Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

основных проявлений соматического страдания —

 нарцис-

сизм" — по Е.А.Шевалеву (1936). Примером могут служить стойкие алгии и

затруднения в движениях, возникшие после перелома или травмы и сохра-

няющиеся на протяжении ряда лет, а иногда даже усиливающиеся (несмотря

на рентгенологически подтвержденное полное восстановление костной

ткани и незначительную атрофию мышц). При этом все более отчетливо

выступают психопатические черты — капризность, лабильность настроения,

стремление привлечь внимание к своим страданиям и т.п. В тех случаях,

когда нозогения является выражением развития психопатий или резидуаль-

ной шизофрении, болезненные нарушения на поздних этапах развития

реактивного состояния могут прочно фиксироваться и, приобретая характер

патологического автоматизма [Гуревич М.О., 1978], по существу становятся

необратимыми. Сверхценная ипохондрия с аггравацией симптомов сомати-

ческого заболевания обычно сочетается с грубыми истерическими расстрой-

ствами (параличами, ведущими к анкилозам, гиперкинезами, парестезиями).

В наиболее тяжелых случаях (как правило, у шизотипических или истеро-

параноических личностей) отмечается не только стремление к аггравации,

но и к "реконструированию" и пролонгированию симптомов болезни путем

самоповреждений

1

 (распускание швов, травмирование краев послеопераци-

онной раны, мешающие ее заживлению, искусственное кровопускание, уси-

ливающее анемию, введение инсулина для провокации гипогликемии и др.).

При этом тенденция к самоповреждению пациентами обычно отрицается.

Депрессивные реакции, выступающие в рамках нозогений (особенно в

случае затяжного течения), чаще всего сопровождаются экзацербацией при-

знаков психического (аффективного) заболевания. На первый план в кли-

нической картине выступают витальные расстройства (тоска, апатия, изме-

нение суточного ритма, отчуждение соматочувственных влечений и прежде

всего сна и аппетита). При этом аффективные расстройства постепенно

приобретают форму эндогеноморфной депрессии [Klein D., 1974]. В наибо-

лее тяжелых случаях происходит видоизменение и содержательного (дено-

тативного) комплекса депрессии, завершающееся формированием идей гре-

ховности. Если на первых этапах в содержании депрессии доминируют

тревожные опасения с пессимистической оценкой исхода соматической

болезни, то по мере ее углубления содержание представлений подвергается

кардинальным сдвигам. Хотя тема соматической болезни по-прежнему до-

минирует, на первый план выдвигаются не страх за свою жизнь, а самоуп-

реки: больные раскаиваются в том, что своей беспомощностью причиняют

неудобства родным и медицинскому персоналу, являются для всех "обузой";

при генерализации идей виновности обвиняют себя в "симуляции", утверж-

дают, что по существу они здоровы и лишь "присвоили" себе признаки

соматического страдания.

Параноические реакции чаще всего возникают у лиц с отчетливыми

признаками паранойяльного развития, формирующегося как в рамках ди-

намики психопатий, органического заболевания ЦНС, так и при вялотеку-

щей или резидуальной шизофрении. Пациенты полностью ориентированы

 Сходные расстройства, сопровождающиеся аутоагрессивным поведением, описы-

ваются (однако вне непосредственной связи с перенесенным соматическим забо-

леванием) в рамках синдрома Мюнхгаузена [Asher R., 1951], который в

отнесен к разделу "Преднамеренное вызывание или симуляция симптомов или

инвалидизации, физических или психологических (симулятивное расстройство)".

477

в обстоятельствах своего заболевания, не склонны преуменьшать ни его

тяжести, ни возможных последствий (тенденция к патологическому отри-

цанию обычно отсутствует). Однако наряду с этим отчетливо выступают

признаки бредового поведения. Хотя бредовая концепция соматической

болезни не формируется, пациенты консультируются со многими специа-

листами, не доверяя ни одному из них, и стремятся к полному контролю

связанных с соматическим заболеванием событий. Так, соглашаясь на про-

ведение необходимых исследований, они оговаривают за собой право контро-

лировать как их проведение, так и полученные результаты. Сомневаясь в

компетентности врачей и действуя подчас вопреки их рекомендациям, стара-

ются почерпнуть некоторые сведения из медицинской литературы, самостоя-

тельно определить тактику лечения в целом и медикаментозные назначения.

Среди психопатологических проявлений нозогений могут быть выделе-

ны сутяжные и сенситивные реакции, а также состояния, сопоставимые с

паранойей изобретательства и преследования.

Сутяжные реакции включают малосистематизированные, недостаточно

обоснованные либо вовсе лишенные оснований требования и многочислен-

ные претензии, так или иначе связанные с соматическим заболеванием

(неудовлетворительное, с точки зрения больного, качество обследования,

диагностики, лечения, приведшее к утрате трудоспособности). Выделяются

два типа притязаний. При первом типе патологические реакции проявля-

ются рентными установками с требованием возмещения ущерба, нанесен-

ного соматическим заболеванием. Они включают получение материальных

благ (льгот, пособий, выплат по нетрудоспособности и пр.). Не соглашаясь

с мнением лечащих врачей, пациенты настойчиво обращаются в лечебные

и экспертные учреждения высших инстанций. При втором типе содержани-

ем сутяжных расстройств становятся притязания по поводу того ущерба

здоровью, который в глазах больных нанесен медработниками. В этих слу-

чаях преобладают жалобы на неправильные, даже злонамеренные действия

врачей, неквалифицированное лечение, плохой уход. Встав на путь борьбы

"за правду", пациенты обзаводятся множеством документов, подтверждаю-

щих, по их мнению, обоснованность их требований. На приеме у должност-

ных лиц они доказывают факт "преступной ошибки" или "злого умысла"

врачей, использовавших с целью "эксперимента" недостаточно апробиро-

ванное лечение.

Сенситивные реакции чаще возникают после оперативных вмешательств,

сопровождающихся ампутацией конечностей, или экстирпации внутренних

органов (почки, яичко); реже — при стойких парезах, хронических сомати-

ческих заболеваниях (тяжелая сердечная недостаточность)

 R., 1987].

Состояния этого типа формируются по кататимным механизмам (механизм

"ключевого переживания" — "бесчисленные переживания калеки, который

некогда гордился своей фигурой") [Смулевич

 1987; Gaupp R.Z., 1942;

Kretschmer E., 1966]. При этом сенситивные идеи тесно переплетены с

ощущением собственной увечности, физической неполноценности. Паци-

енты замечают пренебрежительное отношение окружающих, насмешки

(особенно со стороны лиц противоположного пола), убеждены в распро-

странении порочащих их слухов. Реакции этого типа могут завершаться

редукцией психопатологических расстройств. В ряде случаев течение при-

обретает затяжной характер, однако тенденция к генерализации бреда на-

блюдается относительно редко.

Реакции, сопоставимые с паранойей изобретательства, не идентичны

последней. В отличие от традиционно избираемых направлений изобрета-

478

тельства (создание новых конструкций летательных аппаратов, вечного дви-

гателя и т.п.) объектом экспериментирования становится собственный ор-

ганизм, страдающий от тяжелой болезни. При этом пациенты разрабатывают

концепцию болезни, предполагающую установление причин заболевания,

также изобретение методов восстановления не только функции пораженного

органа, но и его анатомической структуры (создание новых средств, спо-

собствующих обратному развитию атеросклероза или злокачественных но-

вообразований; составление "рецептуры", ускоряющей кровоток и увеличи-

вающей объем крови, доставляемой к сердечной мышце, конструирование

специальных, регулирующих деятельность внутренних органов компьютер-

ных систем или электромагнитов, создающих оптимальное "поле" и тем

самым улучшающих функции пораженных тканей). Однако отличия сводят-

ся не только к содержательной стороне психопатологических расстройств

(объект изобретательства). Концепции природы собственного заболевания в

отличие от таковых при паранойе изобретательства лишены детальной раз-

работки, отсутствуют параноический "напор", непоколебимое стремление

во что бы то ни стало реализовать свои замыслы (борьба за признание своих

открытий). Все построения носят скорее прожектерский характер, отнесены

в будущее, превалирует не жесткий расчет, а надежда на исполнение жела-

ний, скорейшее выздоровление (паранойя желания). Реакции этого типа,

как правило, не имеют признаков прогредиентности, а их психопатологи-

ческие проявления подвержены обратному развитию.

Реакции с бредом "приписанной болезни" проявляются идеями пре-

следования со стороны медицинского персонала. Содержание бреда при его

незначительной систематизации ограничивается представлениями об умыш-

ленном преувеличении врачами тяжести соматического состояния. В более

тяжелых случаях формируется концепция "заговора" с целью "приписать"

больному с помощью ложного диагноза несуществующее соматическое за-

болевание и тем самым скомпрометировать, лишить возможности продол-

жать работу, активно участвовать в общественной жизни, бороться за свои

гражданские права.

РЕАКЦИИ ПО ТИПУ

СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЛАБИЛЬНОСТИ

В этих случаях речь идет о психогенно провоцированной манифестации или

экзацербации проявлений соматического заболевания, т.е. о психосомати-

ческих заболеваниях в традиционном понимании этого термина — ишеми-

ческой болезни сердца, эссенциальной гипертензии, бронхиальной астме,

язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторых эндо-

кринных заболеваниях (гипертиреоз, диабет), нейродермитах и ряде других

(в том числе аллергических) болезней. Обязательным условием отнесения

болезненных состояний к психосоматическим является наличие психотрав-

мирующих эмоционально значимых событий, не только связанных во вре-

мени с началом или обострением соматического заболевания, но и играю-

щим существенную патогенную роль в возникновении психосоматических

расстройств. Среди таких неблагоприятных внешних воздействий не только

острые стрессорные факторы (смерть близких родственников, развод и т.п.),

но и некоторые затяжные конфликты, травмирующие события, имеющие

большую протяженность во времени.

Влияние острых и хронических стрессов на деятельность внутренних

479

органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено

многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями.

Однако представление о психогенезе как линейной психосоматической мо-

дели не соответствует действительности. Травмирующие события являются

лишь одной из составляющих патогенеза психосоматических расстройств.

Значимую роль в формировании психосоматических заболеваний играют

личностные черты. Вместе с тем структура патохарактерологических прояв-

лений, выступающих в качестве предрасположения к тем или иным сома-

тическим заболеваниям, остается предметом дискуссии. Существует тенден-

ция выделения отдельных личностных радикалов, предрасполагающих к

возникновению конкретного психосоматического заболевания. На основе

этого подхода выделяется ряд личностных профилей. Принято идентифи-

цировать личности, относящиеся к группе риска по коронарной болезни

(коронарная личность). Им свойственны нетерпеливость, беспокойство, аг-

рессивность, стремление к успеху, ускоренному темпу жизни и работы,

сдержанность при внешних проявлениях эмоций. Преобладание компуль-

сивных свойств рассматривается в аспекте склонности к язвенной болезни

("язвенная личность"). В этих случаях преобладают педантизм, мелочность,

стремление к порядку, эмоциональная холодность, застенчивость и одно-

временно амбициозность. Выделяется также "артритическая личность" и т.д.

Однако выдвигается и альтернативная точка зрения, в соответствии с

которой предрасположение к психосоматической патологии носит более

универсальный и целостный характер. В этом аспекте могут быть выделены

патохарактерологические комплексы, обусловливающие склонность к пси-

хосоматическим расстройствам в целом. Среди таких комплексов можно

назвать хроническую тревожность и склонность к фрустрации, истерические

и нарциссические проявления.

Подверженность психосоматическим заболеваниям часто формируется

у лиц с чертами алекситимии (дефицит вербального выражения эмоций с

бедностью воображения и затруднениями в осознании собственных чувств,

реализующие тенденцию к соматизации). Соответственно на первый план

в подобных случаях выдвигаются расстройства физиологических функций.

В динамике заболеваний внутренних органов, относимых к группе

психосоматических, обнаруживается также зависимость от неблагоприятных

событий. Ориентируясь на крайние варианты, можно, с одной стороны,

выделить формы соматической патологии, развитие которой в значительной

мере детерминировано генетическими, патофизиологическими и другими

факторами (например, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма,

стенокардия напряжения, недостаточность кровообращения), а с другой —

соматические заболевания со значительной лабильностью по отношению к

психогенным и социальным вредностям. При этом воздействие последних

сказывается одновременно на проявлениях патологии внутренних органов

и психических расстройств.

Формирование состояний эмоционального напряжения, а также более

выраженных психопатологических проявлений возможно и другим путем —

нарастающими нарушениями вегетативных функций, обусловленными со-

матическим заболеванием. Функциональные изменения определенных ор-

ганов могут привести по меньшей мере к инверсии аффекта (эйфория при

тяжелой кровопотере и др.).

В результате взаимодействия коморбидных психических и соматических

симптомокомплексов происходит формирование "общих" психосоматичес-

ких синдромов (приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт ми-

480

окарда, гипертонический криз, астматический статус, протекающие с ви-

тальным страхом, тревогой, паническими атаками и т.д.). Именно с нали-

чием целостных психосоматических феноменов может быть связано несо-

ответствие между сохраняющимся полиморфизмом клинических проявле-

ний болезни и относительно благоприятной динамикой ее соматической

составляющей. В случаях затяжного течения психосоматических заболева-

ний симптомокомплексы, включающие психическую патологию, усложня-

ются путем присоединения личностных расстройств. Последние выступают

чаще всего в рамках ипохондрического развития, сопровождающегося при-

знаками выраженной социальной дезадаптации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Отграничение психосоматических расстройств от других заболеваний про-

водится в двух направлениях — путем дифференциации от соматической

патологии и исключения эндогенных психических заболеваний, маскирую-

щихся соматизированными и ипохондрическими проявлениями.

Психиатр, работающий в области психосоматической патологии, дол-

жен быть в достаточной мере осведомлен о клинических проявлениях забо-

леваний внутренних органов, которые следует дифференцировать от основ-

ного. Наибольшие диагностические трудности вызывают соматические и

неврологические заболевания, сопровождающиеся (особенно на начальных

этапах) стертыми проявлениями (рассеянный склероз, хронические систем-

ные инфекции, системные болезни соединительной ткани, альвеолиты).

При этом в качестве опорных пунктов, позволяющих исключить соматичес-

кое заболевание, выступают такие характерные для соматизированных и

конверсионных расстройств признаки, как чрезмерность, экспрессивность,

полиморфизм клинических проявлений; сочетание различных симптомо-

комплексов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании;

особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и

исчезновения), видоизменение и нарастание симптомов под влиянием

новой (и особенно индивидуально значимой) информации.

Необходимость в отграничении от соматической и неврологической

патологии возникает и при алгиях (цефалгиях, кардиалгиях, алгиях в опор-

но-двигательной сфере). В случаях цефалгий, сочетающихся с головокруже-

ниями, явлениями астазии-абазии или диссоциативными расстройствами,

необходимо исключить опухоли мозга, рассеянный склероз, а также пора-

жения базальных ганглиев. Отсутствие признаков топической локализации

и изменчивость проявлений на протяжении болезни, а также тесная связь

манифестаций алгий с ситуационными и стрессорными факторами свиде-

тельствуют о вероятности функциональной природы страдания.

Правильная оценка болевого синдрома, выступающего в рамках сома-

тизированных психических реакций в виде нейроциркуляторной дистонии,

позволяет исключать наличие не только ишемической болезни сердца, но

и других форм экстракардиальной патологии [Сыркин А.Л., 1992]. При

дифференциации

 и "невротических" болей необходимо по-

мнить, что приступ стенокардии обычно для каждого больного стереотипен

по всем параметрам: обстоятельства возникновения, характер болей, лока-

лизация, иррадиация. При нейроциркуляторной дистонии эти параметры

изменчивы. Появление болей при быстрой ходьбе и прекращение при ос-

тановке свидетельствуют о вероятности стенокардии.

 481