Файл: Смулевич А.Б. - Пограничные расстройства.pdf

В  связи  с  этим  учебная  работа  должна  осуществляться,  по  крайней  мере,  в  2

направлениях: по  программе  повышения  квалификации  психиатров  в  области  клиники,

терапии  и  эпидемиологии  психосоматических  и  других  психических  расстройств

непсихотического  уровня; по  специальной  образовательной  программе  для  врачей-

соматологов (в  первую  очередь - для  невропатологов  и  терапевтов) с  основами  общих

психиатрических знаний и конкретными сведениями о диагностике и терапии психических

нарушений, распространенных  среди  пациентов  общемедицинских  учреждений.

Обязательным  для  обеих  учебных  программ  является  рассмотрение  принципов  и

организационных моделей интегрированной медицины.

ГЛАВА 7. ТЕРАПИЯ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

Несмотря  на  значимую  роль психотерапии  и других  немедикаментозных  методов в

лечении психических расстройств у больных общемедицинской практики, основное место

среди  лечебных  воздействий  занимает  психофармакотерапия. В  то  же  время

принадлежность  этого  контингента  к  лицам, которыми  занимается "малая  психиатрия",

диктует  особую  стратегию  лечения. Первостепенную  важность  в  этих  условиях

приобретает  нешаблонный, строго  индивидуальный  подход, обязательным  условием

которого  становится  сотрудничество  больного  с  врачом. Задача  врача — добиться

заинтересованности  и  участия  пациента  в  процессе  терапии.  В  противном  случае

возможно нарушение врачебных рекомендаций в отношении как доз, так и режима приема

лекарств. У 25—50% амбулаторных больных  подобные  нарушения негативно  отражаются

на  результатах  лечения. Необходимо  внушить  пациенту  веру  в  возможность

выздоровления, преодолеть  его  предубеждение  против "вреда", наносимого  пси-

хотропными  средствами, передать  ему  свою убежденность  в  эффективности  лечения  при

условии систематического соблюдения предписанных назначений.

Назначая  психотропные  средства, надо  помнить, что  эффект  большинства  из  них

развивается  постепенно. В  связи  с  этим  перед  началом  терапии  во  избежание

разочарований и преждевременного прекращения курса лечения больных предупреждают

о  постепенном "развертывании  потенциала" лекарственного  средства  и  возможности

побочных эффектов.

Выбор  психотропных  средств  проводится  с  учетом  клинических  особенностей

наблюдаемого психического расстройства и соматического состояния пациента. В связи с

"пограничным" уровнем  психических  нарушений, при  которых  не  требуется  интенсивной

антипсихотической  терапии (исключение  составляют  соматогенные  психозы  и  бредовые

нозогенные  реакции), и  возможностью  их  сочетания  с  соматической  патологией

предпочтение  отдается  современным  препаратам, обладающим  наряду  с  психотропной

активностью  высоким  индексом  безопасности. С  учетом  риска  преднамеренной

передозировки  лекарств  с  суицидальными  целями  при  выборе  психотропных  средств

(особенно — антидепрессанта  для  амбулаторной  терапии) также  предпочитают

максимально  безопасные  в  этом  отношении  препараты. Проводя  лечение  больных,

страдающих  соматическими  заболеваниями, следует  принимать  во  внимание  не  только

свойства психотропных средств, но и особенности взаимодействия их с медикаментами из

числа применяемых в общей медицине (соматотропные средства).

Если  проводится "первичная" психофармакотерапия, т.е. интернист  осуществляет

лечение  самостоятельно, желательно  минимизировать  число  используемых  препаратов.

Более  целесообразной (особенно  в  амбулаторной  практике) тактикой  представляется

монотерапия, не  нарушающая  существенным  образом  привычный  уклад  жизни,

распорядок дня пациентов и не препятствующая их профессиональной деятельности.

Для  минимизации  явлений "поведенческой  токсичности" — вялости, сонливости,

двигательной  заторможенности - не  только  подбирают  адекватные  дозы, но  и  при

необходимости меняют схему лечения.

Получив  устойчивый  терапевтический  эффект, дозы  снижают  постепенно; резкое

снижение доз или отмена препарата может привести к ухудшению как психического, так и

соматического  состояния, медикаментозной  резистентности, спровоцировать  синдром

отмены (вегетативные  дисфункции, акатизия, возникновение  или  усиление  тревоги,

расстройства сна).

При  беременности  и  лактации  психофармакотерапию  осуществляют  лишь  в

исключительных  случаях, назначают  психотропные  средства, не  обнаруживающие

тератогенных свойств, и только по строгим клиническим показаниям - при выраженности

психических расстройств, усугубляющих соматическое состояние беременных и рожениц и

угрожающих жизни матери и ребенка (в частности, при суицидальных тенденциях).

Психофармакотерапия 

проводится 

средствами 

всех 

основных 

классов.

Классификация психотропных средств по химической структуре, предложенная ВОЗ в 1990

г., представлена в табл. 6.

Таблица 6 Классификация психофармакологических средств*
* Приводятся  лишь  препараты, нашедшие  широкое  применение  в  клинической

практике

**

  В  настоящее  время  применяются  крайне  редко  в  связи  с  соматическими

противопоказаниями, тяжелыми  побочными  эффектами, несовместимостью  с  другими

антидепрессантами, диетическими  ограничениями;  жирным  шрифтом  выделены

средства, предпочтительные для использования в общемедицинской практике, курсивом —

транквилизаторы гипнотического действия

Класс

Химическая

группа

Генерические 

и 

некоторые 

наиболее

распространенные коммерческие названия

Фенотиазины

Хлорпромазин (аминазин),
трифлуперазин (стелазин,
трифтазин, тразин),
левомепромазин (тизерцин)
пипотиазин (пипотрил),
перициазин (неулептил),
алимемазин (терален)
тиоридазин (сонапакс,
меллерил), перфеназин
(этаперазин, трилафон)

Ксантены и
тиоксантены

Клопентиксол (клопиксол)
хлорпротиксен (труксал),
флупентиксол (флюанксол)

Бутирофеноны

Галоперидол (галдол, сенорм),
трифлуперидол (триседил,
триперидол)

Пиперидиновые
производные

Флушпирилен (имап), пенфлуридол (семап),

пимозид (орап)

Бициклические
производные

Рисперидон (рисполепт)

Нейролептики

Атипичные
трициклические
производные

Кветиапии (сероквел)

Бензазепиновые

производные

Клозапин (лепонекс, азалептин),
оланзапин (зипрекса)

Бензамидовые

производные

Сульпирид (эглонил, догматил),
тиаприд (тиапридал)

Трициклические

(ТЦА)

Амитриптилин (триптизол, саротен),

имипрамин (мелипрамин),

кломипрамин (анафранил),
нортриптилин (памелор),
доксепин (синекван),
дезипрамин (петилил)

Комбинированн

ые

Амиксид-лимбитрол (амитриптилин -

12,5-25 мг+хлордиазепоксид — 5-10 мг)

Атипичные

(ССОЗС)

Тианептин (коаксил, стаблон)

Тетрациклическ

ие

Мапротилин (лудиомил),
миансерин (леривон)

-СИОЗН,

пирлиндол (пиразидол)

- ОИМАО-А,

миртазапин (ремерон) - СНСА

Бициклические

(СИОЗС)

Сертралин (золофт),
пароксетин (паксил),
циталопрам (ципрамил),
тразодон (триттико)

Антидепрес-

санты

Моноциклическ

ие

Флуоксетин (прозах, продеп),

флувоксамин (феварин) -СИОЗС,

милнаципран (иксел) - СНСА

Ингибиторы
МАО**(ИМАО)

Ниаламид (ниамид,нуредал),
фенелзин (нардил)

Обратимые
ингибиторы МАО
(ОИМАО-А)

Моклобемид (аурорикс)

Транквилиза
торы

Бензодиазепины

Диазепам (валиум, седуксен,
реланиум, сибазон),
хлордиазепоксид (элениум,
либриум),
бромазепам(лексотан),
лоразепам(ативан, мерлит, трапекс),
феназепам,
клоназепам(ривотрил),
клобазам(фризиум),

нитразепам(эуноктин, радедорм)