Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

фебрильном приступе шизофрении [Малин

 Н.В., 1996; Цы-

ганков Б.Д., 1997]. Основным критерием для дифференциации этих состояний

является выраженная связь ЗНС с предшествующим продолжительным лече-

нием нейролептиками и улучшение состояния после их отмены.

Очень важной представляется также проведение дифференциального

диагноза шизофрении с послеродовыми (пуэрперальными) психозами. После-

родовые психозы, которые обычно связаны с септическими процессами,

следует отличать от эндогенных приступов шизофрении или маниакально-деп-

рессивного психоза, спровоцированными беременностью и родами. Диффе-

ренциальная диагностика сопряжена с большими трудностями, гак как психо-

зы различного генеза в послеродовом периоде имеют сходную клиническую

картину. Однако наличие делириозных эпизодов и развитие кататонических

расстройств на высоте аментивного состояния свидетельствуют в большей

мере о наличии симптоматического психоза, в то время как развитие амен-

ции вслед за кататоническим возбуждением более характерно для шизофре-

нии. Если психоз возник спустя 2 нед после родов, в неосложненном

послеродовом периоде, то диагноз симптоматического психоза сомнителен.

В дифференциальной диагностике детской и пубертатной шизофре-

нии имеются трудности, связанные прежде всего с тремя обстоятельствами:

1) с полиморфизмом симптоматики и изменчивостью течения шизофрении;

2) с возрастным видоизменением клинической кратины и течения шизофре-

нии у детей и подростков; 3) с клиническим изоморфизмом, т.е. сходством

в детском возрасте различных по нозологической принадлежности проявле-

ний болезней.

При рано начавшейся детской злокачественной шизофрении чаще всего

приходится проводить дифференциальный диагноз с олигофренией и de-

mentia infantilis, при малопрогредиентных формах — с психопатиями и нев-

розами, при рекуррентной шизофрении — с аффективными психозами, при

манифестных приступах шубообразной шизофрении — с экзогенно-органи-

ческими и психогенно-реактивными психозами. В каждом случае возникают

специфические затруднения, при которых требуется учет клинических осо-

бенностей не только шизофрении, но и других психических нарушений.

Отграничение шизофрении от олигофрении основывается главным об-

разом на данных динамического наблюдения. В условиях последнего обна-

руживается свойственная шизофреническому процессу прогредиентность.

При этом учитываются и данные анамнеза. Особое внимание следует обра-

щать на олигофреноподобные состояния или структуру дефекта, возникшие

вследствие рано начавшегося деструктивного эндогенного процесса. В груп-

пе больных со злокачественным течением детской шизофрении часто отме-

чается выраженная патология беременности — токсикоз и явления нефро-

патии у матери, во время родов — применение стимуляции, наложение

щипцов, асфиксия плода разной степени выраженности. Однако наблюда-

ется более или менее длительный период нормального развития. Резкая

задержка, а также признаки регрессии с распадом уже приобретенных на-

выков выявляется только после психотического эпизода. Структура дефекта

при шизофрении более сложна и мозаична. Основными симптомами дан-

ного отставания являются его диссоциативность и диспропорциональность

в сочетании с грубо выраженным шизофреническим дефектом.

Проводя дифференциальную диагностику с олигофренией, можно ори-

ентироваться и на коэффициент IQ (напомним, что при дебильности он

равен 50—70, при имбецильности — 20—49, при идиотии — меньше 20).

Более значительного снижения IQ у больных шизофренией не бывает.

526

Другим не менее важным критерием дифференциации служит то, что оли-

гофрения в разной степени выраженности проявляется в недоразвитии всей

психики, включая функции интеллекта. Она отличается от приобретенного

слабоумия (деменции) с распадом всей психической деятельности. Олиго-

френии, кроме того, могут быть определены по этиологии — наследственные

(включая хромосомные), экзогенно обусловленные, наследственно-экзоген-

ного типа. Динамика олигофрении носит непрогредиентный, т.е. стационар-

ный характер [Сухарева Г.Е., 1955], что отличает ее от выраженной дина-

мики шизофренического дефекта, определяемой степенью прогредиентнос-

ти болезненного процесса.

Трудно отличить рано начавшуюся и прогредиентную шизофрению от

dementia infantilis, описанную Геллером в 1908 г. Для последней характерна

триада признаков: раннее острое начало с высокой температурой и возбуж-

дением, расстройства речи (регресс речи, мутизм), быстро прогрессирующее

глубокое слабоумие с регрессом речи и поведения. Геллер относил это

заболевание к органическому поражению мозга, против чего, однако, воз-

ражал

 полагая, что глубокое слабоумие связано с очень ранним

началом шизофрении. Известна его дискуссия по этому поводу с W.Wey-

gandt (1908). Этот спор не был разрешен даже в результате последующих

работ I.Zappert (1921). В.П.Кудрявцева (1956) считала, что dementia infantilis —

своеобразное органическое заболевание, поражающее головной мозг только

в детском возрасте. Другие авторы, в частности А.И.Винокурова (1936),

рассматривают dementia infantilis как проявление органического заболева-

ния, например врожденного сифилиса. С точки зрения М.Ш.Вроно (1975),

этот синдром представляет собой одно из проявлений начавшейся в раннем

возрасте шизофрении со злокачественным (катастрофическим) течением.

О большей вероятности шизофрении в этих случаях свидетельствуют пси-

хическая диссоциация и другие признаки характерного для шизофрении

дефекта без достоверных указаний на психоорганический синдром.

Необходимо также проводить дифференциальную диагностику с син-

дромом умственной отсталости, связанным с ломкостью (фрагильностью)

Х-хромосомы [Martin J., Bell J., 1943]. Особенности психического состояния

больных заключаются в заметной диссоциации между степенью интеллек-

туального недоразвития и уровнем дифференциации эмоциональной сферы.

Отмеченные клинические особенности в некоторых случаях практически

неотличимы от таковых при ранней детской шизофрении, поэтому особое

значение приобретают цитогенетические исследования.

Развивающийся при шизофрении ранний детский аутизм необходимо

отличать и от непрогредиентного варианта этого синдрома (см. раздел

 нарушения').

 При психическом инфантилизме, нередко сопро-

вождающем дефект в случаях малопрогредиентной шизофрении детского и

пубертатного возраста, требуется его отграничение от других форм психи-

ческого инфантилизма, в частности от конституционального. Наиболее су-

щественным признаком при шизофрении является сочетание психической

незрелости с аутизмом и особенно с изменениями личности типа фершро-

бен. Клиническая картина инфантилизма у больных шизофренией отлича-

ется утрированной дисгармоничностью и принимает подчас карикатурную

форму. Продолжительное наблюдение таких больных позволяет установить

постоянную диспропорциональность их развития.

При подозрении на малопрогредиентную шизофрению детского и пу-

бертатного возраста с навязчивыми расстройствами необходимо дифферен-

цировать ее от невроза навязчивости. Наиболее достоверными дифферен-

527

циально-диагностическими критериями остаются особенности клинической

картины в целом (а не только навязчивого синдрома) и признаки прогре-

диентности заболевания. В результате исследований синдрома навязчивос-

тей при малопрогредиентной шизофрении выявлены феноменологические

особенности этого синдрома с первых лет онтогенеза, что позволило пока-

зать основные типологические варианты обсессивных состояний [Калинина

М.А., 1993]. Особенностями синдрома навязчивостей при малопрогредиент-

ной шизофрении являются преимущественно аутохтонное их возникнове-

ние, малая понятность для окружающих, полиморфизм, сочетание с другими

психопатологическими расстройствами, видоизменение в соответствии с

динамикой болезни. Кроме того, феноменологические особенности синдро-

ма навязчивостей в детском возрасте зависят от типа течения заболевания:

при непрерывной малопрогредиентной шизофрении отмечаются отдельные

несистематизированные, преимущественно двигательные навязчивости, при

приступообразной малопрогредиентной шизофрении — "большие" обсессив-

ные синдромы, в динамике которых навязчивости связаны с аффективными,

деперсонализационными и фрагментарными бредовыми расстройствами.

Рекуррентную шизофрению необходимо дифференцировать от

тивных психозов. По мнению некоторых клиницистов, аффективные рас-

стройства в детском возрасте в виде очерченных депрессивных или маниа-

кальных фаз не встречаются [Ушаков

 1973]. Дальнейшие исследования

показали неправомерность этого утверждения [Полякова

 1975; Дани-

лова Л.Ю., 1987; Иовчук

 1989]. В этих работах показано, что шизо-

френия, развивающаяся на протяжении пубертатного возраста с преоблада-

нием аффективных расстройств, может иметь циклотимоподобный характер,

проявляясь депрессивными и маниакальными приступами. Авторы опреде-

ляют при этом следующие варианты течения:

 безремис-

сионное с преобладающей хронической манией и с поздней биполярностью,

шизоаффективное на допсихотическом этапе и в рамках тимопатической

ремиссии после раннего детского шуба.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ

ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ШИЗОФРЕНИЕЙ

ТЕРАПИЯ ОСНОВНЫХ ФОРМ ШИЗОФРЕНИИ

Систематика форм шизофрении, основанная на различиях степени прогре-

диентности болезни, учете ее синдромальных картин и особенностей развития,

обусловливает необходимость дифференцированного подхода к решению во-

просов лечения. Общие принципы лекарственной терапии шизофрении опре-

деляются следующим: 1) шизофрения рассматривается как патобиологический

процесс, при котором предполагается единство патогенеза, психопатологичес-

ких проявлений и форм течения, что определяет использование в первую

очередь биологических методов лечения, в том числе лекарственных; 2) при

выборе того или иного метода рациональной терапии шизофрении необхо-

димо руководствоваться знаниями о направленности психотропного дейст-

вия конкретного препарата и особенностями возрастной и индивидуальной

чувствительности пациента к данному лекарственному воздействию.

При определении клинических показаний к назначению психофарма-

кологических методов лечения шизофрении в каждом конкретном случае

528

необходим учет ряда показателей, в том числе психопатологических симп-

томов и синдромов, определяющих психическое состояние больного, кли-

нического диагноза, формы и стадии заболевания (хроническое состояние,

экзацербация, фаза, приступ, ремиссия), особенностей его течения, темпа

развития и степени генерализации и тяжести психопатологических рас-

стройств, степени нарастания негативных изменений. Для обеспечения те-

рапевтического эффекта обязательно соблюдение также принципа динами-

ческого подхода к лечению шизофрении, который предполагает смену те-

рапевтической тактики в соответствии с изменением состояния больного.

Оптимальным является комплексный подход к лечению с одновременным

использованием препаратов разного клинического действия в сочетании с

нелекарственными методами (в том числе психотерапией).

Различают  а к т и в н у ю  т е р а п и ю , купирующую проявления болезни

в период ее манифестации, приступа, экзацербации;  п о д д е р ж и в а ю -

щую  т е р а п и ю , направленную на сохранение достигнутого улучшения и

стабилизацию состояния;  п р о ф и л а к т и ч е с к у ю  т е р а п и ю , целью ко-

торой являются предупреждение рецидивов болезни и удлинение ремиссий.

Наиболее распространенный биологический метод лечения шизофре-

нии — психофармакотерапия. Но наряду с ней используется инсулинокома-

тозная и электросудорожная (ЭСТ) терапия.

Современный этап лечения шизофрении характеризуется наличием

большого числа психофармакологических средств и постоянным внедрени-

ем новых активных средств (особенно нейролептических препаратов), в том

числе с пролонгированным действием, что позволяет совершенствовать ле-

чение, обеспечивая дифференцированное назначение лекарственных мето-

дов и преодоление терапевтической резистентности к лекарственным сред-

ствам (последнее в психиатрии является очень актуальной задачей).

Приводим основные методы лечения различных форм шизофрении.

 злокачественная шизофрения

 наиболее резистентна

к любому терапевтическому воздействию, поэтому при выработке тактики

лечения не следует в этих случаях ориентироваться на возможность излече-

ния больных, а основные усилия следует направлять на уменьшение выра-

женности психотических расстройств, их

 редукцию на

максимально возможном уровне и достижение терапевтической ремиссии

до внебольничного улучшения с резидуальными расстройствами, адаптацией

к проживанию в домашних условиях.

При выборе психотропных средств для воздействия на полиморфную и

тяжелую кататоно-гебефренную,

 и кататоно-

галлюцинаторно-параноидную симптоматику, характерную для злокачест-

венно-прогредиентной шизофрении, предпочтительны препараты с мощ-

ным антипсихотическим свойством и способностью воздействовать на так

называемые негативные изменения (нарушения мышления, абулические

расстройства, симптомы эмоциональной нивелировки), а также оказываю-

щие быстрое действие при купировании острого психотического состояния

и психомоторного возбуждения. Рекомендуется использовать производные

фенотиазина — хлорпромазин (аминазин) в суточных дозах до 600— 800 мг,

тизерцин; бутирофеноновые соединения —

 (30—40 мг в день),

триседил, а также мажептил до 10—40 мг в сутки, стелазин до 40—60 мг в

день. Однако всегда следует иметь в виду, что при длительном назначении

нейролептиков, особенно в высоких дозах, и под влиянием возрастного

фактора (юношеский возраст) у больных злокачественной шизофренией

обнаруживается повышенная чувствительность к указанным средствам и

529

34 -1160

часто развиваются тяжелые побочные эффекты, вплоть до поздней диски-

незии. Поэтому необходимо одновременное назначение корректоров — три-

гексифенидина (циклодол) до 12 мг в день, акинетона, ноотропила

1600 мг).

Для преодоления резистентности к традиционной терапии злокачест-

венно-прогредиентных форм шизофрении используются различные методы

интенсификации лечения. К ним относится применение больших доз ней-

ролептических средств — в 10 и более раз превышающих обычно назначае-

мые суточные дозы. Иногда преодолению терапевтической резистентности

способствуют временный перерыв, резкое прекращение лечения и затем его

возобновление (терапевтические "зубцы" по Г.И.Зальцману и др., 1963).

В ряде случаев удается повысить эффективность проводимой психофарма-

котерапии путем сочетания ее с лечением иммуномодуляторами. К послед-

ним относится левамизол (декарис). Его вводят по 150 мг 2 раза в неделю

в течение 1,5

 Улучшение состояния больных наступает через 3—4 нед,

но оно обычно не бывает очень стойким. В комплексе с психофармакоте-

рапией используется также инсулинокоматозная терапия форсированным

методом [Авруцкий

 Т.Я.

 и др., 1984; Маховский О.А., 1989]. Инсулин вводят

внутривенно капельно в физиологическом растворе со скоростью 1,5 ЕД в

минуту до получения комы (по 25—30 ком на курс лечения). Кроме того,

применяют методы гемосорбции и плазмаферез. Это особенно важно при

побочных явлениях типа тяжелой нейролепсии. Для повышения эффектив-

ности нейролептической терапии показано назначение солей лития, карба-

мазепина, а при преобладании дефицитарной симптоматики — пимозида,

блокаторов кальциевых каналов (верапамила и др.) [Osser D.N., 1989].

После введения в психиатрическую практику клозапина (лепонекс, аза-

лептин) возможности дифференцированной терапии психотических форм

шизофрении существенно расширились. Клозапин оказался весьма эффек-

тивным даже при наиболее резистентных к терапии полиморфных состоя-

ниях с преобладанием

 расстройств и

при наиболее прогредиентных формах шизофрении с выраженными дефи-

цитарными изменениями. Он стал одним из основных препаратов и при

злокачественно протекающих вариантах непрерывной и

прогредиентной шизофрении. При его использовании в суточной дозе

400 мг в день удается добиться ремиссии более чем у 80 % больных, хотя в

некоторых случаях речь идет лишь о

 улучшении или со-

стояниях, позволяющих больному пребывать в домашних условиях, тогда как,

применяя рутинные нейролептики, аналогичного результата можно добиться

менее чем у половины таких больных. При преобладании в полиморфных

психотических состояниях

 расстройств оправда-

но сочетание стелазина (30—40 мг в день) с клозапином (до

 мг/сут).

Клозапин является основным препаратом и в качестве средства поддер-

живающей терапии в амбулаторных условиях, которую необходимо прово-

дить под постоянным наблюдением

 и при регулярном сле-

жении (1 раз в месяц, а затем 1 раз в 3—4 мес) за картиной белой крови

(для избежания явлений гранулоцитопении или агранулоцитоза). В резуль-

тате длительной непрерывной поддерживающей терапии клозапином в дозах

 мг в день при злокачественных разновидностях шизофрении почти

вдвое сокращаются число и длительность обострений, более чем в 3 раза

снижается частота стационирований, т.е. в большинстве случаев обострений

болезни не требуется госпитализации больного. По мере увеличения дли-

тельности поддерживающего лечения — до 20 лет и более, происходит ста-

530