекты ситуации и сохраняют убежденность в абсолютной устойчи-

вости собственного организма к любым болезнетворным факторам. "Отри-

цание", наблюдаемое в рамках нерезко выраженных гипертимических реак-

ций, протекающих с оптимизмом, жаждой жизни и надеждой на выздоров-

ление, может объективно способствовать обратному развитию соматической

болезни ("здоровое отрицание"). Однако в тех случаях, когда отрицание

болезни приобретает характер стойких сверхценных образований, не исклю-

чено формирование более тяжелых нозогений, сопровождающихся дезадап-

тивным поведением (игнорирование симптомов болезни, влекущее за собой

несвоевременное оказание неотложной медицинской помощи; отказ от не-

обходимых лечебных процедур, ургентных операций — дезадаптивное отри-

цание заболевания) [Strauss D., Spitzer R., Muskin P., 1990].

 (диснозогнозии) у лиц с психической патологией.

 Реактивные

состояния у психически больных, связанные с психотравмирующим воздей-

ствием соматического заболевания, чаще всего относят к шизофреническим

реакциям

 (1920) [Дробижев М.Ю., Выборных Д.Э., 1999]. Их

отличают необычность, а подчас неадекватность и парадоксальность ("пси-

хотическое аномальное поведение в болезни" —

 I.Pilowsky, V.Starcevic),

а также выраженность и стойкость психических расстройств. Среди факто-

ров, способствующих манифестации нозогений, наряду с проявлениями

психической и соматической патологии следует указать на деформацию

структуры личности, происходящую в процессе психического заболевания.

При этом в качестве "почвы", создающей условия для формирования дисно-

 — чрезмерной чувствительности (реактивная лабильность) или,

напротив, устойчивости ("упругости") по отношению к угрозе телесному

благополучию наряду с психопатоподобными (акцентуация черт тревожной

мнительности, невротизма, ригидности, конформности, эксцентричности и

других характерологических радикалов) и эмоциональными изменениями

выступают и нарушения сферы телесного самосознания (гиперестезия не-

посредственно-чувственного восприятия "образа тела" либо, напротив, пре-

валирование концептуального уровня телесного самосознания). Необходимо

подчеркнуть, что деформация сознания телесного "Я", образа тела ("body

image") может при отсутствии признаков патологии внутренних органов в

течение длительного времени оставаться латентной и актуализироваться

лишь в ситуации стресса, остро возникшего соматического неблагополучия.

 чаще возникают в период ремиссии психического заболевания

475

либо в той стадии болезни, когда она проявляется на уровне пограничных

расстройств (тревожно-фобические проявления, инволюционная истерия,

 и

Среди нозогений у психически больных чаще наблюдаются затяжные

ипохондрические, депрессивные, параноические и бредовые состояния.

Ипохондрические реакции имеют, как правило, затяжной характер — от

нескольких месяцев до 1—2 лет и нередко завершаются явлениями ипохонд-

рического развития. Затяжные ипохондрические реакции проявляются стой-

кими фобическими и соматоформными расстройствами, иногда имитирую-

щими симптоматику основного заболевания. При этом в некоторых случаях,

несмотря на относительно удовлетворительное соматическое состояние, на

первый план выступают со временем усугубляющиеся признаки избегающе-

го поведения. Опасаясь обострения заболевания или возможных осложне-

ний и тщательно регистрируя малейшие признаки телесного неблагополу-

чия, пациенты стремятся к установлению щадящего режима с особым рас-

порядком дня, диетой, специальными (облегчающими функционирование

больного органа) позами; при этом полностью исключается любая актив-

ность. Ссылаясь на рецидивирующие боли, слабость, онемение конечностей,

они не только месяцами не выходят из дому, но и снимают с себя все

хозяйственные заботы, отказываются от развлечений, а в ряде случаев от-

казываются даже подниматься с постели без посторонней помощи. При

ипохондрических реакциях, протекающих с преобладанием патологических

ощущений (коэнестетические реакции), клиническая картина складывается

из необычных, гетерономных по отношению к возникающим при сомати-

ческой патологии ощущений — сенесталгий и сенестопатий, сочетающихся

с аутоагрессивным поведением (активное стремление к устранению или

преодолению болей, вмешательству в процессы лечения — особые приемы

растягивания или давления на грудную клетку, живот и т.п.). Необычные

телесные ощущения приобретают нередко характер телесных фантазий [Бу-

ренина

 1996; Shontz F., 1974]. Их отличают предметность, изменчи-

вость, вычурность и причудливость пространственной конфигурации. Для

описания этих ощущений больные используют образные выражения и ме-

тафоры: чувствуют, как сердце "лежит горизонтально на диафрагме"; как

"жжет", "перетирает", "тянет" сосуды, как боль "растекается" по поверх-

ности печени, как "раздуваются сосуды, будто накачивающиеся насосом";

как мозг распирает череп, "будто поднимающееся тесто"; ощущают "разры-

вы тканей", как от прикосновения "обнаженного электрического провода

или утюга", "кол" в кишечнике, "пульсирующие шарики", которые "посте-

пенно расширяются и лопаются, как салют". В отличие от коэнестопатий

при эндогенных заболеваниях (сенестетическая шизофрения, сенестоипо-

хондрические депрессии) такие явления при пограничных расстройствах

протекают с преобладанием топически определенных сенестопатий, связан-

ных неизменно с областью больного органа. Даже в тех случаях, когда алгии

и иные телесные сенсации возникают в других участках тела, у больных

ишемической болезнью сердца они иррадиируют в левую половину груди,

а при язве желудка — в область эпигастрия.

Особое место среди патологических реакций занимает сверхценная

ипохондрия с явлениями нозофилии ("культ болезни" — по И.Н.Ефимову,

1977), возникающая, как правило, при хроническом течении соматического

заболевания либо на его резидуальной стадии в период обратного развития.

В этих случаях установка на болезнь (по поведенческому стилю полярная

"отрицанию болезни") сочетается со стремлением к своего рода задержке

476