Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

депрессий. Появляются преимущественно биполярные аффективные

иногда сдвоенные. При этом первой в их серии и более глубокой, как

правило, бывает депрессия, но иногда возможно преобладание и маниакаль-

ных расстройств. Нарушений социально-трудовой адаптации на домани-

фестном этапе не отмечается.

Манифестный шизоаффективный приступ при аффектдоминантной

форме развивается в большинстве случаев после экзогенной провокации

(психогенной, соматогенной), реже — аутохтонно. В его динамике наиболее

отчетливо представлены характерные этапы, сменяющие друг друга и со-

ставляющие особенности присущего ему стереотипа развития расстройств —

аффективных, аффективного бреда, бредовых неаффективных и вновь аф-

фективных на этапе обратного развития расстройств в приступе. Длитель-

ность аффективных расстройств в манифестных состояниях варьирует от

1,5 мес до 3 лет (в среднем — более 6 мес), а бредовых расстройств — от

2 дней до 3 нед (в среднем 2 нед).

Картина аффектдоминантного шизоаффективного приступа может про-

являться в разных вариантах и определяется особенностями острого чувст-

венного бреда: острым бредом восприятия, наглядно-образным или интел-

лектуальным бредом воображения.

Вариант с преобладанием в картине приступа острого чувственного бреда

по типу бреда восприятия.

 Манифестация шизоаффективного приступа в

большинстве таких случаев происходит после психогений. Собственно бре-

довые расстройства обычно формируются после депрессий апатоадинами-

 характера, реже — после классических тоскливых депрессий. Очень

редко они возникают после веселых маний. Непосредственному формиро-

ванию бреда восприятия предшествует период "изолированного" аффектив-

ного бреда продолжительностью 1—2 нед. Длительность таких шизоаффек-

тивных состояний в среднем 7—8 мес.

В зависимости от степени завершенности синдрома бреда восприятия

он может ограничиваться бредовым настроением, развитием бреда инсце-

нировки или формированием бреда символического значения.

В тех случаях, когда картина бреда восприятия ограничивается

  н а с т р о е н и е м , бред формируется только после классической мелан-

холической депрессии. Предшествующая психогения находит отражение в

содержании депрессивных переживаний больных. Через 1—2 нед происходит

развитие очерченного и стойкого депрессивного бреда, который на высоте

психоза сменяется картиной неаффективных бредовых расстройств, харак-

теризующихся отсутствием законченной фабулы бреда. Вместо депрессив-

ных переживаний начинает главенствовать бредовой аффект напряжения,

глобальной подозрительности, недоверия, ощущения надвигающейся опас-

ности транзиторного характера — от нескольких часов до 5 дней. Выход из

психотического состояния критический. В течение последующих 2—3 нед

состояние вновь определяет депрессивный аффект, после редукции которого

возвращается полная критика

 переживаниям.

Развитию  б р е д а  и н с ц е н и р о в к и у подавляющего большинства

больных также предшествует депрессивный аффект, но в этих случаях его

картина соответствует апатоадинамической депрессии, а началу их форми-

рования лишь в половине наблюдений предшествуют психогении. Через

2—3 мес структура депрессии усложняется за счет депрессивных идей осуж-

дения и самообвинения в течение 1,5—2 нед. На этапе формирования

неаффективных бредовых расстройств также происходит видоизменение аф-

фекта, но доминирующим становится аффект недоумения и растерянности,

646

а бредовые переживания определяются ощущением розыгрыша, пережива-

нием измененности окружающего и поведения других людей с характером

их неестественности и

 (бред интерметаморфоза). Бредовые

расстройства отличаются здесь фрагментарностью, выраженной лабильнос-

тью и динамизмом развертывания. Проявления бреда интерметаморфоза

длятся 1—2 нед и редко сосуществуют с предшествующим аффективным

бредом. Выход из бредового психоза также критический, но на этапе его

обратного развития в течение

 мес на фоне депрессивных расстройств

могут возникать кратковременные обострения в виде рудиментарного бреда

инсценировки. В последующем формируется критика к болезненным пере-

живаниям.

Б р е д  с и м в о л и ч е с к о г о  з н а ч е н и я в картине шизоаффективно-

го состояния одинаково часто развивается как после психопатоподобных и

веселых маний, так и после тревожных и апатоадинамических депрессий.

Для половины таких шизоаффективных состояний характерны предшест-

вующие соматогении. В динамике приступа бред символического значения

развивается после этапа аффективного бредообразования. На высоте психоза

на первый план выступают отчетливые признаки нарушения восприятия

реального мира, элементы которого замещаются символами и знаками с

бредовой трактовкой окружающего. Неаффективные бредовые расстройства

приобретают фантастическую окраску. Выход из психоза

 в

течение

 нед. По миновании бреда символического значения вновь на

первый план выступают бред аффективного содержания и аффективные

расстройства. Критика к болезни формируется постепенно.

Течение болезни при варианте аффектдоминантной формы шизоаффек-

тивного психоза с доминированием бреда восприятия во всех случаях близко

к фазному. В последующем, при повторных эпизодах, обычно обнаружива-

ется тенденция к упрощению симптомокомплекса бредовых расстройств.

Они начинают все чаще развиваться аутохтонно, становятся более кратко-

временными и иногда исчерпываются только проявлениями страха или

импульсивного поведения без четко оформленной бредовой фабулы.

Частота только аффективных и шизоаффективных приступов в течение

заболевания примерно одинакова, по 1 приступу в 3 года. Аффективные

расстройства сохраняют преимущественно биполярный характер, реже встре-

чаются монополярные депрессии, причем у большинства больных заболе-

вание переходит на чисто аффективный уровень. В ремиссиях на фоне пре-

морбидных личностных свойств отмечаются лишь преходящие черты астени-

зации и заострение преморбидных сенситивных свойств, часто сохраняется

преморбидное свойство реактивной лабильности. Показатели социально-

трудовой адаптации у больных рассматриваемого варианта обычно высокие

даже при длительном течении заболевания; для них характерны профессио-

нальный рост и тенденция к повышению образовательного уровня.

Вариант с наглядно-образным бредом воображения

 обычно развивается

после экзогений, в основном соматогенного характера. В подавляющем

большинстве наблюдений развитие шизоаффективного приступа начинается

с маниакального аффекта в виде психопатоподобных, классических маний

или маний с

 спутанностью.

Бред воображения при этом варианте формируется на фоне аффектив-

ных расстройств, как правило, параллельно развитию маниакального бреда.

Циркулярные аффективные расстройства являются составной частью струк-

туры этого варианта психоза. Собственно бредовые расстройства развива-

ются остро и определяются яркими и образными представлениями фантас-

647

тического характера, динамичностью и изменчивостью. Бредовые представ-

ления возникают в сознании больного обычно в виде односюжетных и

нестойких образных картин, отличающихся красочностью и

Переживаемые бредовые события носят фрагментарный характер, характе-

ризуются незавершенностью психопатологических проявлений,

ностью, реже — грезоподобностью, лишены определенной интерпретации и

лишь частично объединяются общей сюжетной линией.

Выход из острого бредового состояния в этих случаях ближе к крити-

ческому и обычно завершается в течение 1—2 нед. Одновременно уменьша-

ется выраженность аффективного бреда, и постепенно теряют свою интен-

сивность сохраняющиеся аффективные (маниакальные) нарушения. Крити-

ка к перенесенному состоянию бывает достаточно полной, хотя нередко

сопровождается неоправданным оптимизмом по отношению к возможности

рецидивов.

Дальнейшее течение заболевания относительно благоприятно и носит

как бы промежуточный характер между фазной динамикой и близким к

рекуррентному приступообразным его развитием. После первого манифест-

ного приступа повторные шизоаффективные эпизоды развиваются уже толь-

ко аутохтонно по типу "клише", на фоне мании или смешанного состояния.

Частота последующих аффективных и шизоаффективных эпизодов при ва-

риантах с наглядно-образным бредом воображения также практически оди-

накова — по 1 приступу в 2 года. Более чем у половины этих больных

течение шизоаффективного психоза регредиентное, с последующим перехо-

дом на чисто аффективный уровень расстройств и с доминированием би-

полярного аффекта, но в них отчетливее начинает преобладать маниакаль-

ный аффект. В ремиссиях становятся заметными личностные изменения:

заострение доманифестных истерошизоидных особенностей, появляются

черты излишнего рационализма. Более чем в

 случаев социально-трудовая

адаптация характеризуется снижением профессионального уровня, хотя об-

разовательный уровень многих больных повышается. Большинство больных

на протяжении всего заболевания сохраняют трудоспособность.

Вариант с доминированием интеллектуального бреда воображения.

 Уже на

доманифестном этапе в период возрастных кризов, начиная с детского

возраста, в этих случаях нередко отмечаются эпизоды ночных

неразвернутые психические автоматизмы, чувство измененности своего "Я".

неразвернутые идеи преследования. Биполярные колебания настроения воз-

никают аутохтонно и сразу в виде сдвоенных фаз. Первой из них, как

правило, бывает психопатоподобная мания, которая изначально преобладает

над астеноадинамическими субдепрессиями. Но за 2—3 года до манифеста-

ции шизоаффективного психоза нарастает тяжесть маниакальной симпто-

матики, аффективные расстройства принимают континуальный характер

или выступают в виде

 При этом картина психопатоподобных

маний усложняется в результате присоединения гетерономных включений в

виде эпизодов неразвернутых идеаторных автоматизмов, рудиментарных

идей воздействия и эротического притязания, которые наблюдаются амбу-

латорно и проходят в течение нескольких суток.

Развитие манифестного шизоаффективного приступа чаще всего про-

исходит аутохтонно и только на фоне маниакального эффекта. За этапом

развернутых маниакальных расстройств обычно следует этап атипичного

маниакального бреда с элементами идеаторной разработки по типу вымысла,

который при дальнейшем развитии расстройств видоизменяется, сменяясь

бредовыми расстройствами по типу "бредовой догадки" [Ануфриев

648

1992]. На фоне патологически усиленного идеаторного компонента процесса

воображения происходит как бы "интуитивное" проникновение в смысл

текущих событий с элементами их "творческой разработки" и последующим

построением фантастических теорий и формулированием "гениальных" от-

крытий, объединенных общей сюжетной линией. Для этих случаев нехарак-

терен эйдетический компонент психопатологических феноменов. В струк-

туре бреда отмечаются отдельные элементы бредовой ретроспекции. Бредо-

вой психоз в целом отличается острым развитием, подвижностью прояв-

лений, обратимостью и синдромальной незавершенностью.

Выход из бредового психоза при этом варианте, как правило, постепен-

ный, в течение

 через маниакальный бред и последующий маниа-

кальный аффект. Обратное развитие аффективных расстройств носит затяж-

ной характер —до 3—5

 Критика к острому периоду психоза у больных

чаще является неполной, с "рациональным" психологическим объяснением

причин болезненных проявлений.

Заболевание при этом варианте носит

ный характер. В течении его доминирует биполярный аффект, но с преоб-

ладанием маниакальных расстройств и характерной для этого варианта кон-

тинуальной их сменой. В ходе болезни отмечается значительное уменьшение

собственно тимического компонента в проявлениях аффективных расстройств

с возникновением в картине мании дисфорических включений, идей пере-

оценки собственной личности небредового характера, а затем и гетероген-

ных включений в виде неаффективного бреда. В то же время депрессии

переходят на более легкий уровень и зачастую проявляются атипично, лишь

трудностями сосредоточения внимания. При достаточно высокой средней

частоте приступов (1 приступ в год) они нередко приобретают затяжное

течение. Наблюдается тенденция к хроническому течению заболевания.

На протяжении болезни сохраняется клишированный характер струк-

туры бредовых расстройств в повторных шизоаффективных приступах.

Переход болезни на уровень чисто аффективных расстройств встречается

крайне редко, а течение заболевания часто принимает континуальный ха-

рактер. В ремиссиях выявляются негативные личностные изменения в виде

эмоциональной дефицитарности и снижения продуктивности, расстройства

мышления. У подавляющего большинства больных в ходе заболевания вы-

являются снижение профессионального уровня и низкие показатели соци-

ально-трудовой адаптации с тенденцией к инвалидизации.

Заболевание по этому типологическому варианту развивается неблаго-

приятно, и его отнесение к собственно шизоаффективному психозу спорно.

 форма

По клиническим особенностям шизодоминантная форма шизоаффективно-

го психоза наименее соответствует строгим рамкам его определения как

нозологически самостоятельного заболевания. Клинико-психопатологичес-

кие проявления ее также зависят от особенностей бредовых синдромов в

структуре шизоаффективного приступа. Но их клинико-психопатологичес-

кая структура определяется смешанными механизмами бредообразования.

Общей особенностью формирования бредовых расстройств при шизодоми-

нантной форме является представленное в разных соотношениях участие

проявлений острого чувственного бреда и тенденций к идеаторной разра-

ботке бредовых построений. В этих случаях преобладает более глубокий,

649

параноидный, регистр психопатологических симптомов с развитием на вы-

соте психотического состояния признаков острого синдрома Кандинского —

Клерамбо, описанных В.И.Дикой (1985) и И.Ю.Никифоровой (1991). В дина-

мике шизоаффективных приступов при шизодоминантной форме не обна-

руживается столь четкого чередования этапов аффективных расстройств,

аффективного бреда и собственно бредовых синдромов, нередко они как бы

наслаиваются друг на друга и сосуществуют одновременно, определяя поли-

морфизм психопатологических проявлений шизодоминантного шизоаффек-

тивного приступа.

В отличие от аффектдоминантной формы собственно аффективные

расстройства в картине манифестного шизодоминантного состояния обычно

менее продолжительны (не более 1—3 нед). Но период собственно бредовых

расстройств здесь более длительный, превышает 3—4 нед. Шизофренические

симптомы представлены при шизодоминантной форме в большем объеме и

не менее чем двумя признаками из обязательных диагностических критериев

шизофрении (по

 Общая длительность шизодоминантного шизо-

 приступа 4—6

 Соотношение аффективных и шизофре-

нических (бредовых) расстройств в картине такого шизоаффективного со-

стояния в среднем 1,5:1.

Заболевание в рамках шизодоминантной формы развивается также у

лиц шизоидного склада. Последний расценивается чаще как психопатичес-

кий или псевдопсихопатический и отличается мозаичностью структуры и

наличием черт образцовости и эмоциональной дефицитарности.

В доманифестном периоде уже с пубертатного возраста обнаруживается

заострение преморбидных свойств на фоне биполярных аффективных рас-

стройств с затяжным (до 6 мес) течением фаз и атипией их проявлений:

депрессии протекают с утратой побуждений, нарастанием заторможенности,

а мании — лишь с повышением общей активности без компонента веселья

и радости. За 1,5—2 года до манифестации болезни усиливается тяжесть

проявлений аффективных расстройств. В картине депрессий наряду с их

витализацией возникают преходящие идеи малоценности, сверхценные ипо-

хондрические расстройства, склонность к алкоголизации. В маниях преоб-

ладают психопатоподобное поведение с расторможением влечений, элемен-

ты дурашливости, эйфории.

Незадолго до манифестации психоза глубина и выраженность аффек-

тивных расстройств заметно нарастают. В депрессиях иногда усиливается

заторможенность, в маниях — психопатоподобные нарушения. Иногда на

высоте мании возникают сверхценные образования, неразвернутые и крат-

ковременные аффективно-бредовые расстройства, эпизоды деперсонализа-

ции, отдельные ассоциативные автоматизмы. В картине аффективных рас-

стройств можно обнаружить отдельные параноидные включения, единичные

идеи отношения, оклики, эпизоды тревоги. Характерны сдвоенные, строен-

ные фазы или наблюдается континуальная смена фаз.

Манифестный шизодоминантный шизоаффективный приступ развива-

ется, как правило, аутохтонно, реже — после

 Его клинические

проявления и прогноз определяются бредовыми расстройствами. В этих

случаях приступ протекает по типу параноидного психоза (острого синдрома

Кандинского —

 Разные синдромальные картины таких рас-

стройств определяют клинические варианты шизодоминантной формы. Они

различаются механизмами бредообразования и развиваются в картине ост-

рого параноида с элементами интерпретативного бреда или в структуре

наглядно-образного бреда с элементами интерпретации, или с участием

650