ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 1818
Скачиваний: 27
аффект выражается многоречивостью и напором при изложении жалоб, оптимистическим
настроем на "преодоление болезни" и попытками "отстраниться" от нее с помощью шумной
бравады, форсированной веселости, "черного" юмора.
1.4. Смешанные состояния
Клиническая картина смешанных состояний характеризуется замещением одного
или нескольких элементов депрессии признаком мании и наоборот (например,
возбуждение при депрессии или заторможенность при маниакальном состоянии). Типич-
ные для депрессии жалобы на подавленность, невыносимую тяжесть в груди, напряжение
в области головы, отсутствие аппетита высказываются с необычным для таких больных
напором и выразительностью (громкий голос, оживленные мимика и жесты). Вместо
идеаторной заторможенности, свойственной депрессии, на первый план выступают
"переполненность мыслями" (депрессия "со скачкой идей"), болтливость, двигательное
возбуждение.
Особое место в ряду смешанных состояний занимают "улыбающиеся депрессии",
при которых гипотимия с неспособностью радоваться сочетается с "веселой миной",
оживленной моторикой и отвлекаемостью. Субъективно пациенты ощущают, что в отличие
от окружающих они глубоко несчастны, им недоступны радости и удовольствия, не
приносят удовлетворения высокие достижения в профессиональной деятельности,
будущее не сулит перспектив. Однако этот пессимистический комплекс чувств не
выражается вовне. Единственная сфера активности, в которой пациенты не испытывают
дискомфорта, — профессиональная деятельность. Только работа отвлекает их от гнетущих
размышлений. Когда нечем заняться, они чувствуют себя хуже — углубляются
подавленность, мрачная настроенность.
Смешанные состояния часто развиваются в рамках "короткого цикла" — при
быстрой смене полярных аффективных расстройств. Аффективные расстройства,
протекающие по типу смешанных состояний, приобретают затяжное течение и в ряде
случаев — форму дистимии (см. выше).
Течение аффективных расстройств циркулярного круга В случае типичных
фазовых аффективных расстройств возможно униполярное/монополярное течение, когда
встречаются только депрессивные или (в 3 раза реже) только маниакальные фазы —
однократное (однофазовое) или рекуррентное (многофазовое) течение. При биполярном
течении депрессии сменяются маниями/гипоманиями (болезнь чаще дебютирует
депрессией).
Средний возраст начала - 30—40 лет для униполярных и 20—30 лет для
биполярных форм. Большинство депрессивных и маниакальных фаз развиваются без
явного внешнего повода, однако в 5—25% случаев толчок к началу заболевания дает
соматическая патология и/или психотравмирующее воздействие (например утрата
близких). Фазовые аффективные расстройства могут возникать сезонно.
Длительность депрессивных фаз в 40—50% случаев не превышает 3 мес. В
остальных 25—30% наблюдений депрессия длится до года и в 20—25% случаев — свыше
года. При длительности фазы свыше 2 лет речь идет о хронической депрессии (как
правило, о дистимии), при которой интенсивность симптомов может колебаться.
Маниакальная фаза короче, чем депрессивная; в 10% случаев она следует
непосредственно за депрессивной ("гипоманиакальный всплеск").
Длительность интервалов между фазами составляет в среднем при униполярном
течении от 4 до 5 лет, при биполярном — 3—4 года. В процессе течения светлые
промежутки (интермиссии) могут сокращаться и сменяться неполными ремиссиями; в ряде
случаев наблюдается переход в континуальное течение с непрерывным чередованием
фазовых аффективных расстройств. Прогноз циклотимии в основном благоприятный,
однако у 1/3 больных регистрируются эмоциональная лабильность, астенические из-
менения, нарушения социальной адаптации; 10-12% больных погибают от суицидов.
Дистимия протекает длительно: полноценная ремиссия наступает только у 3%
больных; в остальных случаях между эпизодами всегда присутствует дистимическая
симптоматика. У 96% больных дистимическое расстройство продолжается не менее 3 лет,
у 73% — 5 лет и более; почти у 50% — свыше 10 лет.
1.5. Диагностика, дифференциальная диагностика, терапия
Диагностика. Основной метод обследования - расспрос, в ходе которого обращают
внимание на жалобы больного, отражающие изменения настроения (тоска, угнетенность,
чувство безнадежности, апатия и др.). Не должны оставаться незамеченными облик и
общий стиль поведения пациента, выражение лица, мимические движения, темп речи.
Общение с депрессивным пациентом позволяет выявить неловкость и замедленность дви-
жений, невыразительность жестов, безразличие (вплоть до неряшливости) к внешнему
виду; гипоманиакальный больной чрезмерно говорлив, излишне подвижен, возбужден.
Следует учитывать и такие объективные признаки аффективных расстройств, как
патологический суточный ритм, при депрессии максимально выраженный по утрам
(улучшение состояния к вечеру); симптомы психомоторной заторможенности, ажитации
либо возбуждения; симптомокомплексы депрессивной девитализации, сопровождающиеся
нарушением сна (раннее пробуждение) и аппетита; похудание (не менее 5 % от исходного
веса в течение месяца) либо гипоманиакальное снижение потребности в сне.
Дополнительными признаками могут быть наследственная отягощенность
(аффективная патология, суициды среди ближайших родственников), конституциональный
склад (личностные расстройства аффективного круга, тревожное расстройство личности) и
аффективные расстройства в анамнезе. Следует иметь в виду возможное влияние на
проявления болезни особенностей психического развития и жизненных ситуаций, а также
органических повреждений.
При распознавании аффективной патологии в общемедицинской сети, где
преобладают стертые, атипичные формы (дисти-мии, психогенные, нозогенные депрессии
и др.), наибольшие трудности вызывает диагностика депрессий, симптоматика которых
маскирована соматизированными расстройствами, а также депрессий, сосуществующих с
соматическим заболеванием. Клиническая картина депрессий в этих случаях включает ряд
соматовегетативных симптомокомплексов, характерных как для аффективной патологии,
так и для соматического страдания. В ряду таких общих для депрессии и соматического
заболевания симптомов стоят астения, похудание с бледностью и сухостью кожных
покровов, нарушения сна, головокружение, мидриаз, тахи- и брадикардия, повышение
артериального давления (АД), тремор, боли в грудной клетке, диспноэ, диспепсические
явления (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм).
Распознавание предменструальных депрессий облегчает использование следующих
критериев:
* чувство безнадежности, иногда - с суицидальными мыслями;
* тревога с внутренним напряжением;
* аффективная лабильность со слезливостью и/или конфликтностью;
* утомляемость, сонливость или инсомния;
* прихоти аппетита (переедание или потребность в несъедобной или необычной
пище);
* расстройства соматической сферы (головные боли, боли в суставах и мышцах) и
особые ощущения: напряжение или боли в молочных железах, чувство "разбухания"
собственного тела (одежда и обувь давят, слишком плотно прилегают).
Дифференциальная диагностика. Чаще всего возникает необходимость
отграничения расстройств аффективного спектра от шизофрении. Дифференциация с
шизофренией, как правило, основывается на исключении (или констатации) как
психопатологических расстройств, свойственных прогредиентному эндогенному процессу,
так и признаков шизофренического дефекта. Даже стертые симптомы галлюцинаторно-
бредового регистра (оклики, слуховые обманы комментирующего или императивного
характера, звучащие или насильственные мысли, гаптические галлюцинации,
рудиментарные идеи воздействия, преследования, особого значения), присутствующие в
картине актуальной депрессии, значительно облегчают диагностику шизофрении.
У пожилых больных сложно отдифференцировать депрессии от атрофических
процессов головного мозга, что особенно актуально, когда на первый план выступают
жалобы на дезориентацию, потерю памяти, трудности концентрации внимания. В части
случаев эти нарушения не являются признаком деменции, а связаны с аффективной
патологией ("депрессивная псевдодеменция") и редуцируются по мере обратного развития
аффективного расстройства. При диагностике целесообразно ориентироваться на
следующие
клинические
признаки, свидетельствующие
о
возможности
ослабоумливающего процесса:
* мнестико-интеллектуальные нарушения:
расстройства памяти с эпизодами
амнестической дезориентации; нарушения концентрации внимания; снижение критики,
способности к абстрагированию;когнитивные дисфункции, чаще усиливающиеся вечером
и ночью;
*
проявления афазии;
*
затяжной характер аффективных расстройств
с раздражительностью,
суетливостью, вспышками грубости и отсутствием озабоченности своим состоянием при
стремлении возместить несостоятельность памятными заметками;
*
идеи нигилистического содержания
(непрохождения пищи, гниения внутренних
органов) при преобладании в структуре синдрома тревожно-ипохондрических проявлений;
*
резистентность к психофармакотерапии.
Атипичные и хронические гипомании чаще формируются при вялотекущей
шизофрении. В общемедицинской практике нередко возникает необходимость
разграничения гипомании, формирующейся в рамках аффективных заболеваний, и эйфо-
рии, наблюдающейся при органических поражениях ЦНС или явлениях реконвалесценции
после тяжелых соматических заболеваний. В отличие от гипоманиакальной активности,
речевого напора эйфорию характеризует пассивное умиление, благодушие.
Симптомы дисфории и повышенная утомляемость в предменструальный период
могут быть связаны с обострением соматического заболевания (эндокринные
расстройства, онкологическая патология, системная красная волчанка, анемии, эндо-
метриоз, различные инфекции).
Диагностика
соматизированных
депрессий
и
депрессий, коморбидных
соматическому заболеванию, опирается на данные анамнеза, лабораторных тестов,
физикального обследования и выявление значимых симптомов депрессии при отсутствии
объективных признаков соматического заболевания или при таких неопределенных
диагнозах, как, например, "вегетососудистая дистония", "остеохондроз", "тиреоидит".
Терапия. Психофармакотерапию депрессивных фаз осуществляют с учетом
представленного ниже алгоритма (схема 2). Антидепрессанты назначают в адекватных
суточных дозах (150—250 мг -ТЦА, 20—40 мг — СИОЗС). Предпочтительно назначение
препаратов 2-го и последующих поколений; при выявлении признаков резистентности или
тенденции к затяжному течению назначают ТЦА и другие антидепрессанты 1-го
поколения, в том числе — стратегии внутривенного капельного введения ТЦА или
комбинированную терапию с использованием высокопотенциальных транквилизаторов или
современных атипичных нейролептиков; при отсутствии эффекта применяют такие
"стрессовые" методы, как электросудорожную терапию (понятно, что внутривенные инфу-
зии психотропных средств, а также использование шоковых методов возможно лишь в
условиях специализированного стационара).
В случае маниакальных фаз назначают транквилизаторы и нейролептики,
рекомендуемые для использования в общемедицинской практике — производные
фенотиазинового ряда:алимемазин-терален, сонапакс-меллерил; тиоксантены: труксал-
хлорпротиксен, а также атипичные средства этого класса. Предпочтительны атипичные
нейролептики последнего поколения, дающие минимальные побочные эффекты,
поскольку азалептин-лепонекс, например, у больных с тенденцией к гипотонии может
вызвать коллапс. Соли лития также оказывают антиманиакальное действие благодаря
седативным свойствам и отличаются хорошей переносимостью. Однако у соматических
больных их следует применять с осторожностью в связи с высоким риском побочных
эффектов; при комбинации препаратов лития с нейролептиками возможны вегетативные
расстройства, тремор, гипокинезия.
Схема 2. Психофармакотерапия депрессивных расстройств
Примечание. ТЦА - трициклические антидеприсанты; СИОЗС -селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина, ССОЗС - селективные стимуляторы обратного захвата
серотонина; СБОЗН - селективные блокаторы обратного захвата норадреналина;
СНСА- селективные серотонинергические и норадренергические антидеприсанты; ОИМАО
- обратимые ингибиторы моноаминооксидазы;
* круг со стрелой -возможна комбинированная терапия с препаратом одной из
указанных групп (транквилизатором или нейролептиком).
Превентивная терапия назначается уже после 2-й маниакальной фазы и 2-й
депрессивной (если ремиссия не превышает 5 лет). При монополярном течении
циклотимии рекуррентными депрессиями или при дистимии может проводиться
длительная
поддерживающая
тимолептическая
терапия. Предпочтительны
антидепрессанты 2-го и последующих поколений с высоким индексом безопасности — это
позволяет снизить риск повторных депрессивных эпизодов; в профилактических целях
такая терапия должна продолжаться неопределенно долго.
Для профилактики биполярных расстройств используют соли лития и
карбамазепин, что дает возможность хотя бы отчасти предотвратить рецидивы или
продлить ремиссию, сократить длительность и снизить интенсивность расстройства у 70%
больных. Необходимая концентрация лития в крови - 0,6-0,8 ммоль/л - достигается путем
тщательного постепенного подбора суточной дозы (от 300 до 1200 мг) при непременном
лабораторном контроле содержания препарата в сыворотке крови (через 12 ч после
последнего приема). В связи с рядом противопоказаний (болезни сердца, органов
кровообращения, почек, болезнь Аддисона, эпилепсия, миастения, гипотиреоз), высоким
риском
тератогенного
эффекта, неблагоприятным
взаимодействием
с
диуретиками, тиазидом, антагонистами кальция. теофиллином и другими соматотропными
препаратами или неэффективностью терапии рекомендуется переход на карбамазепин,
уровень которого в сыворотке крови должен составлять 4-10 мг/л, что достигается при
назначении препарата в дозах 200-800 мг/сут. Противопоказания: атриовентрикулярная
блокада высокой степени и тяжелые нарушения функции печени. Осложнения:
агранулоцитоз, апластическая анемия.