Файл: Смулевич А.Б. - Пограничные расстройства.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 04.10.2020

Просмотров: 2114

Скачиваний: 27

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

тиоксантены:

хлорпротиксен

флупентиксол

15-45
2-6

Производные пиридоксина:

пиритинол

200—600

Бутирофенон

ы:

Производные

трифлуперидо

л

1-2

девинкана'.

винкамин,

15—20

Пиперидинов

ые

производные

:

винпоцетин

пимозид

1-3

Бициклическ

ие

производные

:

рисперидон

1-2

Атипичные
трицикличес

кие

производные

:

кветиапин

25-200

Производные
бензамидов:

сульпирид

50-300

тиаприд

150-300

Производные
бензапина:

оланзапин

5-10


background image

 Тем  не  менее  избежать  большинства  побочных  эффектов, чаще  развивающихся

при  терапии  высокими  суточными  дозами, практически невозможно  и  прежде  всего — у

пожилых  пациентов, страдающих  соматическими  заболеваниями. Этот  контингент

образует  группу  риска  развития  побочных  эффектов  в  связи  с  повышенной

чувствительностью к психотропным средствам.

Основной  побочный  эффект  при  лечении  нейролептиками

выражается

нейролептическим  синдромом,

  в  картине  которого  преобладают  экстрапирамидные

расстройства (гипо- либо  гиперкинетические).

Гипокинетические  расстройства:

лекарственный  паркинсонизм  с  повышением  мышечного  тонуса, тризмом, ригидностью,

скованностью, замедленностью  движений  и  речи.

Гиперкинетические  расстройства:

тремор, гиперкинезы (хореиформные, атетоидные и др.), дискинезии. Могут наблюдаться

акатизии - неусидчивость, тасикинезия (потребность  двигаться, менять  положение),

беспокойство в ногах.

Дискинезии

 подчас носят пароксизмальный характер и проявляются

спастическими сокращениями мышц глотки, языка, челюстей, распространяются на другие

мышечные группы (окулогирные кризы, тортиколлиз, торсионный спазм, экзитомоторные

кризы). При  длительной  терапии  возможна

поздняя (тардивная) дискинезия —

непроизвольные  движения  губ, языка, мимической  мускулатуры, хореиформные

гиперкинезы конечностей.

Терапия нейролептиками может осложняться также:
*

холинолитическими эффектами

 (расстройства зрения, дизурия);

*

вегетативными  расстройствами

 (чаще — ортостатическая  гипотензия,

потливость, запоры, поносы);

* функциональными

нарушениями  деятельности  сердечно-сосудистой

системы

  с  изменениями  на  ЭКГ (увеличение  интервала Q-T, снижение  зубца  Т  или  его

инверсия), тахи- или брадикардией;

* кожными

аллергическими реакциями

 (крапивница, лекарственный дерматит),

явлениями фотосенситивности (повышенная чувствительность к инсоляции), пигментации

кожи;

*

пролактиновыми эффектами:

 галакторея, расстройства менструального цикла

(дисменорея, олигоменорея), псевдогермафродитизм у женщин, гинекомастии и задержки

эякуляции у мужчин, снижение либидо, увеличение массы тела;

*

общими аллергическими и токсическими реакциями

 (гепатиты, токсические

изменения  сетчатки, патологическая  пигментация  преломляющих  сред  органа  зрения  в

сочетании с патологической пигментацией кожи рук и лица -

кожно-глазной синдром):

* нарушениями  картины  крови

 (лейкопения, агранулоцитоз, апластическая

анемия, тромбоцитопения).

Кроме  того, осложнением  терапии  нейролептиками  могут  стать

психические

расстройства:

 анестетическая депрессия, делирий, эпилептиформные припадки.

Нейролепики  новых  поколений  по  сравнению  с  традиционными  производными

фенотиазинового ряда и бутирофенонами значительно более безопасны.

Основные побочные эффекты антидепрессантов развиваются при терапии ТЦА. К

их числу относятся:

*

холинолитические

  -

  нарушение  аккомодации, повышение  внутриглазного

давления, сухость  слизистых  оболочек, тошнота, запоры  вследствие  атонии  кишечника,

диарея, задержка мочеиспускания;

*

нейротоксические

  —

  сомнолентность  или  бессонница, головокружение,

слабость  либо  раздражительность, атаксия, тремор, оральные  гиперкинезы, дизартрия,

акатизия;

*

расстройства  сердечно-сосудистой  системы

  —

  артериальная  гипотензия,

синусовая тахикардия, нарушения атриовентрикулярной проводимости;

*

осложнения  со  стороны  органов  кроветворения

  —

  лейкопения,

тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия;

*

аллергические  реакции

  —

  кожный  зуд, крапивница, отек  Квинке,

дерматоваскулит, фотосенситивность, лекарственные гепатиты.


background image

Антидепрессанты 

новых 

поколений 

отличаются 

значительно 

лучшей

переносимостью и большей безопасностью, однако следует отметить, что при назначении

СИОЗС и ОИМАО-А зарегистрированы нарушения деятельности ЖКТ: тошнота, рвота, диа-

рея, головные  боли, бессонница, тревога. Описаны  также  сексуальные  дисфункции  на

фоне  приема  СИОЗС.  При  комбинации  ТЦА  с  СИОЗС  или  с  ОИМАО-А  возможно

формирование

серотонинового синдрома

 (гипертермия с признаками интоксикации).

Психические нарушения

 на фоне терапии антидепрессантами:

делирий, эпилептиформные  припадки, инверсия  аффекта (смена  депрессии

гипоманиакальным синдромом).

Транквилизаторы  относительно  безопасны, их  применение  не  сопровождается

выраженными  побочными  эффектами. Сонливость  в  дневное  время, вялость, мышечная

слабость, нарушения  концентрации  внимания, развивающиеся  на  фоне  приема

транквилизатов, как  правило, неглубоки  и  носят  преходящий  характер. Однако  не

исключены:

*

явления миорелаксации,

 которые могут сопровождаться дизартрией, тремором

и атаксией, что особенно опасно у пожилых пациентов;

*

угнетение дыхательного центра

 (возможна остановка дыхания!);

*

нарушение аккомодации, диплопия.

К  числу

психических  нарушений,

  осложняющих  терапию  транквилизаторами,

принадлежат

парадоксальные 

реакции

 (тревога, бессонница, психомоторное

возбуждение). Длительная  терапия  транквилизаторами  может  привести  к  развитию

лекарственной зависимости.

Даже  с  учетом  информации  о  побочных  эффектах  психофармакотерапии  врачу

общемедицинской практики не следует преувеличивать ее опасность и с предубеждением

относиться  к  лечению  психотропными  средствами. Их  положительное  влияние  на

психические функции перевешивает нежелательные эффекты, а использование в строгом

соответствии  с  медицинскими  рекомендациями  позволяет  добиться  успеха  в  лечении  и

повысить качество жизни больного.


background image

ГЛАВА 8. ФОРМАЛИЗОВАННАЯ СИСТЕМА ДИАГНОСТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

Необходимость формализованной оценки психических расстройств (т.е. применения

клинических  шкал  и  опросников) в  условиях  общемедицинской  практики  обусловлена

двумя  основными  факторами. Во-первых, многие  больные  не  предъявляют  спонтанных

жалоб  на  психические  расстройства, так  как  не  осознают  наличия  у  себя  психического

заболевания или не желают обсуждать свое беспокойство по этому поводу с врачом из-за

страха  социальной  стигматизации. Во-вторых, многие  интернисты  не  обладают

специальной квалификацией, обеспечивающей своевременное распознавание психических

расстройств. Для  облегчения  их  предварительной  диагностики  и  осуществления

первичного  отбора  больных, нуждающихся  в  консультации  психиатра, в  условиях

первичной  медицинской  службы  используются  стандартизованные  клинические  шкалы  и

опросники. В  рамках  настоящего  издания  предлагается  сокращенная  версия

Формализованной  системы  диагностики (ФСД)

1

  психических  расстройств  в  общемеди-

цинской практике, адаптированная к МКБ-10 (приводится ниже).

  1

-Система разработана в

1992 г. в США и успешно применяется в ряде европейских стран.

ФСД  может  использоваться  при  осмотре  всех  пациентов  или  только  тех, у  кого

подозревается  психическое  расстройство. Эта  четкая  и  простая  стандартизированная

процедура диагностической оценки построена таким образом, что занимает у врача общей

практики от 5 до 15 мин, обеспечивая распознавание психических расстройств в пределах

3 основных  категорий  МКБ-10: 1) расстройства  настроения (депрессия); 2) тревожные

расстройства (паническое, генерализованное  тревожное  расстройство); 3) со-

матоформные расстройства.

ФСД  психических  расстройств  в общемедицинской  практике  состоит из  Опросника

пациента (ОП) и Схемы клинического опроса (СКО).

В  Опросник  пациента (ОП), заполняемый  самим  пациентом  до  врачебного

осмотра,  входит  21  вопрос,  требующий  ответа  "Да"  или  "Нет",  и  1  вопрос,  касающийся

самооценки пациентом своего здоровья в целом. Пункты ОП отражают симптомы 3 диагно-

стических категорий психических расстройств, отмечающиеся в течение предшествующего

месяца, и указывают врачу на то, какой из блоков СКО следует использовать. Пояснения

к ОП:

* следует попросить пациента заполнить ОП в приемной врача и объяснить ему, что

ОП  поможет  врачу  лучше  понять  его  возможные  соматические  и  эмоциональные

проблемы;  как  правило,  пациент  отдает  заполненный  ОП  своему  врачу,  который

просматривает  его  и определяет, насколько необходимо  обращаться  к вопросам  того  или

иного раздела СКО.

* на  необходимость  использования  блока "Соматоформные  расстройства" из  СКО

врачу  указывают 3 или  более  утвердительных  ответа  на  вопросы  №1-16 из  ОП, на

необходимость  использования  блока "Расстройства  настроения" из  СКО -утвердительные

ответы  на  вопросы  №17-18 из  ОП, на  необходимость  использования  блока "Тревожные

расстройства" из СКО - утвердительные ответы на вопросы № 19-21 из ОП.

Схема  клинического  опроса (СКО)  используется  врачом  для  получения

дополнительной информации по тем проблемам, которые были выявлены утвердительными

ответами  в  ОП. СКО  может  быть  использована  на  любом  этапе  осмотра  пациента, но

обычно  такую  информацию  собирают  после  того, как  выяснена  причина, по  которой

пациент  обратился  к  врачу. Диагнозы  имеющихся  на  данный  момент  психических

расстройств  ставятся  по  мере  того,  как  клиницист  получает  ответы  на  вопросы  СКО,

сгруппированные  в 3 диагностических  блоках: "Расстройства  настроения", "Тревожные

расстройства"  и  "Соматоформные  расстройства".  На  1-й  странице  СКО  даны  основные

инструкции  врачу  и  пациенту. Закончив  опрос  пациента, врач  записывает

предварительные  диагнозы  состояния  пациента  на  последней  странице  СКО —

"Заключительный диагноз". ОП и лист "Заключительный диагноз" могут быть включены в

историю болезни пациента. Использованная форма СКО уничтожается.


background image

Пояснения к СКО:
1. Инструкции  для  врача  даны  жирным  шрифтом,  а  диагнозы —

жирным

курсивом

  и  заключены  в  рамку. Ваши  вопросы  и  обращения  к  пациенту  напечатаны

обычным шрифтом.

2. Вопросы  блоков  СКО  помогут  врачу  поставить  правильный  диагноз (или

диагнозы) каждому  пациенту. Каждый  блок  СКО  специально  выделен  для  простоты

идентификации. Выбирайте блок  работы  в СКО на основании  утвердительных ответов  из

ОП,  как  показано  на  1-й  странице  СКО.  Если  Вы  подозреваете  у  пациента  какое-либо

расстройство, не  отмечаемое  им  самим в  ОП (например, пациент  выглядит  подавленным,

но не отметил в ОП наличие подавленного настроения или потерю интереса к жизни), Вы

можете работать в соответствующем блоке.

3. В пределах каждого блока всегда последовательно переходите от одного вопроса

к другому. Если нет дополнительной инструкции, либо переходите к другому вопросу,

либо выходите ("ВЫХОД") из блока. Помните: всегда переходите к следующему вопросу,

если нет инструкции действовать иначе.

4. "ВЫХОД"  всегда  означает  выход  из  блока,  в  котором  Вы  в  данный  момент

работаете.  Затем,  по  необходимости,  переходите  либо  к  следующему  блоку  либо  к

последней странице СКО — "Заключительный диагноз".

5. Чтобы  получить  необходимую  информацию. Вы  можете

дополнить

предлагаемый  перечень  вопросов. Можно  также  обсудить  с  пациентом  значение

результатов обследования.

ОПИСАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ БЛОКОВ
1. Блок "РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ"
Блок 

начинается 

с 

вопросов, касающихся 9 характерных 

симптомов

"депрессивного  эпизода " (F32).

 5 или  более  таких  симптомов  указывают  на  диагноз

"депрессивный  эпизод"

.

  Если  на  эти  вопросы  дано  менее 5 утвердительных  ответов,

рассмотрите раздел

"дистимия "(F34.1),

 затем раздел

"Субдепрессия (депрессивный

эпизод  легкой степени  тяжести)" (F32.0).

  Утвердительный ответ  пациента на вопрос

№15, касающийся приема лития или диагноза маниакально-депрессивного расстройства в

прошлом, предполагает  возможность

" биполярного  расстройства" (F3I).

  Хотя  бипо-

лярное расстройство не так часто встречается в общемедицинской практике, очень важно,

чтобы  оно  было  выявлено, поскольку  обычно  при  нем  требуется  лечение, отличное  от

такового при других расстройствах настроения.

Последний пункт в блоке "Расстройства настроения" - вопрос №16 — ставит перед

врачом  достаточно  сложную  задачу  дифференциальной  диагностики: являются  ли

выявленные  депрессивные  расстройства  биологически  обусловленным  соматическим

расстройством, медикаментозным  лечением  или  влиянием  каких-либо  препаратов?

Примеры  возможной  этиологии  депрессивных  расстройств: гипофункция  щитовидной

железы (гипотиреоидизм), некоторые  расстройства  ЦНС (например, кардиоваскулярные

расстройства, болезнь 

Паркинсона); антигипертензивное 

лечение 

и 

прием

галлюциногенов. Если  ответ  на  вопрос  №16 утвердительный  или  неопределенный

("возможно"), ставится дополнительный диагноз

" органическое расстройство настрое-

ния" (F06.3)

 или

"расстройство настроения (неуточненное)" (F39).

2. Блок "ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА"
В  этом  блоке  сначала  оценивается  наличие

панического  расстройства

(эпизодической 

пароксизмальной 

тревожности) (F41.0),

затем

генерализованного  тревожного  расстройства (F41.1).

Инструкция  по  оценке

панического расстройства (F41.0)

 предполагает, что Вы перейдете к другому разделу,

если получите отрицательный ответ на вопрос №21 в ОП, касающийся случаев панических

атак.  Вне  зависимости  от  того,  был  ли  поставлен  диагноз

панического  расстройства

(F41.0),

  Вам  следует  далее  оценить  возможность

генерализованного  панического

расстройства (F41.1).

  Если  наблюдаются  значительные  симптомы  тревоги, которые,