Файл: Смулевич А.Б. - Пограничные расстройства.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 04.10.2020

Просмотров: 2068

Скачиваний: 27

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

аффект  выражается многоречивостью и  напором при изложении жалоб, оптимистическим

настроем на "преодоление болезни" и попытками "отстраниться" от нее с помощью шумной

бравады, форсированной веселости, "черного" юмора.
1.4. Смешанные состояния

Клиническая  картина  смешанных  состояний  характеризуется  замещением  одного

или  нескольких  элементов  депрессии  признаком  мании  и  наоборот (например,

возбуждение  при  депрессии  или  заторможенность  при  маниакальном  состоянии). Типич-

ные для депрессии жалобы на подавленность, невыносимую тяжесть в груди, напряжение

в  области  головы,  отсутствие  аппетита  высказываются  с  необычным  для  таких  больных

напором  и  выразительностью (громкий  голос, оживленные  мимика  и  жесты). Вместо

идеаторной  заторможенности, свойственной  депрессии, на  первый  план  выступают

"переполненность  мыслями" (депрессия "со  скачкой  идей"), болтливость, двигательное

возбуждение.

Особое  место  в  ряду  смешанных  состояний  занимают "улыбающиеся  депрессии",

при  которых  гипотимия  с  неспособностью  радоваться  сочетается  с "веселой  миной",

оживленной моторикой и отвлекаемостью. Субъективно пациенты ощущают, что в отличие

от  окружающих  они  глубоко  несчастны, им  недоступны  радости  и  удовольствия, не

приносят  удовлетворения  высокие  достижения  в  профессиональной  деятельности,

будущее  не  сулит  перспектив. Однако  этот  пессимистический  комплекс  чувств  не

выражается  вовне. Единственная  сфера  активности, в  которой  пациенты  не  испытывают

дискомфорта, — профессиональная деятельность. Только работа отвлекает их от гнетущих

размышлений. Когда  нечем  заняться, они  чувствуют  себя  хуже — углубляются

подавленность, мрачная настроенность.

Смешанные  состояния  часто  развиваются  в  рамках "короткого  цикла" — при

быстрой  смене  полярных  аффективных  расстройств. Аффективные  расстройства,

протекающие  по  типу  смешанных  состояний,  приобретают  затяжное  течение  и  в  ряде

случаев — форму дистимии (см. выше).

Течение  аффективных  расстройств  циркулярного  круга В  случае  типичных

фазовых  аффективных  расстройств  возможно  униполярное/монополярное  течение, когда

встречаются  только  депрессивные  или (в 3 раза  реже) только  маниакальные  фазы —

однократное (однофазовое) или  рекуррентное (многофазовое) течение. При  биполярном

течении  депрессии  сменяются  маниями/гипоманиями (болезнь  чаще  дебютирует

депрессией).

Средний  возраст  начала - 30—40 лет  для  униполярных  и 20—30 лет  для

биполярных  форм. Большинство  депрессивных  и  маниакальных  фаз  развиваются  без

явного  внешнего  повода, однако  в 5—25% случаев  толчок  к  началу  заболевания  дает

соматическая  патология  и/или  психотравмирующее  воздействие (например  утрата

близких). Фазовые аффективные расстройства могут возникать сезонно.

Длительность  депрессивных  фаз  в 40—50% случаев  не  превышает 3 мес. В

остальных 25—30% наблюдений депрессия длится до года и в 20—25% случаев — свыше

года.  При  длительности  фазы  свыше  2  лет  речь  идет  о  хронической  депрессии  (как

правило, о  дистимии), при  которой  интенсивность  симптомов  может  колебаться.

Маниакальная  фаза  короче,  чем  депрессивная;  в  10%  случаев  она  следует

непосредственно за депрессивной ("гипоманиакальный всплеск").

Длительность  интервалов  между  фазами  составляет  в  среднем  при  униполярном

течении  от  4  до  5  лет,  при  биполярном  —  3—4  года.  В  процессе  течения  светлые

промежутки (интермиссии) могут сокращаться и сменяться неполными ремиссиями; в ряде

случаев  наблюдается  переход  в  континуальное  течение  с  непрерывным  чередованием

фазовых  аффективных  расстройств. Прогноз  циклотимии  в  основном  благоприятный,

однако  у 1/3 больных  регистрируются  эмоциональная  лабильность, астенические  из-

менения, нарушения социальной адаптации; 10-12% больных погибают от суицидов.

Дистимия  протекает  длительно: полноценная  ремиссия  наступает  только  у 3%

больных; в  остальных  случаях  между  эпизодами  всегда  присутствует  дистимическая


background image

симптоматика. У 96% больных дистимическое расстройство продолжается не менее 3 лет,

у 73% — 5 лет и более; почти у 50% — свыше 10 лет.
1.5. Диагностика, дифференциальная диагностика, терапия

Диагностика. Основной метод обследования - расспрос, в ходе которого обращают

внимание на жалобы больного, отражающие изменения настроения (тоска, угнетенность,

чувство  безнадежности, апатия  и  др.). Не  должны  оставаться  незамеченными  облик  и

общий  стиль  поведения  пациента, выражение  лица, мимические  движения, темп  речи.

Общение с депрессивным пациентом позволяет выявить неловкость и замедленность дви-

жений, невыразительность  жестов, безразличие (вплоть  до  неряшливости) к  внешнему

виду; гипоманиакальный  больной  чрезмерно  говорлив, излишне  подвижен, возбужден.

Следует  учитывать  и  такие  объективные  признаки  аффективных  расстройств, как

патологический  суточный  ритм, при  депрессии  максимально  выраженный  по  утрам

(улучшение  состояния  к  вечеру); симптомы  психомоторной  заторможенности, ажитации

либо возбуждения; симптомокомплексы депрессивной девитализации, сопровождающиеся

нарушением сна (раннее пробуждение) и аппетита; похудание (не менее 5 % от исходного

веса в течение месяца) либо гипоманиакальное снижение потребности в сне.

Дополнительными  признаками  могут  быть  наследственная  отягощенность

(аффективная патология, суициды среди ближайших родственников), конституциональный

склад (личностные расстройства аффективного круга, тревожное расстройство личности) и

аффективные  расстройства  в  анамнезе. Следует  иметь  в  виду  возможное  влияние  на

проявления болезни особенностей психического развития и жизненных ситуаций, а также

органических повреждений.

При  распознавании  аффективной  патологии  в  общемедицинской  сети, где

преобладают стертые, атипичные формы (дисти-мии, психогенные, нозогенные депрессии

и  др.), наибольшие  трудности  вызывает  диагностика  депрессий, симптоматика  которых

маскирована  соматизированными  расстройствами, а  также  депрессий, сосуществующих  с

соматическим заболеванием. Клиническая картина депрессий в этих случаях включает ряд

соматовегетативных  симптомокомплексов, характерных  как  для  аффективной  патологии,

так  и  для  соматического  страдания. В  ряду  таких  общих  для  депрессии  и  соматического

заболевания  симптомов  стоят  астения,  похудание  с  бледностью  и  сухостью  кожных

покровов, нарушения  сна, головокружение, мидриаз, тахи- и  брадикардия, повышение

артериального  давления (АД), тремор, боли  в  грудной  клетке, диспноэ, диспепсические

явления (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм).

Распознавание предменструальных депрессий облегчает использование следующих

критериев:

* чувство безнадежности, иногда - с суицидальными мыслями;
* тревога с внутренним напряжением;
* аффективная лабильность со слезливостью и/или конфликтностью;
* утомляемость, сонливость или инсомния;
* прихоти  аппетита (переедание  или  потребность  в  несъедобной  или  необычной

пище);

* расстройства соматической сферы (головные боли, боли в суставах и мышцах) и

особые  ощущения: напряжение  или  боли  в  молочных  железах, чувство "разбухания"

собственного тела (одежда и обувь давят, слишком плотно прилегают).

Дифференциальная  диагностика.  Чаще  всего  возникает  необходимость

отграничения  расстройств  аффективного  спектра  от  шизофрении. Дифференциация  с

шизофренией, как  правило, основывается  на  исключении (или  констатации) как

психопатологических расстройств, свойственных  прогредиентному эндогенному процессу,

так  и  признаков  шизофренического  дефекта. Даже  стертые  симптомы  галлюцинаторно-

бредового  регистра (оклики, слуховые  обманы  комментирующего  или  императивного

характера, звучащие  или  насильственные  мысли, гаптические  галлюцинации,


background image

рудиментарные  идеи  воздействия, преследования, особого  значения), присутствующие  в

картине актуальной депрессии, значительно облегчают диагностику шизофрении.

У  пожилых  больных  сложно  отдифференцировать  депрессии  от  атрофических

процессов  головного  мозга, что  особенно  актуально, когда  на  первый  план  выступают

жалобы  на  дезориентацию, потерю  памяти, трудности  концентрации  внимания. В  части

случаев  эти  нарушения  не  являются  признаком  деменции, а  связаны  с  аффективной

патологией ("депрессивная псевдодеменция") и редуцируются по мере обратного развития

аффективного  расстройства. При  диагностике  целесообразно  ориентироваться  на

следующие 

клинические 

признаки, свидетельствующие 

о 

возможности

ослабоумливающего процесса:

* мнестико-интеллектуальные  нарушения:

  расстройства  памяти  с  эпизодами

амнестической  дезориентации; нарушения  концентрации  внимания; снижение  критики,

способности  к  абстрагированию;когнитивные  дисфункции, чаще  усиливающиеся  вечером

и ночью;

*

проявления афазии;

*

затяжной  характер  аффективных  расстройств

  с  раздражительностью,

суетливостью, вспышками  грубости  и  отсутствием  озабоченности  своим  состоянием  при

стремлении возместить несостоятельность памятными заметками;

*

идеи  нигилистического  содержания

 (непрохождения  пищи, гниения  внутренних

органов) при преобладании в структуре синдрома тревожно-ипохондрических проявлений;

*

резистентность к психофармакотерапии.

Атипичные  и  хронические  гипомании  чаще  формируются  при  вялотекущей

шизофрении. В  общемедицинской  практике  нередко  возникает  необходимость

разграничения гипомании, формирующейся в рамках аффективных заболеваний, и эйфо-

рии, наблюдающейся при органических поражениях ЦНС или явлениях реконвалесценции

после  тяжелых  соматических  заболеваний. В  отличие  от  гипоманиакальной  активности,

речевого напора эйфорию характеризует пассивное умиление, благодушие.

Симптомы  дисфории  и  повышенная  утомляемость  в  предменструальный  период

могут  быть  связаны  с  обострением  соматического  заболевания (эндокринные

расстройства, онкологическая  патология, системная  красная  волчанка, анемии, эндо-

метриоз, различные инфекции).

Диагностика 

соматизированных 

депрессий 

и 

депрессий, коморбидных

соматическому  заболеванию, опирается  на  данные  анамнеза, лабораторных  тестов,

физикального  обследования  и  выявление  значимых  симптомов  депрессии  при  отсутствии

объективных  признаков  соматического  заболевания  или  при  таких  неопределенных

диагнозах, как, например, "вегетососудистая дистония", "остеохондроз", "тиреоидит".

Терапия.  Психофармакотерапию  депрессивных  фаз  осуществляют  с  учетом

представленного  ниже  алгоритма (схема 2). Антидепрессанты  назначают  в  адекватных

суточных  дозах (150—250 мг -ТЦА, 20—40 мг — СИОЗС). Предпочтительно  назначение

препаратов 2-го и последующих поколений; при выявлении признаков резистентности или

тенденции  к  затяжному  течению  назначают  ТЦА  и  другие  антидепрессанты  1-го

поколения, в  том  числе — стратегии  внутривенного  капельного  введения  ТЦА  или

комбинированную терапию с использованием высокопотенциальных транквилизаторов или

современных  атипичных  нейролептиков; при  отсутствии  эффекта  применяют  такие

"стрессовые" методы, как электросудорожную терапию (понятно, что внутривенные инфу-

зии  психотропных  средств, а  также  использование  шоковых  методов  возможно  лишь  в

условиях специализированного стационара).

В  случае  маниакальных  фаз  назначают  транквилизаторы  и  нейролептики,

рекомендуемые  для  использования  в  общемедицинской  практике — производные

фенотиазинового  ряда:алимемазин-терален, сонапакс-меллерил; тиоксантены: труксал-

хлорпротиксен, а  также  атипичные  средства  этого  класса. Предпочтительны  атипичные

нейролептики  последнего  поколения, дающие  минимальные  побочные  эффекты,


background image

поскольку  азалептин-лепонекс, например, у  больных  с  тенденцией  к  гипотонии  может

вызвать  коллапс. Соли  лития  также  оказывают  антиманиакальное  действие  благодаря

седативным  свойствам  и  отличаются  хорошей  переносимостью. Однако  у  соматических

больных  их  следует  применять  с  осторожностью  в  связи  с  высоким  риском  побочных

эффектов; при  комбинации  препаратов  лития  с  нейролептиками  возможны  вегетативные

расстройства, тремор, гипокинезия.


background image

 Схема 2. Психофармакотерапия депрессивных расстройств

Примечание. ТЦА - трициклические антидеприсанты; СИОЗС -селективные ингибиторы

обратного захвата серотонина, ССОЗС - селективные  стимуляторы обратного захвата

серотонина; СБОЗН - селективные блокаторы обратного захвата норадреналина;

СНСА- селективные  серотонинергические и норадренергические антидеприсанты; ОИМАО

- обратимые ингибиторы моноаминооксидазы;

  * круг со стрелой -возможна комбинированная терапия с препаратом одной из

указанных групп (транквилизатором или нейролептиком).

Превентивная  терапия  назначается  уже  после 2-й  маниакальной  фазы  и 2-й

депрессивной (если  ремиссия  не  превышает 5 лет). При  монополярном  течении

циклотимии  рекуррентными  депрессиями  или  при  дистимии  может  проводиться

длительная 

поддерживающая 

тимолептическая 

терапия. Предпочтительны

антидепрессанты 2-го и последующих поколений с высоким индексом безопасности — это

позволяет  снизить  риск  повторных  депрессивных  эпизодов; в  профилактических  целях

такая терапия должна продолжаться неопределенно долго.

Для  профилактики  биполярных  расстройств  используют  соли  лития  и

карбамазепин, что  дает  возможность  хотя  бы  отчасти  предотвратить  рецидивы  или

продлить ремиссию, сократить длительность и снизить интенсивность расстройства у 70%

больных. Необходимая концентрация лития в крови - 0,6-0,8 ммоль/л - достигается путем

тщательного  постепенного  подбора  суточной дозы (от 300 до 1200 мг) при  непременном

лабораторном  контроле  содержания  препарата  в  сыворотке  крови (через 12 ч  после

последнего  приема). В  связи  с  рядом противопоказаний (болезни  сердца, органов

кровообращения, почек, болезнь Аддисона, эпилепсия, миастения, гипотиреоз), высоким

риском 

тератогенного 

эффекта, неблагоприятным 

взаимодействием 

с

диуретиками, тиазидом, антагонистами кальция. теофиллином и другими соматотропными

препаратами  или  неэффективностью  терапии  рекомендуется  переход  на  карбамазепин,

уровень  которого  в  сыворотке  крови  должен  составлять 4-10 мг/л, что  достигается  при

назначении препарата в дозах 200-800 мг/сут. Противопоказания: атриовентрикулярная

блокада  высокой  степени  и  тяжелые  нарушения  функции  печени.  Осложнения:

агранулоцитоз, апластическая анемия.