Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

По сути такой же позиции придерживались А.К.Ануфриев (1969), Т.Ф.Па-

падопулос (1975), А.А.Северный (1980), которые допускали возможность

 переходных форм между маниакально-депрессивным

психозом и рекуррентной шизофренией. Близкую позицию занимали

В.Н.Фаворина (1959) и А.В.Семке (1988), которые рассматривали

фективные психозы как вариант рекуррентной шизофрении.

В последнее время более распространено деление шизоаффективных

психозов на

 и

формы [Angst J., 1989; Marneros A., 1989, 1990]. Оно соответствует "Иссле-

довательским диагностическим критериям

 [Spitzer R.L., Endicott J.,

Robins E., 1978], положенным в основу диагностических критериев шизо-

аффективного психоза в

 и в

 Об аффектдоминантной

форме говорят тогда, когда заболевание развивается при "высоком уровне

преморбидной адаптации" и отсутствии в картине шизоаффективного со-

стояния не менее чем в течение 1 нед шизофренической симптоматики при

 аффективных расстройствах; под шизодоминантной фор-

мой понимают психозы, когда в картине шизоаффективного эпизода аф-

фективная патология не наблюдается хотя бы в течение 1 нед при остаю-

щейся постоянной шизофренной (бредовой) симптоматике. Таким образом,

необходима синдромальная оценка приступа. Основываясь на количествен-

ном соотношении в течении болезни в целом аффективных, шизоаффек-

тивных и шизофренических по картине приступов, A.Marneros (1988) допол-

нительно вводит в дифференциацию шизоаффективных психозов еще и

"промежуточную" форму, обосновывая такое разделение степенью выра-

женности

 фокуса".

На сегодняшний день деление шизоаффективного психоза на аффект-

доминантную и шизодоминантную формы основано по сути на критерии

преобладания аффективных или шизофренических расстройств в картине

шизоаффективного приступа и не отражает клинического своеобразия ши-

зоаффективного психоза как самостоятельного эндогенного заболевания.

Такое деление соответствует вышеприведенным описаниям тех авторов,

которые в соответствии с собственными диагностическими позициями оп-

ределяли шизоаффективный психоз как эндогенное заболевание, "близкое

к аффективному расстройству" или "близкое к шизофрении".

Отечественными исследователями А.Н.Кореневым (1994), В.И.Дикой и

др. (1995, 1998), Г.П.Пантелеевой и др. (1996, 1998), П.В.Бологовым (1998)

была разработана более детальная дифференциация шизоаффективного пси-

хоза на основе психопатологической структуры неаффективных бредовых

синдромов и механизмов бредообразования в картине шизоаффективного

приступа. В рамках аффектдоминантной формы описаны три варианта

шизоаффективных состояний, характеризующихся картиной острого чув-

ственного бреда: с доминированием бреда восприятия; с преобладанием

 бреда воображения; с преимущественным интеллек-

туальным бредом воображения. При шизодоминантной форме выделены

другие три варианта шизоаффективных состояний с картиной острых бре-

довых расстройств, квалифицированных как острые параноидные с карти-

ной острого синдрома Кандинского — Клерамбо. Такие состояния харак-

теризуются смешанным бредообразованием, при их формировании меха-

низмы острого чувственного бреда сочетаются с бредообразованием по

типу его идеаторных

 в картине острого бреда восприятия

с элементами интерпретативного бреда, в структуре доминирующего на-

глядно-образного бреда воображения с элементами интерпретативного

641

41—1160

бреда, на основе преимущественно острого (несистематизированного) ин-

терпретативного бреда с элементами чувственного бреда. Предложенная

типология учитывает также особенности динамики психоза и степень его

Совокупность выделенных указанными авторами признаков при каждой

из разновидностей течения шизоаффективного психоза позволила им по-

ставить вопрос о правомерности выделения нозологически самостоятельно-

го шизоаффективного психоза.

Учитывая клиническую гетерогенность шизоаффективного психоза, в

повседневной клинической работе обычно выделяют его варианты и типы

приступов в рамках каждой из форм (схема).

О "ядерном" варианте шизоаффективного психоза можно говорить как о

нозологически самостоятельном заболевании, он соответствует аффектдоми-

нантным шизоаффективным психозам с доминированием в их картине бреда

восприятия. Две другие разновидности — с доминирующим наглядно-образ-

ным бредом в рамках аффектдоминантной формы и с формированием пара-

ноидного психоза в структуре бреда восприятия с элементами интерпретации

в рамках шизодоминантной формы — по своим проявлениям рассматриваются

как "краевые" варианты нозологически самостоятельного шизоаффектив-

ного психоза, которые также соответствуют его определению, но часть

его признаков проявляется атипично. Оставшиеся три разновидности

шизоаффективного психоза протекают с преобладанием идеаторных

форм бреда. В динамике и клинических проявлениях заболевания в этих

случаях имеются признаки хотя бы незначительной прогредиентности. Их

более оправданно как клинически, так и прогностически относить к шизо-

френии, рассматривая как шизоаффективные варианты ее приступообраз-

ных форм.

Сопоставление основных вариантов шизоаффективного психоза с со-

ответствующими им расстройствами по

 приведено в табл. 13.

Т а б л и ц а

 Шизоаффективный психоз

 (ШАП): сопоставление диагностических

критериев МКБ-10 и отечественной классификации

Типологические варианты ШАП в

отечественной классификации

МКБ-10

диагностические критерии

 доминантная

форма

Шизоаффективное состояние

с доминированием бреда вос-

приятия (острого параноида)

Шизоаффективное состояние

с доминированием наглядно-

образного бреда воображе-

ния (ориентированный оней-

роид, антагонистический бред)

Шизоаффективное расстройство.

 F25+

полярное аффективное расстройство +F31(F33)+

(или рекуррентное депрессивное +F23

расстройство), острые и транзитор-

ные психотические расстройства
Шизоаффективное расстройство,

маниакальный (депрессивный,

смешанный) тип; другие острые,

преимущественно бредовые,

психотические расстройства
Шизоаффективное расстройство,

маниакальный (депрессивный, сме-

шанный) тип. Острое полиморфное

психотическое расстройство без

симптомов шизофрении

+F23.3

+F23.0

643

Продолжение

Типологические варианты ШАП в

отечественной классификации

диагностические критерии

 состояние

с доминированием интеллек-
туального бреда воображе-
ния (острого фантастического,
острого

 бреда)

 форма

Острое полиморфное бредовое
состояние с бредообразовани-
ем по типу острого параноида
с элементами интерпретативно -
го бреда

Острый синдром Кандинского —
Клерамбо с бредообразова-
нием по типу несистематизи-
рованного интерпретативного
бреда

Шизоаффективное расстройство, ма-
ниакальный (депрессивный, смешан- +F23.2
ный) тип. Острое
ное психотическое расстройство

F25+F23+
+F31(F33)

Шизоаффективное расстройство,
острые и транзиторные психотичес-
кие расстройства, биполярное аф-
фективное расстройство

Другие острые и транзиторные пси- F23.8+

хотические расстройства. Шизоаф-
фективное расстройство, маниакаль-
ный (депрессивный, смешанный) тип

Острое полиморфное психотическое F21.3+
расстройство с симптомами шизо-
френии. Шизоаффективное рас-
стройство, маниакальный (депрес-
сивный, смешанный) тип

В методических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ по

адаптации МКБ-10 к отечественной классификации

1

 шизоаффективный

психоз целиком отнесен к шизоаффективным вариантам приступообразной

шизофрении (рубрика F25 — шизоаффективное расстройство) и подразде-

ляется на маниакальный (F25.0) и депрессивный тип (F25.1).

Клиническая характеристика

 психоза, представлен-

ная в этом руководстве, основана прежде всего на описании двух его

традиционных форм — аффектдоминантной и шизодоминантной, отражаю-

щих разное соотношение аффективных и шизофренических бредовых рас-

стройств в период шизоаффективного приступа, которые не подлежат рас-

ширительному нозологическому толкованию.

КЛИНИЧЕСКИЕ

ПРОЯВЛЕНИЯ И РАЗНОВИДНОСТИ ТЕЧЕНИЯ

Шизоаффективный психоз является длительно текущим заболеванием. Он

развивается в виде приступов, для клинической картины которых характерно

сочетание свойственных аффективному психозу циркулярных аффективных

расстройств и характерных для шизофрении бредовых симптомов. В клини-

ческой картине и динамике приступа отмечается несколько этапов, отража-

ющих чередование расстройств разного психопатологического уровня: этап

циркулярных аффективных расстройств сменяется периодом формирования

 Психические расстройства и расстройства поведения

 (Класс V МКБ-

10, адаптированный для использования в Российской Федерации). — М., 1998.

644

аффективного бреда, а на следующей стадии происходит видоизменение

циркулярного аффекта в бредовой с развитием неаффективных бредовых

синдромов, которые на одном из этапов вытесняют аффективные. Реже

аффективные и бредовые расстройства сосуществуют в картине заболевания.

На этапе развернутых бредовых расстройств состояние больных обычно

отличается остротой и их, как правило, госпитализируют, тогда как осталь-

ные стадии болезни могут протекать амбулаторно.

Манифестация психоза возможна как в подростково-юношеском (до

лет), так и в зрелом возрасте, в том числе и в период инволюции. Мани-

фестные шизоаффективные приступы в течение заболевания могут рециди-

вировать или сменяться приступами аффективной структуры и перемежаться

ремиссиями с остаточной аффективной и бредовой симптоматикой (или без

нее) и относительно сохранной социально-трудовой

 В целом ха-

рактерно благоприятное течение заболевания без заметной прогредиентности,

при котором не обнаруживаются личностные сдвиги с формированием грубых

негативных изменений, а тем более шизофренического дефекта. Чаще от-

мечается лишь заострение преморбидных личностных особенностей.

В динамике шизоаффективного психоза как заболевания можно выде-

лить доманифестный этап, манифестные приступы и перемежающие их

ремиссии. Характеристика неаффективных бредовых расстройств в приступе

и особенности бредообразования в наибольшей степени отражают клини-

ческий прогноз болезни и определяют ее форму. Каждому из бредовых

синдромов в приступе соответствуют предпочтительные полюс и тип аффек-

тивных расстройств.

Аффектдоминантная форма

Варианты заболевания, отнесенные к аффектдоминантной форме, в основ-

ном соответствуют понятию шизоаффективного психоза как нозологически

самостоятельного заболевания и его определению. Как уже отмечалось,

картина типологических вариантов шизоаффективного приступа при аф-

фектдоминантной форме характеризуется наряду с аффективными расстрой-

ствами развитием неаффективного бреда по типу острого чувственного бреда

в его психопатологически различных вариантах — от бреда восприятия до бреда

воображения. При этом картина бредовых расстройств соответствует хотя бы

одному диагностическому критерию шизофрении в

 Конкретные их

проявления имеют разную клиническую значимость для оценки дальнейшего

течения и прогноза болезни. Соотношение собственно бредовых и аффек-

тивных расстройств (по длительности) в картине одного шизоаффективного

эпизода при аффектдоминантной форме составляет в среднем 1:20.

Заболевание развивается чаще у лиц с шизоидными чертами, степень

выраженности которых носит характер акцентуации, реже — достигает пси-

хопатического уровня. Доманифестные (продромальные) проявления обна-

руживаются за много лет до манифестации заболевания шизоаффективным

приступом. На продромальных этапах заболевания, обычно в возрасте 10—12

лет, отмечаются проявления реактивной лабильности в виде депрессивных

реакций в ответ на эмоционально значимые

 У некоторых боль-

ных на доманифестном этапе, продолжающемся несколько лет, с годами

формируются депрессии

 структуры. За 2—3 года до мани-

фестации шизоаффективного психоза тяжесть аффективной симптоматики

начинает нарастать вследствие углубления, эндогенизации и витализации

645