Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf

6

лекарством или же  обучить  его

 "

жить  с

" 

ним

. 

С  другой стороны находятся  те

, 

кто

,

надеясь

, 

что  ядерный  дефект  может  быть  устранен

, 

изучают  метод

, 

который  они

считают наиболее подходящим для этой цели

.

Как постоянный психиатр и исследователь в Нью-Йоркском психиатрическом

институте с

 1938 

по

 1950 

г.г

., 

я изучал различные виды терапии

, 

которые в то время

использовались  в  работе  с  госпитализированными  шизофрениками

. 

Широко

применялся  инсулиновый  шок

. 

Я  видел  многих  пациентов

, 

которые

, 

после

проведённого  таким  образом  лечения

, 

внезапно  вышли  из  острого  психотического

эпизода

. 

Ещё более впечатляющими были их реакции на безопасные дозы инсулина

.

Применяемые  ежедневно

, 

в  субкоматозных  дозировках

, 

они  освобождали  их  от

психотических проявлений

 [ 86 ] .

Однако

, 

успешности  химических  и  физических  методов

, 

применяемых  с

целью  быстрого  возвращения  этих  людей  к  реальному  миру  или

 "

транквилизации

"

их

, 

чтобы  оставаться  в  нем

 , 

оказалось  недостаточно  для  того

, 

чтобы  расширить

наше познание шизофренического процесса

. 

Ни один из этих методов не предлагает

возможности достичь эффективных длительных структурных изменений в личности

.

Я  также  я  исследовал  различные  системы  психологического  лечения

,

применявшегося в этих случаях

. 

Психоаналитическая теория развития личности дала

мне  наибольшее  понимание  людей

, 

страдающих  тяжёлыми  расстройствами

, 

чем

другие  подходы

. 

Использование  определенных  психоаналитических  познаний

,

которых я достиг

, 

вдохновило меня на то

, 

чтобы разделить это понимание с ними на

терапевтическом пути

.

Тренинг  в  психоаналитическом  методе  дал  мне  возможность  проверить

отзывчивость шизофренических пациентов на обычные аналитические процедуры и
установить

, 

что  модификации  указывали  на  более  эффективную  работу  с  ними

3

.

Последующий  клинический  опыт  произвёл  на  меня  странное  впечатление

, 

что

взгляды  Фрейда  о  недоступности  этих  пациентов  психологическому  воздействию
привели к сужению целого поля психоаналитической терапии

.

Поворот  этой  тенденции  настоящим  образом  начался  с  середины  века

.

Последние  два  десятилетия

, 

психоаналитики

, 

так  же  как  и  психотерапевты  других

школ

, 

плодотворно  посвятили  себя  лечению  людей  с  тяжёлыми  эмоциональными

нарушениями

. 

Из-за  их  пионерских  усилий  смогли  проявиться  ошибки  в  раннем

применении психоаналитического метода к таким пациентам

. 

Препятствия

, 

которые

встретил  в  их  лечении  Фрейд

, 

привели  его  к  заключениям

, 

теоретически

опровергнутым в наши дни

. 

Значение клинической очевидности в настоящее время

дает  возможность  понимать  сделанные  им  оговорки  и  примирять  их  с  нашим
современным пониманием

.

Теория  психоаналитической  техники  опирается  на  исследование  трансфера  и

сопротивления

. 

Фрейд  обсуждает  эти концептуальные ориентиры в своих  Вводных

3

 Мой первый доклад по психоаналитическому лечению тяжёлых психиатрических расстройств был опубликован в

1952 

г

. [80]. 

Это  проистекало  из  исследовательского  проекта

, 

проводимого  под  эгидой  агентства  детского

руководства

, 

по амбулаторному лечению детей и подростков

. 

Два доклада по проекту появились в

 1954 

и

 1956 

гг

.

[82, 109]. 

Другие доклады

, 

опубликованные после

 1954 

г

., 

касались

, 

главным образом

, 

офисного лечения взрослых

и подростков

, 

состояния которых диагностировались как шизофрения или

 Borderline [101, 102, 103, 105, 106, 108,

110]. 

Случай  кататонической  шизофрении

, 

который  я  в  своей  ранней  практике  лечил  в  условиях  больницы

, 

был

описан ретроспективно

 (

и неформально

/ 

в

 1961 

г

. [104].

7

Лекциях

 (1917), 

короткие цитаты из которых приведены далее

 [37, 26th-28th lectures

]. 

Из-за  тенденции  пациента  переносить  эмоции

, 

происходящие  из  критических

взаимоотношений  ранней  жизни

, 

на  аналитика

, 

лечебное  партнерство  служит

матрицей

, 

в  которой

 "

новые  выражения  старых  конфликтов

" 

могут  быть

репродуцированы

, 

исследованы  и  разрешены

. 

Поэтому  трансфер  предусматривает

"поле  битвы

, 

на  котором  должны  встретиться  все  противоборствующие  силы

".

Сопротивление  охватывает различные препятствия  к аналитическому процессу

, 

где

основным

 (

из  них

) 

является  внутреннее  сопротивление  основному  правилу

свободных ассоциаций

. 

Существенным достижением лечения является продвижение

пациента  к

 "

высокому  уровню  эмоционального  развития

" 

через  преодоление  этих

сопротивлений

. 

В  этой  задаче  Фрейд  полагается  в  основном  на  технику

интерпретаций

, 

посредством  которой

пациенту  объясняется  смысл  его

коммуникаций

.

 Фрейд рассматривает этот метод лечения как каузальную терапию различных

форм  психоневрозов

, 

таких  как  истерии  и  компульсии

. 

Они  обозначаются  как

"трансферные  неврозы

", 

потому  что  пациенты  с  этими

, 

относительно  мягкими

состояниями

, 

реагируют  на  классическую  аналитическую  ситуацию  развитием

трансферного  невроза

, 

который  делает  их  восприимчивыми  к  психологическому

воздействию

.

С  другой  стороны

, 

Фрейду  казалось  что  люди  с  более  тяжёлыми

расстройствами

 - "

нарциссическими  неврозами

", 

включая  шизофрению

 - 

не

способны  к  трансферу

, 

или  способны  к  нему  лишь  частично

". 

Рабочие  концепции

трансфера и сопротивления не могут с пользой применяться в их лечении

, 

отмечает

он

, 

так как

 "

они не проявляют трансфера

" 

и

 "

их сопротивление непобедимо

."

Эти  впечатления  легко  объяснить  в  рамках  данного  же  описания

.

Психоаналитический  метод

, 

как  его  концептуализировал  и  применял  Фрейд

, 

был

эффективен  с  пациентами

, 

способными  развивать  трансфер  к  аналитику  как  к

отдельному  объекту

. 

Когда  он  описывал  трансфер

, 

существовало  только  одно

понимание его

 -

объектный

 трансфер

. 

Он полагал

, 

что каменная стена нарциссизма

приведёт  лечение  к  неудаче

, 

потому  что  подобное  сопротивление  не  может  быть

разрешено посредством одного способа коммуникации

.

Корректируя  эти  утверждения

, 

следующая  цитата  гласит

: "

они  проявляют

неполный  объектный  трансфер

" 

и

 "

их  сопротивление  не  поддаётся  технике

интерпретации

". 

Многие  психотерапевты-аналитики  которые  лечат  патологических

нарциссических пациентов

, 

сегодня согласятся с этим

.

Другими  словами

, 

на  основе  успешного  клинического  опыта  с  пациентами

,

которые  имеют  высокий  уровень  эмоционального  развития

, 

Фрейд  постулирует

потребность  в  определённом  типе  трансферного  объекта  и  рекомендует
специфическую технику для преодоления сопротивления

. 

Это то

, 

что привело его к

заблуждению

.

Каждый  шизофренический  индивид  способен  в  какой-то  степени  к

объектному  трансферу

, 

но  успешно  развить  его

, 

чтобы  сделать  пациента

чувствительным к интерпретации

, 

в техническом смысле слова

, 

является решающей

проблемой  в  его  лечении

. 

В  его  болезнь  вовлекаются  первичные  чувства

 (pre-

feelings) 

или  ранние  эго  состояния

, 

испытываемые  в  первые  месяцы  жизни

, 

перед

8

тем

, 

как ребенок станет дифференцировать себя от не себя

. 

В некоторых случаях эти

недифференцированные чувства исключают перенос чувств

, 

которые развиваются к

значимым объектам несколькими годами позднее

; 

тогда наблюдается то

, 

что Фрейд

описывал как

 "

стена

,  

которая останавливает нас

" [37, 26 th lecture]. 

Этот феномен в

настоящее  время  описан  как

нарциссический

  трансфер

. 

Фрейд  и  его  современники

не признавали существование нарциссического трансфера как такового

, 

и не знали

,

как использовать его в терапевтических целях

.

С  тех  пор  неоднократно  демонстрировалось

, 

что  нарциссический  трансфер

терапевтически  полезен

. 

Когда  аналитик

, 

лечащий  пациента  в  нарциссическом

состоянии

, 

функционирует  как  нарциссический  или  эго-синтонный  объект

,

нарциссический  трансфер  не  разворачивается

, 

и  существует  возможность  его

вытеснения  обычным  объектным  трансфером

. 

И  паттерны  сопротивления

, 

которые

нельзя  благополучно  преодолеть  объективной  интерпретацией

, 

можно  разрешить

посредством  других  способов  коммуникации

. 

Более  того

, 

если  эти  коммуникации

ориентированы  на  конечную  цель

 - 

помочь  пациенту  стать  эмоционально  зрелым

,

операциональные концепции трансфера и сопротивления будут контролировать весь
процесс  устранения препятствий

, 

с которыми он сталкивается на каждой ступеньке

лестницы

, 

ведущей к эмоциональной зрелости

.

Эти  открытия  помогли  развеять  мнение  о  том

, 

что  личность  страдающая

шизофренией

, 

невосприимчива  к  аналитическому  лечению

. 

Сейчас

, 

когда  мы

признаём и понимаем

, 

как использовать феномен нарциссического трансфера

, 

чтобы

символически возрождать кластеры очень раннего опыта

, 

вовлеченного в болезнь

, 

и

оказывать  более  мощное  воздействие

, 

нет  оснований  для  исключения  уместных

рабочих  гипотез  из  теории  психоаналитической  техники

. 

Сегодня

, 

когда  мы  также

признаём

 , 

что сопротивление может быть примитивной формой коммуникации или

иметь  коммуникативное  значение

, 

теория  ее  лечения  основывается  на  другом

клиническом краеугольном камне психоаналитического метода

.

Сопротивление  часто  рассматривается  как  сила

, 

препятствующая  переходу

бессознательного  в  сознание

. 

В  эффективном  лечении  личности

, 

страдающей

шизофренией

, 

она  ставит  препятствия

, 

которые  обычно  труднопреодолимы

;

действительно

, 

пациент может осознавать внутрипсихические препятствия и скорее

демонстрировать непреодолимую потребность в получении нового эмоционального
обучения

, 

чем  ориентироваться  на  инсайт

. 

Расширенная  для  того

, 

чтобы  охватить

любые  препятствия  к  личностному  росту

, 

начинающему  проявляться  в  лечебных

отношениях

, 

концепция  сопротивления  обеспечивает  чётким  руководством  к

терапевтической задаче в каждом случае

.

Только одна интерпретация не разрешит этих различных форм сопротивления

.

Чтобы 

получить 

психологическое 

изменение 

и 

понимание

, 

требуется

комбинированное воздействие многих способов коммуникации

, 

как вербальной

, 

так

и невербальной

. 

Как указывала Анна Фрейд

 (1926): "

в технике анализа взрослых мы

находим

следы

  всех  целесообразностей

, 

которые  оказываются  необходимыми  в

работе с детьми

. 

Пространство

, 

в котором мы используем их

, 

будет зависеть от того

,

насколько взрослый пациент

, 

с которым мы работаем

, 

всё ещё незрел и зависим

, 

то

есть  близок  в  этом  отношении  к  ребёнку

, "[28,p.17]. 

Расшифровка  допустимых

ответов  на  сопротивление  освобождает  терапевта  от  неуместной  опоры  на

9

единственный  тип  вербальной  коммуникации

, 

установленный  в  базовой  теории

техники

.

Особенно  важным  в  психоаналитическом  лечении  шизофренических

пациентов  является  расширение  концепции  контртрансфера

, 

чтобы  включить

терапевтически  полезные  аспекты  воздействия  пациента  на  импульсы  и  чувства
аналитика

. 

Сосредоточенность на опасности использования пациента как источника

эмоционального удовлетворения имеет тенденцию делать неясным различие между
резистивным  потенциалом  этих  контртрансферных  проявлений  и  чувствами

,

действительно  индуцированными  в  аналитике  поведением  и  коммуникациями
пациента

. 

Производные 

отношений

, 

незагрязнённые 

собственными

эмоциональными 

интересами 

терапевта

, 

являются 

важным 

источником

терапевтического средства

.

Теоретические  рамки

, 

в  которых  используются  только  что  обсужденные

рабочие концепции

, 

рассматриваются как

 "

современный психоанализ

". 

Это понятие

также  использовалось  некоторыми  авторами  для  того

, 

чтобы  обозначить

инкорпорацию  новых  концепций  в  классический  метод

. 

Однако  некоторая  степень

семантической  путаницы  будет  неизбежной  ввиду  несопоставимости  современного
использования  этого  и  других  терминов  в  данной  области

. 

Я  не  придерживаюсь

краткости  в  названии

; "

современная  недирективная  психотерапия

" 

или

 "

анализ

сопротивления

" 

могут  быть  подходящи  в  равной  степени

. 

И  всё же я  надеюсь

, 

что

"современный  психоанализ

" 

лучше  всего  показывает

, 

что  теория  лечения

,

представленная  в  этой  книге

, 

по  своей  сути  является  фрейдовской  теорией  и

фрейдовским  методом  терапии

, 

переформулированной  на  основе  последующих

психоаналитических исследований

.

Среди других альтернативных мнений

, 

некоторые были отвергнуты по особым

причинам

. 

Описание  лечения

, 

относимого  к

 "

модифицированному  психоанализу

"

или

 "

психоаналитически  ориентированной  терапии

" 

предполагает

, 

что  оно  часто

проводится  без  твёрдой  приверженности  к  задаче  исследовать  и  разрешить
сопротивление  и  может  быть  ориентировано  на  относительно  ограниченные  цели

.

Квалифицировать  подобным  образом  подход

, 

который  придерживается  структуры

классического  метода  и  подобным  же  образом  ориентируется  на  аналитическое
излечение

, 

кажется неуместным

.

Относиться к лечению

, 

основанному на принципах сформулированных в этой

книге как к

 "

психоанализу с параметрами

", 

так же кажется неоправданным

. 

Д-р

 K.R.

Eissler, 

который  ввёл  эти  гипотезы

 (1953), 

создал  условия  предусматривающие

использование  параметров

, 

которые  не  согласовывались  с  моим  подходом

. 

Он

определил

, 

например

, 

что  эти  модификаци

 “

никогда  не  должны  превышать

определённого  минимума

" 

и  что

 "

конечная  фаза  лечения  должна  проходить  с

параметром  нуля

" [21]. 

Те или иные технические инновации

, 

которые я предлагаю

,

удовлетворяют  этим  условиям

, 

концепция  параметров

 - 

несмотря  на  её

использование  в  тренинге  терапевтов

 - 

опускается

, 

когда  какая-либо  техника

привлекаемая для работы с сопротивлением рассматривается как допустимая

.

Собственное  определение  психоанализа  Фрейдом  охватывает

 "

любое

направление исследования

" 

которое признаёт трансфер и сопротивление

, 

и

 "

берёт их

10

за  отправную  точку  их  работы

" [44]. 

Несмотря  на  последующие  протесты

относительно  связи

 "

психоанализа

" 

с  отступлениями  от  классического  метода

, 

я

надеюсь  что  подобное  название  можно  будет  применить  в  будущем  ко  всякому
лечению

, 

проводимому  в  научных  рамках  его  метода  с  целью  достичь  изменения

паттернов  психических  болезней

. 

Психоанализ  кажется  находится  в  процессе

перехода  от

 "

философии  и  техники  лечения  определённого  рода  пациентов

определённым  образом

", 

как  хорошо  заметил

 Karl Menninger [79,

р

.16], 

к  широкой

психотерапевтической  науке  применяемой  ко  всем  случаям  психологически
обратимых  болезней

. 

Этот эволюционный  процесс  допускается

 "

современным

психоанализом

".

Есть  и  другая  причина  того

, 

почему  этот  термин  оказался  подходящим

. 

Чем

посвящать  себя  какому-либо  одному  методу  лечения

, 

компетентные  врачи  сегодня

стараются расширить свои познания методов имеющихся в распоряжении для того

,

чтобы проводить более эффективное лечение любого имеющегося случая

. 

Аналитик

,

ставящий  перед  собой  подобную  цель  и  не  признающий  ортодоксальности  ради
ортодоксальности

, 

служит примером современного подхода в психоанализе

.

Некоторые  аналитики

, 

которые  лечат  шизофренических  пациентов  сегодня  и

остаются  твёрдыми  приверженцами  классической  техники

, 

защищающей  их

соответствие

в  таких  случаях

, 

отклоняются  от  нее  лишь  в  очень  незначительной

степени

. 

В другой крайности находятся терапевты

, 

которые по-видимому отошли от

основных  рамок  психоанализа  и  действуют  более  или  менее  случайно  в  каждом
случае

. 

Хотя

, 

на мой взгляд

, 

классическая техника не разрешает основной проблемы

в  этих  случаях

, 

я  полагаю

, 

что  чисто  интуитивный  подход  нежелателен

. 

Как

удовлетворительный

, 

так и неудовлетворительный результаты могут быть получены

,

когда кто-либо не придерживается основы общего плана лечения

; 

однако

, 

что бы из

этого  ни  получилось

,  

это  будет  трудно  рассчитать  и  извлечь

из  него  какие-либо

уроки

 .

Аура  тайны  и  волшебства  окружает  большинство  сообщений  о  случаях

успешно  проведённого  лечения

, 

в  которых  не  придерживались  какой-либо

рациональной  системы

. 

Авторы  великодушно  делятся  своими  клиническими

впечатлениями  и  личными  озарениями

, 

однако  сдержаны  в  сообщении  структуры

,

развития  и  целей  данного  лечения

. 

Они  не  могут  объяснить  чего  они  пытались

достичь

, 

или идентифицировать основные лечебные факторы

.

Объективные  формулировки  имеют  огромное  научное  значение

. 

Они

увеличивают  познание  психодинамики  шизофрении  и  предлагают  эффективные
лечебные процедуры

.

Будучи максимально ценными для патологических нарциссических пациентов

,

психоаналитические  исследования  были  проведены

эмпирически  и  со  всем

техническим  мастерством  в  команде  терапевта

. 

Тем  не  менее

, 

теория  лечения

,

которую он мог изучить как студент и применять в этих случаях

, 

является

, 

по моему

мнению

, 

обязательной

. 

До  тех  пор

, 

пока  терапевт  не  знает  какого-либо  пути

достижения  прогресса  на  каждой  стадии  лечения

, 

невозможно  определить  степень

обратимости  шизофренической  реакции

, 

которая  должна  быть  гарантированной  а

,

позднее

, 

так  или  иначе

, 

пациента  нужно  как  следует  проиммунизировать  от  её

возвращения

. 

Если аналитик потерпел неудачу в достижении своей цели в лечении

,