Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

ранней манифестацией) родственников. Об этом же свидетельствует повы-

шенная генотипическая близость родителей пробандов со своими сибсами.

Предполагают, что в этом случае действует генетический популяционный

механизм, который условно можно назвать "эффектом воронки". В

поколениях

 браков (сама "воронка") приводит к тому, что

потомство практически стремится к гомозиготности по соответствующим

генетическим системам. Расчеты показывают, что процесс гомозиготизации

захватывает небольшое число локусов. Эти представления нуждаются в

дальнейшем экспериментальном подтверждении, т.е. в доказательстве суще-

ствования ассортативности по генам, предрасполагающим к развитию эн-

догенных психозов среди родителей пробандов.

Цитогенетические исследования имеют меньшее значение для изучения

наследования шизофрении, и в этом отношении они не оправдали надежд

психиатров. Так, изучение большой выборки больных шизофренией, про-

веденное Ю.И.Филипповым в 1971 г., показало, что произошло накопление

случаев кариотипа XXY у больных шизофренией, однако значение этого

факта осталось неясным. Позднее аналогичное исследование было осущест-

влено американскими исследователями De Lisi и соавт. (1994). Они изучали

полный кариотип и проводили цитогенетический анализ в большой выборке

больных шизофренией и подтвердили тот факт, что частота аномалий XXY-

и ХХХ-хромосом в популяции больных повышена, в то время как тип XYY

встречается чрезвычайно редко. Из этого был сделан вывод, что половые

хромосомы могут влиять на развитие шизофрении. Более того, было выска-

зано предположение, что локус половых хромосом конкурентен по отноше-

нию к аутосомному участку в передаче заболевания, если ген является

псевдоаутосомным (в области обмена) либо Х- или Y-гомологичным. Но

пока ответ на вопрос об истинной роли кариотипа XXY и тем более XXX

при шизофрении остается весьма затруднительным. В последние годы ци-

тогенетика обогатилась рядом важнейших методов анализа, которые могут

оказаться эффективными при изучении психической патологии.

Все вышеизложенное позволило сделать вывод о том, что шизофрения

относится к мультифакториальным полигенным заболеваниям, в связи с чем

большие надежды возлагались на

 исследования.

В психиатрии, несмотря на трудности, присущие мультифакториальным

полигенным заболеваниям, проводятся интенсивные молекулярно-генети-

ческие исследования. К основным направлениям таких исследований отно-

сятся анализ сцепления молекулярных маркеров с предполагаемыми гена-

ми-кандидатами, анализ ассоциаций специфичных аллелей с заболеванием

и поиск мутаций в генах, ответственных за возникновение патологии. Все

они направлены на обнаружение гена или генов, ответственных за психи-

ческую патологию. В.Е.Голимбет

 соавт. (1997), проанализировавшие си-

туацию в рассматриваемой области, отметили, что оснований говорить об

определенных генах, связанных с возникновением шизофрении, нет.

Поиск "главного" гена, вызывающего шизофрению (или другой эндо-

генный психоз), представляет собой сложную задачу, ибо такой ген может

быть выявлен путем анализа сцепления, а для этого потребуются исследо-

вания больших родословных с многими случаями заболевания. Кроме того,

участки генома, являющиеся объектом поиска предполагаемых генов шизо-

френии, весьма многочисленны: они включают гены дофаминовых рецеп-

торов, рецепторов ГАМК, серотонина, некоторых ферментов обмена кате-

холаминов, фактора роста нервов и др.

С конца 80-х годов исследователи уделяли в основном внимание под-

521

тверждению или исключению сцепления шизофрении с хромосомами 5 и

X. Однако в последнее время объектом изучения становятся хромосомы

и 22, а также псевдоаутосомный район (XY); предполагается также заинте-

ресованность 3-й и 6-й хромосом [Murphy К.С., Gill M, 1996]. Вообще в

поле зрения молекулярной генетики попали многие хромосомы, а количе-

ство используемых маркеров достигает тысячи. Противоречивые результаты

не позволяют сделать каких-либо определенных выводов об обнаружении

гена-кандидата или путях его поиска.

Наряду с поисками "главного", или "единого", гена при шизофрении

не исключается возможность существования нескольких генов, имеющих

отношение к развитию шизофрении. При этом допускается два варианта:

каждый из генов вносит частичный вклад в развитие заболевания или

отдельные гены участвуют в развитии различных клинических вариантов

болезни. В последнем случае это соответствовало бы представлениям о

клинической гетерогенности шизофрении и существовании группы заболе-

ваний, объединяемых понятием "шизофрения".

Молекулярно-генетические исследования позволили установить и не-

которые новые факты, представляющие интерес для клинической шизофре-

нии. Так, оказалось, что

 феномен антиципации может

быть выражением генетического эффекта, получившего название "динами-

ческой мутации" (удлинение тринуклеотидных повторов в гене с соответст-

вующим усилением патологического действия кодируемого геном продукта).

Пока это установлено только для ряда неврологических заболеваний, но

предполагают, что динамические мутации могут влиять и на развитие ши-

зофрении.

В молекулярной генетике шизофрении используется также метод ана-

лиза ассоциаций, который базируется на представлении о том, что в случае

мультифакториального или полигенного наследования любой выделенный

ген будет вносить небольшой вклад в общую подверженность заболеванию,

а существование аллельных вариаций этих генов позволит выявить их среди

генов-кандидатов (предположительно ответственных за заболевание) при

исследовании у пораженных и здоровых индивидов [Голимбет В.Е., Труб-

ников

 1997]. В последнее время количество генов-кандидатов, аллель-

ный полиморфизм которых ассоциирован с шизофренией, быстро увеличи-

вается. Так, были получены данные для генов дофаминовых рецепторов

D3 и D4 [Arinami T. et

 Причем отмечалось, что наличие мутаций

в этих генах определяло реакцию на клозапин [Shaikh S. et al., 1995]. При

использовании в анализе ассоциаций дофаминового

 было

установлено, что они значительнее выражены у пациентов с более ранним

началом заболевания, а мутантный аллель обычно присутствовал у больных

с семейной отягощенностью шизофренией и при высокой эффективности

лечения нейролептиками. Частота мутантного генотипа гена дофаминового

 значительно выше в группе больных с бредовыми расстрой-

ствами [Catalano M. et al., 1993]. Необходимо отметить, что в отличие от

болезни Альцгеймера при шизофрении не только не обнаруживается увели-

чение частоты аллеля аполипопротеина Е

 Е), а, напротив, имеет место

снижение его частоты

 R. et al., 1997; Tsuo-Hung Lan et al., 1997;

Friedman J. et al., 1997].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что молекулярно-генети-

ческие исследования в ближайшее время могут привести к установлению

новых существенных фактов о природе наследования шизофрении.

522

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагностика шизофрении и отграничение ее от других психических заболе-

ваний основываются на характерных изменениях личности, психопатологи-

ческих особенностях синдромов, а также на своеобразии патокинеза пос-

ледних.

История учения о шизофрении связана с поисками специфических,

свойственных только этому заболеванию расстройств. Ранее к этой катего-

рии относили

 атаксию", "гипотонию сознания", "ос-

лабление интенционной сферы" [Stransky Е., 1914; Gruhle Н., 1922; Berze J.,

1929]. Большое значение придавалось также своеобразию шизофренического

дефекта.

Действительно, негативные расстройства, развивающиеся при шизофре-

нии, достаточно характерны именно для этого заболевания. Однако круг их

широк: аутизм, редукция энергетического потенциала, эмоциональная де-

фицитарность, явления дрейфа, характерные расстройства мышления.

При диагностической оценке шизофренического аутизма нужно иметь

в виду, что, кроме типичной его картины, характеризующейся отрывом от

реальности, жизнью в особом мире субъективных представлений, возможно

развитие "аутизма наизнанку", или так называемой регрессивной синтон-

ности с неуместной обнаженной откровенностью, касающейся, как правило,

интимных сторон жизни больного или его близких.

Редукция энергетического потенциала — особенно частый признак не-

гативных расстройств. Как уже указывалось, она проявляется в резком

ослаблении или утрате психической активности, имеющей непосредствен-

ное отношение к продуктивности интеллектуальной деятельности.

Эмоциональная дефицитарность может быть разной степени — от не-

которой нивелировки эмоциональных реакций до выраженной эмоциональ-

ной тупости. Сохраняющиеся у некоторых больных внешне эмоциональные

контакты в действительности не являются таковыми — это рациональные

контакты, связанные с эгоцентрическими тенденциями. Достаточно харак-

терны для шизофрении также явления "дерева и стекла". Речь идет о

сочетании эмоциональной тупости с крайней чувствительностью и ранимос-

тью в отношении своей собственной личности.

Характерные для шизофрении явления дрейфа характеризуются нарас-

тающей пассивностью, подчиняемостью, невозможностью принимать само-

стоятельные решения, управлять своими поступками и действиями. Доста-

точно типичны и расстройства мышления, особенно его диссоциативность и

разорванность, которые в большой мере определили и название болезни ("рас-

щепление"). К этой же категории в широком смысле относятся и обрывы

мыслей, соскальзывания, аморфность понятий и умозаключений и т.п.

Негативные изменения проявляются нередко и во внешнем облике

больных. Больные шизофренией обычно выглядят странными, чудаковаты-

ми, изысканно манерными, неряшливыми, эгоцентричными, склонными к

своеобразным, странным и необычным увлечениям.

Все сказанное характеризует особенности личности больных и их пове-

дение в целом.

Диагноз шизофрении ставится на основании изменений личности боль-

ных, особенностей психопатологических синдромов болезни, стереотипа их

развития и прогредиентности заболевания. Принимаются во внимание

прежде всего закономерности усложнения клинической картины, изменение

регистров психопатологических расстройств — от более легких к более тя-

523

желым, отражающим нарастающий объем и глубину поражения психичес-

кой деятельности, а также углубление дефицитарных (негативных) рас-

стройств. Нужно иметь в виду, что последние могут возникать даже до

манифестации болезни, а затем нарастают по мере течения болезненного

процесса; при приступообразном заболевании они усиливаются от приступа

к приступу.

Постановка диагноза шизофрении, впервые возникшей в позднем воз-

расте, основывается на общих критериях диагностики этого заболевания.

Но процессы старения, оказывая модифицирующее влияние на клинические

проявления и течение болезни, определяют появление некоторых диагнос-

тических трудностей. В старости может отсутствовать тот или иной клини-

ческий критерий (симптомы "первого ранга"

 K.Schneider, признаки

шизофренического дефекта, прогредиентная динамика продуктивных и не-

гативных расстройств и т.п.), повторные шизофренические приступы не

вызывают нарастания личностных изменений, а хронические бредовые рас-

стройства могут не приводить к углублению личностного дефекта. В этих

случаях важны анамнестические данные, свидетельствующие о наличии

ранних амбулаторных признаков шизофренического процесса.

Вышеизложенные закономерности течения шизофрении являются ос-

новой диагностики заболевания, и в типичных случаях она не представляет

больших трудностей. Однако существуют некоторые варианты течения, при

которых дифференциальная диагностика не столь проста, особенно в отно-

шении своевременного распознавания болезни. Из непрерывно текущих

форм это в первую очередь относится к малопрогредиентной шизофрении.

В ряде случаев возникают затруднения при дифференцировке приступооб-

разной шизофрении с маниакально-депрессивным психозом, симптомати-

ческими психозами, особенно при экзогенной провокации эндогенных при-

ступов; нередко бывает трудно отграничить от экзогенных психозов феб-

рильные приступы.

Сложности дифференциации малопрогредиентной (вялотекущей) шизо-

френии заключаются прежде всего в том, что она может проявляться нев-

розоподобными, психопатоподобными и стертыми аффективными рас-

стройствами, т.е. синдромами так называемой пограничной психиатрии.

При проведении дифференциального диагноза малопрогредиентной шизо-

френии с неврозами, реактивными состояниями и психопатиями необходим

тщательный анализ наследственной

 особенностей премор-

бида и его динамики, структуры развития манифестных расстройств. Чрез-

вычайно важным представляется выявление позитивных (продуктивных)

признаков (сенестопатии, галлюцинации общего чувства, вербальные гал-

люцинации, идеи отношения, преследования и воздействия, состояния

остро развивающейся немотивированной тревоги, острые деперсонализаци-

онные эпизоды и т.д.), свойственных психотическим формам шизофрении.

В случае вялотекущей шизофрении последние могут быть рудиментарными

и эпизодическими.

При малопрогредиентной шизофрении нередко появляются нехарактер-

ные для преморбида заболевшего и несвойственные больному прежде псих-

астенические, истерические, эксплозивные и другие расстройства.

Следует обратить внимание на появление несвойственных больному

шизоидных черт, нарушение адаптации, значительные изменения характера,

немотивированную смену профессий, а также развитие негативных симпто-

мов (нередко именно они становятся наиболее важными в диагностике

болезни).

524

Для своевременной диагностики малопрогредиентной шизофрении

имеет немаловажное значение выявление у больных нетипичных для погра-

ничных форм психической патологии фаз со стертым аффектом, преобла-

данием в них не столько собственно аффективных нарушений, сколько

психопатоподобных, невротических и соматовегетативных расстройств.

В связи с тем что шизофрения достаточно часто развивается приступо-

образно, а приступы характеризуются преобладанием аффективных рас-

стройств, необходимо проводить дифференциальный диагноз с маниакаль-

но-депрессивным психозом. Речь идет прежде всего об отграничении от

маниакально-депрессивного психоза рекуррентной шизофрении. Здесь

имеет значение совокупность таких данных о заболевании, как характер

доманифестного периода, структура приступов, наличие или отсутствие из-

менения личности в межприступный период, динамика особенностей лич-

ности на всем протяжении болезни. Возникновение в структуре приступа

острого чувственного бреда, галлюцинаций, бреда персекуторного характера,

явлений психического автоматизма, кататонических расстройств, а также

формирование и нарастание в межприступный период изменения личности

свидетельствуют об эндогенном процессе. Определенное значение в диа-

гностике имеет изучение наследственности.

Приступообразно протекающую шизофрению необходимо дифферен-

цировать от симптоматических и в первую очередь протрагированных (про-

межуточных) эндоформных симптоматических психозов. Вопросы диффе-

ренциации в этом случае крайне сложны в связи с тем, что в последние

годы возникновение эндоформных симптоматических психозов стало казу-

истикой. Их следует отличать от эндогенных психозов, провоцированных

различными видами экзогений. Наличие в структуре эндоформного психоза

астении, слабодушия, эпизодов острых симптоматических психозов в вечер-

нее и ночное время, а также известная конкретность бредовых построений

не могут расцениваться как их абсолютные признаки, ибо существует точка

зрения о возможности видоизменения структуры психопатологического син-

дрома при соматическом заболевании у больных эндогенными психозами

[Жислин

 1965].

Достаточно часто необходима дифференциация фебрильных приступов

шизофрении от симптоматических психозов. Однако фебрильная шизофре-

ния во всех случаях дебютирует в виде состояния

 возбуж-

дения или субступора с онейроидным помрачением сознания, что для симп-

томатических психозов не характерно. При соматических заболеваниях воз-

можно развитие субступорозных и ступорозных кататонических расстройств,

но они возникают на поздних этапах соматических заболеваний, свидетель-

ствуя о крайней тяжести соматического состояния больного (как правило,

незадолго до летального исхода). Смена кататонических расстройств карти-

ной возбуждения, напоминающего аменцию, также нехарактерна для забо-

леваний экзогенного характера, при которых, как известно,

расстройства могут развиваться лишь на высоте аменции. Выход из протра-

гированного симптоматического психоза обычно сопровождается выражен-

ной астений или состоянием эмоционально-гиперестетической слабости.

При фебрильной шизофрении астенические расстройства отсутствуют, об-

ратное развитие психоза сопровождается психопатологическими расстрой-

ствами бредового характера, рудиментарной кататонической симптомати-

кой, аффективными нарушениями. В некоторых случаях фебрильной шизо-

френии требуется исключение злокачественного нейролептического синд-

рома (ЗНС), клиническая картина которого очень близка к таковой при

525