Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

В случаях экстракардиальной патологии диагностические ошибки чаще

всего возникают при дифференциации нейроциркуляторной дистонии и

корешкового синдрома нижнешейной или верхнегрудной локализации. При

этом гипердиагностика корешкового синдрома основана на преувеличении

клинической ценности рентгенологических изменений соответствующих от-

делов позвоночника. При отграничении от нейроциркуляторной дистонии

должны учитываться локализация боли, определенные болевые точки, связь

боли с теми или иными позами и движениями, сопутствующие симптомы

(мышечная слабость, цианоз кисти и др.).

При дифференциации психосоматической патологии и суставных болей

следует помнить, что алгические проявления при ревматических заболева-

ниях, как правило, не связаны с неблагоприятными физическими раздра-

жителями (за исключением барометрических влияний), а их выраженность

не подвержена суточным колебаниям (например, уменьшение боли в ночное

время и усиление в утренние часы). Не характерны для рассматриваемой

соматической патологии ни свойственные психалгиям повышенная чувст-

вительность при надавливании, ни "мигрирующий" их характер (например,

ломота в плечевом суставе предшествует болям в зоне надколенника, а затем

алгические ощущения распространяются на крестцовую область).

Известные сложности представляет отграничение начальных проявле-

ний бронхиальной астмы и так называемого синдрома гипервентиляции,

предпочтительного для психических реакций. Для нарушений дыхания при

бронхиальной астме характерны

 (свистящие, жужжащие)

хрипы, изменение соотношения между продолжительностью вдоха и выдоха

(более чем 1:1). Синдром гипервентиляции может выражаться в равномер-

ном учащении дыхания, либо в периодических "глубоких вдохах", либо в

попеременной смене учащенного, но неглубокого дыхания на замедленное,

глубокое.

Значительные сложности в плане диагностики может вызвать оценка

астенического синдрома. Признаки астении чаще всего обнаруживаются при

соматизированных психических реакциях и нозогениях. При этом нельзя

упускать из виду возможности соматогенной природы расстройства и нали-

чия эндогенного заболевания. В случаях, когда астения носит стойкий

характер и приобретает психопатологическую завершенность, в клинической

картине преобладают явления утомляемости, вялости, а не общей психичес-

кой гиперестезии с повышенной чувствительностью к нейтральным внеш-

ним воздействиям, следует исключить миастению и приобретенные миопа-

тии, а также признаки анемии.

При дифференциации психосоматических расстройств и эндогенных

заболеваний чаще всего возникает необходимость отграничения психосома-

тических расстройств от стертых проявлений аффективного заболевания

(дистимия, циклотимия), а также от шизофрении. При клинических

лениях, способствующих распознаванию того или иного эндогенного забо-

левания, присоединившегося к соматической патологии, существенную роль

играет оценка психосоматических корреляций. В этом плане обращает на

себя внимание прежде всего несоответствие проявлений соматовегетативных

расстройств тяжести и характеру соматического заболевания (например,

резкое снижение массы тела и нарушение менструального цикла при гипер-

тиреозе, несмотря на незначительное повышение уровня гормонов щито-

видной железы в крови; длительные алгии в грудной клетке, не характерные

для стенокардии напряжения; стойкая агрипния при отсутствии ночных

приступов бронхиальной астмы). Имеет значение также несоответствие

482

между стереотипом развития соматовегетативных расстройств и динамикой

соматического заболевания (например, отсутствие аппетита, персистирую-

щие тошнота и боли в верхней половине живота и другие

нальные жалобы при зарубцевавшейся язве желудка и двенадцатиперстной

кишки; расстройства сна, снижение либидо, сохраняющееся в клинической

картине, несмотря на успешное лечение гипотиреоидизма).

Проблема исключения циркулярной депрессии может возникнуть при

нозогенных аффективных реакциях. Стертые гипотимические расстройства,

свойственные ларвированным депрессиям, нередко развертываются и под

маской соматовегетативных проявлений, относящихся к патологии внутрен-

них органов. Особые трудности в этом плане представляет "депрессия без

депрессии", в клинической картине которой доминируют явления отчужде-

ния базисных витальных влечений — сна, аппетита, либидо, в то время как

собственно гипотимия редуцирована [Зеленина Е.В., 1996; Schneider К.,

1925]. При разграничении психосоматических и аффективных расстройств

в качестве основных могут выступать следующие признаки депрессии: па-

тологически сниженное настроение выражается в подобных случаях преиму-

щественно феноменами негативной аффективности — апатией, ангедонией;

эти проявления гипотимии наряду с другими симптомами депрессивной

триады (когнитивными, двигательными) подчинены в своей интенсивности

суточному ритму; выявляется типичный содержательный комплекс депрес-

сии (идеи малоценности, виновности, суицидальные мысли). При решении

диагностической альтернативы должны также приниматься во внимание

свойственные больному на протяжении жизни черты дистимии или хрони-

ческой гипертимии, а также перенесенные в прошлом аффективные фазы

и/или суицидальные попытки.

Дифференциация с шизофренией чаще всего проводится при сомати-

зированных психических реакциях; необходимость в таком отграничении

может возникнуть и при нозогениях. Среди признаков, подтверждающих

диагноз ипохондрической шизофрении, может быть выделено два ряда пси-

хопатологических проявлений: позитивные и негативные. К расстройствам

позитивного ряда относятся гетерономные патологические ощущения — се-

нестопатии, сенестезии, телесные галлюцинации (нередко с аутоагрессив-

ным поведением), явления соматопсихической деперсонализации, ипохонд-

рические фобии, приобретающие характер панфобий и сочетающиеся с

фобиями отвлеченного содержания, ипохондрический бред (нозомания).

К расстройствам негативного ряда в первую очередь относится

 аутохтонная

астения,

 предпочтительная для процессуально обусловленных дефектных

состояний. В плане отграничения от астенических состояний, возникаю-

щих по механизму реактивной или симптоматической лабильности (не-

врастения, соматогенно обусловленная астения), необходимо обращать

внимание на следующие признаки: быстро нарастающее вне связи с

динамикой соматической болезни и генерализующееся утомление с жа-

лобами на сохраняющуюся в течение всего дня изнуряющую слабость;

диспропорцию гиперестетических проявлений астении, приобретающих

избирательный и даже вычурный характер и смещающихся в сферу рас-

стройств соматопсихики с обостренным контролем за деятельностью собст-

венного организма. Среди других расстройств этого ряда должны быть

названы

 нарушения самосознания активности

 А.С., 1940; Снеж-

невский А.В., 1983] с преобладанием анергии, выражающейся (в отличие от

свойственного неврастении чувства утомления) явлениями физической и

умственной несостоятельности, чувством неполноты собственных действий,

речи, мышления, деятельности внутренних органов. К расстройствам нега-

тивного ряда относится также

 [Смулевич

 Воробьев

В.Ю., 1988] — уменьшение спонтанности и замедление всех психических

процессов, обеднение ассоциативных связей, нарастающая инертность ког-

нитивных функций, значительно нарушающие профессиональную деятель-

ность и ограничивающие общую активность. Псевдобрадифрения сопоста-

вима с формирующимися при органических поражениях мозга явлениями

брадифрении, но рассматривается в структуре астенического дефекта при

шизофрении.

В том же ряду могут рассматриваться признаки

 астенического аутизма

[Снежневский А.В., 1983] — снижение стремления к общению, происходя-

щее вместе с упадком сил, нарушение контактов, ограничение межличност-

ных связей узкими рамками семьи. И, наконец, к расстройствам негативного

ряда относятся психопатоподобные изменения с нарастанием ранее не свой-

ственного эгоцентризма, угасанием привязанностей и построением интер-

персональных отношений на сугубо рациональной основе.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ

Помощь при психосоматических расстройствах включает проведение раз-

личных профилактических и лечебных мероприятий, при которых требуется

комплексный подход с участием не только врачей, но и психологов, соци-

ологов, экологов и представителей других специальностей. Лечение (особен-

но в выраженных случаях) проводится интернистом (терапевтом, хирургом

и другими) и психиатром, нередко психотерапевтом. При этом в равной

степени с психиатрической точки зрения важны как лекарственное лечение,

так и психотерапия, включающая элементы психокоррекции.

Фармакотерапия при психосоматических расстройствах имеет двоякое

назначение: устранение или редукция проявлений патологии внутренних

органов (с этой целью используются соматотропные препараты); купирова-

ние психических нарушений, в том числе психосоматических расстройств.

Используются психотропные средства разных групп — анксиолитики, анти-

депрессанты, реже применяются ноотропы и нейролептики.

Лекарственное лечение психосоматических расстройств, учитывая их

многообразие и наличие в значительной части случаев коморбидной сома-

тической патологии, проводится строго индивидуально и не по шаблону.

При выборе лечения учитываются психосоматические нарушения, сомати-

ческое состояние пациентов, а также особенности взаимодействия психо-

тропных средств с другими, и прежде всего с соматотропными средствами.

Кроме того, важно учитывать сниженную в связи с нарушениями функций

внутренних органов толерантность больных к психофармакологическим

препаратам.

В связи с изложенным может быть выделено несколько практических

рекомендаций, обеспечивающих безопасность терапии психотропными

средствами.

При использовании психотропных средств целесообразно ограничиться

проведением монотерапии, назначением лекарств в малых (по сравнению с

используемыми в психиатрии) дозах. Особенно важно в этих случаях знать

и учитывать взаимодействие психотропных препаратов с соматотропными.

Эти сведения представлены в таблицах, которые приведены в обзоре

484

А.В.Добровольского и М.Ю.Дробижева "Психотропные средства при сома-

тических заболеваниях"

Для установления индивидуальной переносимости и предотвращения

побочных эффектов увеличение суточного количества препаратов проводит-

ся постепенно. В целях минимизации явлений "поведенческой токсичнос-

ти"

 P.E.Stowcks, 1995) — вялости, сонливости, торможения когнитивных

и двигательных функций в процессе терапии производится подбор адекват-

ных доз, а при необходимости — и смена препаратов (замена нейролепти-

ческих средств транквилизаторами, трициклических антидепрессантов ин-

гибиторами обратного захвата серотонина, обратимыми ингибиторами МАО

типа А).

При определении метода терапии должна учитываться психопатологи-

ческая характеристика психосоматических расстройств. Психотропные сред-

ства показаны в первую очередь при гипернозогнозических состояниях,

особенно в тех случаях, когда в клинической картине преобладают тревож-

но-фобические расстройства, выступающие в рамках ипохондрических

фобий (при гипонозогнозических реакциях в первую очередь проводится

психотерапия, облегчающая последующий прием лекарств). Выбор психо-

тропных средств во многом определяется выраженностью психопатологи-

ческих проявлений. В случаях психопатологической незавершенности рас-

стройств (субсиндромальные состояния), их нестойкости и эпизодической

манифестации, как правило, достаточным оказывается назначение препара-

тов из группы транквилизаторов. Наряду с этим могут использоваться ле-

карственные средства, традиционно рассматриваемые как соматотропные,

но обладающие и нерезко выраженным психотропным эффектом (препара-

ты группы р-блокаторов, дающие анксиолитический эффект, нифедипин и

верапамил, обладающие нормотимическими свойствами).

При психопатологически завершенных формах выбор психотропных

средств определяется структурой синдрома.

Транквилизаторы (анксиолитики)

2

 показаны при органных неврозах,

нозогенных реакциях, протекающих с преобладанием невротических (тре-

вожно-фобических и соматизированных) расстройств, явлениями истеро-

ипохондрии (конверсии) и нарушениями сна. Назначение транквилизаторов

показано в сочетании с соматотропными средствами при лечении реакций

по типу симптоматической лабильности (психогенно провоцированные при-

ступы стенокардии, бронхиальной астмы), при ургентных состояниях, часто

сопровождающихся витальным страхом, паническими атаками (инфаркт

миокарда, тяжелая сочетанная травма, ранения и др.). При назначении

транквилизаторов бензодиазепинового ряда больным с посттравматическим

стрессовым расстройством следует учитывать и положительные соматотроп-

ные эффекты. Прием этих препаратов уменьшает риск возникновения тя-

желых желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков как при острой

ишемии, так и при реперфузии миокарда.

Бензодиазепины уменьшают желудочную секрецию, а также снижают

содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты за счет как

прямого антихолинергического действия, так и центрального седативного и

вегетостабилизирующего эффекта [Ban Т., 1980].

Показания к применению бензодиазепиновых анксиолитиков в

 неврологии и психиатр., 1998, т. 98, № 7, с. 53—62; № 8, с. 57—65.

 Здесь обсуждаются только производные бензодиазепина.

485

кологической практике связаны с лечением синдрома предменструально-

го напряжения (дисфорические расстройства, сопряженные с соматизи-

рованными проявлениями, возникающие за несколько дней до начала ме-

сячных).

Антидепрессанты (тимолептики) показаны при нозогенных депрессив-

ных реакциях, протекающих с преобладанием тревожных, астенических,

соматовегетативных и ипохондрических нарушений (соматизированные дис-

тимии). При выборе препаратов приходится учитывать не только интенсив-

ность и избирательность тимолептического действия (как при тяжелых эн-

догенных депрессиях), но и минимальную выраженность поведенческой

токсичности и побочных эффектов. При лечении депрессий в этих случаях

особое значение приобретают современные антидепрессанты, сочетающие

мягкий тимолептический эффект с хорошей переносимостью: селективные

ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин — прозак, сертра-

лин — золофт, пароксетин — паксил, циталопрам — ципрамил), селектив-

ные ингибиторы обратного захвата норадреналина (мапротилин — людио-

мил), обратимые ингибиторы МАО-А (пиразидол, моклобемид — аурорикс),

 (миансерин — леривон), атипичные серотонинер-

гические трициклические антидепрессанты (тианептин — коаксил). Назна-

чение этим больным традиционной фармакотерапии с использованием вы-

соких доз трициклических антидепрессантов, обладающих такими побочны-

ми действиями, как ортостатическая гипотензия, синусовая тахикардия,

замедление проводимости сердца, показано лишь при тяжелых депрессив-

ных состояниях (затяжные нозогенные депрессии). Преимущества трицик-

лических антидепрессантов в подобных случаях связаны не только с широ-

ким спектром психотропной активности и быстрым наступлением терапев-

тического эффекта, но и с возможностью парентерального введения медика-

ментозного средства (внутримышечно или даже внутривенно капельно). При

этом необходима осторожность — следует учитывать возможность неблаго-

приятных последствий взаимодействия рассматриваемых тимолептиков с

соматотропными препаратами [Смулевич А.Б. и др., 1998].

При лечении депрессий у больных с тяжелой соматической патологией

(цирроз печени, печеночная недостаточность), у лиц пожилого возраста, а

также при явлениях непереносимости антидепрессантов последние могут

быть заменены на препараты, не только не нарушающие функции внутрен-

них органов, но и оказывающие синергичное психо- и соматотропное дей-

ствие. Среди таких средств — гептрал, в клинической активности которого

сочетается тимолептическое и гепатотропное действие (показан при явле-

ниях холестаза, циррозах печени, хроническом активном гепатите, муковис-

цидозе).

Ноотропы показаны при нозогенных реакциях, протекающих с преоб-

ладанием астенических расстройств. Среди препаратов этого класса наибо-

лее широко используются ноотропил (пирацетам), пикамилон, цереброли-

зин, энцефабол, тиролиберин и др. Наряду с синтетическими ноотропами

применяются и медикаментозные средства растительного и животного про-

исхождения: плод лимонника, корень женьшеня, экстракт ливзеи жидкий,

экстракт радиолы и др. Широкому использованию ноотропов (ноотропил,

церебролизин) способствуют возможность их внутривенного введения в

больших дозах и отсутствие клинически значимых побочных эффектов (за

исключением некоторого понижения порога судорожной готовности и тран-

зиторных нарушений сна).

Нейролептики показаны в первую очередь при лечении нозогенных

486