Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf

11

для  него  важно  понять

почему  он  потерпел  неудачу

. 

Ценность  приверженности

операциональной  теории  в том

, 

что она  помогает  получить  эти знания  и ответы на

эти вопросы

.

Терапевтические  принципы

, 

представленные  в  этой  книге

, 

специально

применяются  к  пациентам

, 

которые  изначально  могут  контролировать  своё

поведение  в  достаточной  степени  для  того

, 

чтобы  проводить  лечение  и  получать

необходимую  помощь  в  поддержании  такого  контроля

. 

Эти  принципы  применимы

также  к  амбулаторным  пациентам

, 

психотические  взрывы  которых  должны

контролироваться  с  помощью  лекарств

; 

желательно  всё-таки  освободить  их  от

развития  лекарственной  зависимости

, 

как  только  возможность  психотической

вспышки будет исключена

.

Эти принципы не будут иметь своей ценности в случаях шизофрении

, 

которые

не  обратимы  посредством  психологических  методов

, 

применяемых  отдельно  или  в

комбинации с другими видами лечения

. 

Могут встречаться и такие случаи

, 

но более

чем  за  четверть  века

, 

потраченных  на  изучение  болезни  и  лечение  её  жертв

, 

я  не

сталкивался  со  случаями

, 

которые  не  были  бы  курабельны  в  принципе

. 

Успех  в

каждом случае зависел

, 

тем не менее

, 

от эмоциональной жертвы аналитика

, 

готового

работать  с  сопротивлением  пациента

. 

Если  реальные  и  личностные  требования

слишком  велики

, 

то  может  быть  невозможным  лечение  такого  пациента  в  частной

практике

.

Однако  мнение  о  том

, 

что  диагноз  шизофрении  опровергается

. 

если  пациент

реагирует  на  лечение

, 

и  подтверждается

, 

если  он  не  реагирует  на  него

 - 

далеко  не

прочно

. 

Отсутствие реакции показывает

, 

что либо терапия была неадекватной

, 

либо

что внешние обстоятельства препятствовали терапевтическому прогрессу

.

Обратимость  шизофренической  реакции  и  достижение  этого  посредством

психоаналитической  терапии  больше  не  вызывает  сомнений

. 

Если  пациент

обеспечен  объектом  своих  потребностей

 - 

тем

, 

кто  сможет  предоставить  ему

условия

, 

ведущие к эмоциональной реактивации и надлежащему типу переобучения

- 

и  если  его  жизненная  ситуация  достаточно  благоприятна

, 

шизофреническая

реакция  может  быть  обратима

. 

Учение  о  том

, 

как  этого  достичь  более

последовательно

, 

является следующей задачей

.

ГЛАВА

 2

КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ БОЛЕЗНИ

Бесчисленные  наблюдения

, 

гипотезы  и  открытия  появились  благодаря

психоаналитическим  исследованиям  шизофрении

. 

Тем  не  менее

, 

их  клиническая

ценность  будет  ограниченной  до  тех  пор

, 

пока  терапевт  не  овладеет

концептуальными  рамками

, 

в  которых  можно  будет  их  проверить  и  определить  их

уместность  в  каждом  конкретном  случае

. 

Я  считаю

, 

что  лечение  не  может

формулироваться 

на 

основе 

симптомокомплексов

; 

оно 

должно 

быть

индивидуальным  для  каждого  пациента

. 

Фактически  необходимыми  для  этой  цели

являются основные принципы

, 

которые могут приименяться имперически в каждом

случае

.

12

Рабочая гипотеза

, 

представленная в этой главе

, 

является достаточно широкой

,

чтобы  согласовывать  общую  картину

 - 

то  есть

, 

различные  синдромы  болезни

 -

однако

, 

психодинамически  сфокусирована  на  нуклеарной  проблеме

. 

Я  нашёл

, 

что

эта  концептуализация  болезни  имеет  большую  терапевтическую  ценность

, 

когда

применял  её

, 

чтобы  удовлетворить  специфическую  потребность  пациента  в

коммуникации  и  предотвратить  тяжёлую  регрессию

. 

,

проверявшие  валидность  гипотезы  на  широком  круге  амбулаторных  пациентов

,

нашли  её  терапевтически  эффективной

, 

когда  они  стали  способны  управлять

агрессией

4

 пробуждённой в пациентах и самих себе

.

Не  являясь  оригинальной

, 

гипотеза  интегрировала  парциальные  теории

,

клинические  наблюдения  и  предположения  многих  исследователей

, 

чьи  идеи

придали  смысл  моим  заключениям  и  были  подтверждены  моим  собственным
опытом  в  лечении  шизофренических  пациентов

. 

Некоторые  из  источников  этой

совокупной  концепции  оставили  свой  след

, 

однако  в  дальнейшем  не  явились

всесторонним обозрением психоаналитических формулировок этого расстройства

.

РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ

РАННИЕ ВЗГЛЯДЫ ФЕНОМЕНОЛОГИИ

Клинические  изучения  Фрейда  в  конце  прошлого  века  привели  его  к

терапевтически  важным  открытиям

, 

которые  сильно  повлияли  на  его  понимание

шизофрении

. 

Его  исследования  истерии  привели  его  к  теории

, 

что  невыносимая

мысль

, 

отвергнутая  сознанием  и  памятью

, 

становится  патогенной

, 

ее  аффективная

активность  в  бессознательном  начинает  проявляться  в  морбидных  симптомах

. 

Он

сумел  показать

, 

случай  за  случаем

, 

что  преодоление  отвергающей  силы  было

ключом  к  выздоровлению

. 

Чтобы  индуцировать  пациента  поступать  подобным

образом

, 

требовалось  огромное  психическое  усилие

, 

помогающее  в  равной  мере

сильно  мотивированной

, 

умной  и  внимательной  личности  преодолевать  это

сопротивление

, 

оставаясь в гармоничных  отношениях с аналитиком

, 

к которому он

развил чувство аффекта

.

Психологическая  обратимость  более  тяжёлых  расстройств  пациентов

, 

у

которых клинические психиатры не находили явных органических изменений

, 

была

в  то  время  спорным  вопросом

. 

Ожидалось что психоаналитические формулировки

,

относящиеся к психоневрозам

, 

могут быть продуктивными и в лечении этих людей

.

Фрейд  обратил  внимание  на  значение  защитных  механизмов  при  психотических
состояниях

, 

рассматривая  хроническую  паранойю

 (1894) 

как  защитный  психоз

, 

в

котором  репрессия  невыносимых  мыслей

, 

связанных  с  сексуальным  опытом  в

детстве

, 

осуществляется проекцией их на других

 [54]. 

Если репрессия также играет

важную  роль  при  шизофрении

, 

и  если  бы  это подтвердилось предположением

, 

что

она  связана  с  организацией  сексуальных  импульсов  в  более  раннем  периоде  чем
симптомообразование 

в 

психоневрозе

, 

теория 

психосексуального 

или

либидонозного развития вполне могла бы применяться

.

Однако  этот  подход  приводит  к  разочарованию

. 

Психологические  процессы

,

обнаруженные  у  шизофренических  индивидов

, 

не  охватываются  ранними

формулировками

. 

Эти  люди  не  кажутся  страдающими  от  репрессии

; 

некоторые  из

4

 В этой книге термин

 "

агрессия

" 

используется как синоним

 "

агрессивных импульсов

".

13

них  могут  сказать  своему  аналитику  гораздо  больше  об  их  бессознательном

, 

чем

может  сказать  им  он

. 

Также  описаны  неожиданные  рецидивы  психотических

состояний  после  долгих  лет  лечения

. 

Дело  в  том

, 

что  объяснение  их  проблем

казалось  не  производило впечатления на  этих  пациентов

, 

что особенно  беспокоило

Фрейда

. 

Почему они избегали контакта

?

Пока  каждый  случай  психоневрозов  имел  неясные  элементы

, 

поведение

пациента  обычно  проясняло  их  один  за  другим

, 

и  в  конце  концов  собирало  целую

головоломку

. "

Я  получил  огромное  удовлетворение  от работы с  неврозами в своей

практике

", - 

писал  Фрейд

 Wilhelmy Fliess`y 

в

 1895 

г

. "

Почти  всё  ежедневно

подтверждается

, 

добавляются  новые  кусочки

, 

а  самое  приятное  чувствовать

уверенность

, 

что суть проблемы

так близка

". [38, 

р

. 120]

Неспособность 

шизофренических 

пациентов 

сотрудничать 

в 

этих

исследованиях  и  вознаграждать  пониманием  и  улучшением  сбило  с  толку  Фрейда

.

Раздражённый  их  способностью  расстраивать  его  терапевтические  усилия

, 

он

однажды заметил

: "

Психотики являются помехой к психоанализу

." [22, 

р

136].

Единственным  объяснением  их  индифферентности

, 

которое  он  выдвинул

,

было  то  что  они  недостаточно  владели  подвижным  либидо

, 

для  формирования

аналитических  взаимоотношениий

[85, 7th meeting]. 

Общий  смысл  его  взглядов  на

проблему выражался так

:  

единственный путь разрешения загадки их недоступности

предполагал 

наличие 

патологического 

фактора

, 

невосприимчивого 

к

психологическому воздействию

.

Ранняя  формулировка  психоаналитической  теории  шизофрении  была

представлена  на  Первом  Международном  Психоаналитическом  Конгрессе

 (1908)

Karl`om Abraham`om [1]. 

Клинический психиатр и официальный член

 Bleuler`

овского

штата в Бургхёльцли

, 

д-р

 Abraham 

подготовил свой научный доклад

. 

продолжающий

разговор  с  Фрейдом

, 

который  ссылался  на  него  позднее  как  на  основу  своей

собственной позиции по психотической болезни

.

Различие в эмоциональной жизни госпитализированных шизофреников

, 

от лиц

с  наиболее  глубоко  зашедшими  состояниями  тяжёлой  формы  болезни  до  лиц  без
чётких  симптомов

 - 

является  только  проявлением  степени  болезни

, 

согласно

Abraham`

у

. 

Общим  фактором  всех  форм  этой  болезни  является  разрушение

"способности к сексуальному трансферу

, 

т.е

. 

к объектной любви

. 

Действительно

, 

эти

люди

 "

никогда  не  имели  настоящей  способности  переносить  свое  либидо  на

внешний мир

."

В пространстве

, 

определяемом  степенью  болезни

, 

шизофренический индивид

бойкотирует  мир

, 

реагируя  ненормально  или  вовсе  не  реагируя  на  него

. 

Хотя

большинство  его  симптомов  сходны  с  симптомами  истерии

, 

он  проявляет

морбидные тенденции

, 

не наблюдаемые при истерии

 - 

блокирование чувств

, 

которое

предполагает

, 

что  он  никогда

 "

полностью  не  преодолеет

" 

своего  инфантильного

аутоэротизма

. Abraham 

относит эту аномалию к задержке в развитии на этой ранней

стадии

.

Yung 

уже выражал мнение

, 

что чувства возможно не уничтожаются

, 

а только

"своеобразно  перемещаются  и  блокируются

" 

при  шизофрении

 [68,

р

.66]. Abraham

соглашался

, 

отмечая

, 

что

 "

ремиссия  может  иметь  место  на  какое-то  время

, 

и  даже

заходить  так  далеко

, 

что  едва  ли  можно  заподозрить  наличие  психического

14

дефекта

". 

Тем  не  менее

, 

психоанализ  как  терапевтическая  процедура

 "

едва  ли

продвинулся в изучении

" 

из-за отсутствия трансфера

.

Более  значимым

, 

чем  формулировки

 Abraham`

а  по  шизофрении

, 

было  его

утверждение

 (1911)

о том что

, 

подобно тяжёлым обсессивным невротикам

, 

у людей

страдающих  психотической  депрессией  очень  снижена  способность  к  трансферной
любви  из-за  их  крайне  враждебных  отношений  к  миру

. 

Процесс  подавления

ненависти  ослабляет  и  лишает  их  энергии

. 

Меланхолические  депрессии

,

наблюдавшиеся  им  соответственно

, "

происходят  из  отношения  ненависти

, 

которое

парализует  способность  пациента  к  любви

" [2]. 

Отношение  этих  формулировок  к

шизофрении не указывалось

.

Что происходит с либидо

, 

которое отошло от объектов

? 

Фрейд предположил

,

что  оно

 "

вернулось  обратно  в  эго

". 

Существование  эго-либидо  принималось  во

внимание  потому

, 

что

 "

гипотеза  о  том

, 

что  объект-либидо  может  быть

трансформировано  в  эго-либидо

 ...

кажется  нам  исключительно  тем

, 

что  способно

разрешить  загадку  того

, 

что  выражают  нарциссические неврозы

 - dementia praecox,

например

 - 

и объяснить сходства и различия между ним и истерией или обсессией

.

[37, 26th, Lecture].

Термин

 "

нарциссизм

" 

применялся к этому возврату либидо

. 

Основной уровень

регрессии  возвращал  обратно  к  периоду  первичного  нарциссизма  между  стадией
формирования телесного эго и более поздними стадиями формирования объекта

 [59,

р

.230].

Неутешительные  результаты  психоаналитического  лечения  шизофреников

стали  бы  понятными

, 

и  политика  исключения  их  из  такого  лечения  была  бы

оправданной

, 

если  возвращение  интереса  от  внешнего  мира  к  эго  оказалось  бы

патогенным  механизмом  в  их  состоянии

. 

Это  представление  также  совпадает  с

наблюдениями

 Bleuler`

а  аутистического  поведения  и  инфантильной  озабоченности

госпитализированных пациентов

 [12].

Впечатление  о  том

, 

что  они  отвернулись от социума  для  того

, 

чтобы любить

самих  себя  и  получать  удовольствие  от  своих  иллюзий  грандиозности

, 

вдохновило

на  бесчисленные  описательные  формулировки

. 

Их  внутренний опыт и психическая

продукция  привлекли  много  спекуляций  в  начале  века

. 

Их  слова  осторожно

взвешивались

, 

их мысли и фантазии были сходны с тем же у детей и примитивных

народов

. 

Внимание  было  привлечено  к  утверждению

 Yung`

а

: "

Пусть  сновидец

прогуливается

, 

как  если  бы  он  бодрствовал

, 

и  мы  получим  клиническую  картину

dementia 

ргaесо

x"[68, 

р

79].

Симптомы  исследовались  и  тщательно  классифицировались

. 

Некоторые

характерные механизмы были отнесены к специфическим фазам движения назад от
нормального или невротического функционирования к нарциссическому состоянию

.

Как  постулирует  Фрейд

 (1914) 

в  своей  статье  о  нарциссизме

 [43], 

начало  отхода

порождает  резидуальные  феномены

. 

Сам  процесс  болезни  характеризуется  второй

группой  манифестаций

. 

Они  продолжаются  так называемыми  реституциональными

(восстановительными

 - 

прим.перев

.) 

симптомами

, 

которые  отражают  попытки  эго

восстановить контакт с объектами

.

Манифестации  этих  трёх  фаз

, 

которые  клиницисты  обычно  наблюдают

одновременно

, 

впоследствии  были  описаны  более  детально

. 

Первая  фаза

, 

как

15

правило

, 

хорошо  выражена

, 

когда  пациент  ищет  помощи

. 

Его  симптомы

ипохондрии

, 

деперсонализации

, 

иллюзий

, 

мегаломании  и  чувства  пустоты  могут

усиливаться

, 

предполагая  реорганизацию  внутри  эго

, 

либидо

, 

отошедшего  от

внешних  объектов

. 

Странные  звуки  и  манерность  кататонических  пациентов

идентифицируются  с

 "

миметической  стадией  развития  ребёнка

"[59,

р

.229].

Освобожденно-непосредственное поведение и низкая фрустрационная устойчивость
глубоко  регрессировавших  пациентов  предполагает  подобное  сходство

. 

По

 Otto

Fenichel`

ю реституциональные симптомы обозначают внезапное движение в другом

направлении

, 

создающие  впечатление  что  шизофреники

 "

оставили  нарциссическое

состояние и пытаются восстановить контакт с объективным миром

, 

достигая успеха

только в резких рывках и на короткие промежутки времени

" [24, 

р

418].

Искусные  и  часто  глубокие  интерпретации  феноменологии  этого  состояния

могут  заполнить  множество  томов

, 

однако  силы

, 

которые  его  вызвали

, 

редко

обсуждаются  в  этих  исследованиях

. 

Это  не  удивительно

. 

Реконструировать  эго

изучением  продуктов  его  расщепления  или  конечной дезинтеграции  всё равно

, 

что

воссоздать  целое  из  осколков  разбросанных  взрывом

. 

Допуская

, 

что  большинство

людей в психотических состояниях шизофрении кажутся полностью погруженными
в  себя

, 

возникает  вопрос

: 

зачем  им  нужно  убирать  свой  интерес  с  окружающего  в

изначальное место

?

Единственное  объяснение  отхода  от  объектов  поддерживается  ранней

надеждой  Фрейда

, 

нашедшего

 "

либидный  фактор  в  психической  жизни

универсальным  виновником  причин  психических  болезней

" [37, 26th, Lecture].

Доктор  М

aurits Katan (1950) 

постулировал

, 

что  разрыв  с  реальностью  является

результатом  интенсивного  бисексуального  конфликта  связанного  с  крайней  и
всеобъемлющей тревогой

[70]

РАННИЕ ВЗГЛЯДЫ НА АГРЕССИЮ

На психоаналитические формулировки по шизофрении существенно повлияла

ревизия  теории  либидо  в

 1920 

г.г

., 

допускающая  существование  агрессивного

побуждения  и  ослабление  деструктивных  тенденций  путём  слияния  агрессивной
энергии  с  энергией  эротического  побуждения

. 

Действительно

, 

большинство  наших

расхожих идей

 .

об агрессии вернулось к началу века

. 

Одна из них была обнаружена

в  недавно  опубликованных  протоколах

 "

Психологических  Вечерних  Сред

",

проходивших  в  квартире  Фрейда  до  образования  Венского  Психоаналитического
Общества в

 1908 

году

. 

В одной из таких неформальных дискуссий Фрейд утверждал

,

что

 "

каждый  акт  ненависти  исходит  из  эротических  тенденций

"[85, 19th meeting].

Протоколы  также  обнаружили

, 

что

 Alfred Adler 

сделал  серьёзные  ссылки  на

существование агрессивного побуждения

.

Adler 

выдвинул  идею  о  том

, 

что  там

, 

где  нет  любви

, 

не  может  быть

ненависти

[12th meeting], 

таким образом подразумевая

, 

что отказ от любви к объекту

является способом защиты объекта от ненависти эго

. 

Он также выразил мнение

, 

что

ребёнок  становится  агрессивным

, 

когда  имеющиеся  у  него  различные  пути

достижения  удовольствия  оказываются  фрустрированными

 [53rd meeting], 

привлек

внимание к тенденции агрессивного импульса поворачиваться против субъекта

 [50th

meeting]. 

Протоколы  содержат  эти  интересные  заметки

: "

Фрейд  согласился  с