ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 2116
Скачиваний: 27
ГЛАВА 2. НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (НЕВРОЗЫ)
Определение и классификация. Невротические расстройства (неврозы) —
группа болезненных состояний, связанных с воздействием психотравмирующих факторов
(события, требующие сложных альтернативных решений, ситуации, порождающие
неопределенность
положения, представляющие
угрозу
для
будущего) либо
манифестирующих без видимых внешних поводов. Существенный вклад в формирование
невротических расстройств вносит конституциональное предрасположение. Невро-
тические расстройства имеют ряд общих свойств: непсихотический характер,
парциальность, эгодистонность многообразных клинических проявлений, не нарушающих
самосознания личности и осознания болезни, несмотря на достаточно высокий риск
негативного влияния на качество жизни.
К невротическим расстройствам относятся психопатологические образования с
преобладанием обсессивно-фобической, истерической (конверсионной) и астенической
симптоматики (схема 3).
Схема 3. Невротические расстройства
В соответствии с МКБ-10, невротические синдромы классифицируются в рубриках
F40 и F42 (паническое расстройство, агорафобия, генерализованное тревожное
расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство), F45.2 (нозофобии), F44.4-F44.7
(истерические — преимущественно конверсионные расстройства), F48 (астенические
расстройства — неврастения).
Эпидемиология. Неврозы относятся к числу наиболее распространенных видов
психической патологии: их частота превышает 20%. При этом значительную часть
пациентов, страдающих невротическими расстройствами, наблюдают врачи общемеди-
цинской практики. Так, если в структуре общей психической заболеваемости неврозы
составляют 15—20% в совокупности, то обращаются за помощью к терапевту (и только по
поводу астенических расстройств) от 30 до 60% больных.
Клиническая характеристика
2.1. Обсессивно-фобические расстройства
Эти состояния — один из часто встречающихся вариантов невротических
расстройств, объединяющихся по признаку наличия в клинической картине выраженных
проявлений тревоги.
В современных номенклатурах в число психопатологических проявлений
обсессивно-фобического ряда включают следующие: тревожно-фобические (паническое
расстройство без агорафобии, паническое расстройство с агорафобией, генерализованное
тревожное расстройство, ипохондрические фобии, социальные фобии, изолированные
фобии) и обсессивно-компульсивные расстройства.
Тревожно-фобические
расстройства
(ТФР)
—
одна
из
наиболее
распространенных форм психической патологии, встречающаяся у 5% населения.
Большинство пациентов, страдающих ТФР, наблюдаются в общемедицинской сети, где
показатель распространенности расстройств тревожного ряда значительно возрастает,
достигая 11,9%. В ряду ТФР наиболее распространены панические атаки (ПА),
агорафобия, генерализованное тревожное расстройство и ипохондрические фобии.
Паническое расстройство, панические атаки
(ПА) — неожиданно возникающий и
быстро, в течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных
расстройств (вегетативный криз - сердцебиение, стеснение в груди, ощущение удушья,
нехватки воздуха, потливость, головокружение), сочетающийся с ощущением
надвигающейся смерти, страхом потери сознания либо потери контроля над собой,
сумасшествия. Продолжительность панических атак варьирует в широких пределах, хотя
обычно не превышает 20—30 мин.
Агорафобия,
вопреки первоначальному смыслу термина ("страх открытых
пространств"), включает в себя широкий круг пугающих больного ситуаций - фобия
транспорта, толпы, самостоятельного передвижения и др. ("фобии положения"). Агора-
фобия, как правило, формируется в связи с повторяющимися паническими атаками и по
существу представляет собой боязнь ситуации, чреватой опасностью возникновения
панического приступа, а также страх оказаться в этот момент без помощи. Как правило, в
качестве провоцирующих тревогу обстоятельств выступают поездки на транспорте,
пребывание в местах большого скопления людей и т.п. Уровень страха заметно
снижается, если больного сопровождает кто-то из близких. Тяжесть агорафобии
варьирует в широких пределах — от относительно изолированных форм (избегание
конкретных ситуаций - например, транспортные фобии) до тотального ограничения
любого самостоятельного передвижения или страха оставаться в одиночестве
(панагорафобия).
Генерализованное тревожное расстройство —
состояния, характеризующиеся
стойкой, бессодержательной тревогой. В отличие от других ТФР при генерализованном
тревожном расстройстве отсутствует стойкая фобическая фабула — опасения возможного
несчастья с самим больным или его близкими быстро сменяются неопределенными
дурными предчувствиями. В структуре синдрома выражены соматовегетативные
проявления тревоги - чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение,
потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области и др.
Ипохондрические фобии (нозофобии) —
навязчивый страх возникновения какого-
либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, инсульто, канцерофобии,
а также сифи-ло- и СПИДофобия. На высоте тревоги (фобические раптусы) больные
иногда на время утрачивают критическое отношение к своему состоянию — обращаются к
врачам соответствующего профиля, требуют обследования, однако обычно они понимают
необоснованность и чрезмерность страхов и тревожных опасений.
Центральное место в ряду ТФР как по остроте, так и по тяжести манифестных
проявлений занимает паническое расстройство (повторяющиеся ПА). Паническое
расстройство чаще всего определяет дебют заболевания. При этом может быть выделено 3
варианта
динамики
психопатологических
расстройств
тревожного
ряда,
манифестирующих паническими атаками.
При 1-м, относительно редко встречающемся варианте (6,7% от числа всех
больных ТФР), клиническая картина ТФР исчерпывается регулярно возникающими ПА.
Клиническая картина приступов паники расширяется лишь за счет преходящих ипо-
хондрических фобий и агорафобии, выраженность которых целиком определяется
интенсивностью и частотой панических приступов. По миновании острого периода и
редукции панических приступов происходит и обратное развитие сопутствующих
психопатологических расстройств.
В рамках 2-го варианта (33,3% от числа всех больных ТФР) тревожные
расстройства включают ПА и стойкую агорафобию.
Отличительной
чертой
данного
варианта
динамики
является
быстрое
формирование агорафобии (обычно — вслед за первой же ПА) с постоянным расширением
круга фобических ситуаций. По мере обратного развития приступов паники полной
редукции психопатологических расстройств не происходит. На первый план в
клинической картине выступают явления агорафобии, которая не только не редуцируется,
но и приобретает стойкий и независимый от ПА характер. Указанные особенности
динамики ТФР (стойкость агорафобии и ее независимость от других проявлений) тесно
связаны с сопутствующими психическими расстройствами, среди которых доминируют
ипохондрические феномены.
Необходимо подчеркнуть, что речь идет не об опасениях мнимой болезни
(невротическая ипохондрия) и не о разработке способов лечения и методов оздоровления
(ипохондрия здоровья), а об особом варианте сверхценной ипохондрии. Доминирующей
идеей, которой подчинен весь образ жизни пациентов, становится ликвидация условий
возникновения болезненных проявлений, т.е. ПА. Меры по предотвращению ПА
принимаются с момента появления страха повторного приступа и, постепенно усложняясь,
трансформируются в сложную ипохондрическую систему. Разрабатывается целый
комплекс охранительных и приспособительных мер, включающий смену работы (вплоть
до увольнения), переезд в "экологически чистый" район и пр. Сформировавшиеся
ипохондрические установки (щадящий образ жизни, ограничение контактов, избегание
определенных форм активности, в том числе профессиональной) поддерживают и
усугубляют такие проявления фобического ряда, как страх передвижения на транспорте,
страх толпы, пребывания в общественных местах. Соответственно агорафобия не только
не редуцируется, но приобретает персистирующий характер.
К 3-му варианту (60% от общего числа больных) относятся ТФР с ПА,
трансформирующимися в ходе динамики в ипохондрические фобии. По миновании
развернутых приступов паники (острый период) полной редукции психопатологических
расстройств тревожного ряда, как и при 2-м варианте динамики ТФР, не происходит. На
первый план выдвигаются ипохондрические фобии (кардио-, инсульте-, танатофобия),
определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. Необходимо
подчеркнуть, что формирование таких — персистирующих — страхов тесно связано с
нарастающими с момента манифестации ПА явлениями невротической ипохондрии -
обостренной интроспекцией и постоянной ипохондрической озабоченностью своим
здоровьем. Поводом для обострения страхов и тревожных опасений могут стать даже
незначительные нарушения в деятельности организма — вегетативные, алгические и
конверсионные проявления, которые в обычных условиях прошли бы незамеченными.
Актуализация ипохондрических фобий происходит как в связи с психогенными
(ятрогения) и соматогенными (интеркуррентные заболевания) провокациями, так и
спонтанно и, как правило, сопровождается частыми посещениями врачей и возоб-
новлением приема лекарств.
Социальные фобии
(СФ) - страх оказаться в центре внимания, сопровождающийся
опасениями негативной оценки окружающими и избеганием общественных ситуаций.
Распространенность СФ в общей популяции варьирует от 3 до 5%. В поле зрения
психиатров эти больные попадают сравнительно редко. Только 5% пациентов с
"неосложненными" СФ пользуются специализированной помощью.
СФ чаще всего формируются в пубертатном и юношеском возрасте. Нередко
появление фобий совпадает с неблагоприятными психогенными или социальными
воздействиями. При этом в качестве провоцирующих выступают лишь особые ситуации
(ответ у доски, сдача экзаменов - школьные фобии, публичные выступления) или контакт
с определенной группой лиц (учителя, воспитатели, представители противоположного
пола). Общение в кругу семьи и с близкими знакомыми, как правило, страха не вызывает.
СФ могут возникать транзиторно или обнаруживать тенденцию к хронификации.
СФ имеют тенденцию сочетаться с другими психическими расстройствами (в 70%
случаев). Чаще всего наблюдается сочетание с проявлениями тревожно-фобического ряда
(агорафобия, паническое расстройство), депрессиями различной тяжести, алкоголизмом,
лекоманией, расстройствами пищевого поведения.
Выделяются 2 группы состояний: изолированные и генерализованные СФ. К 1-й
группе относятся монофобии (страх возникает не более чем в 3 социальных ситуациях),
сопровождающиеся относительными ограничениями в сфере профессиональной либо
общественной активности (публичные выступления, общение с вышестоящими лицами,
работа в присутствии посторонних лиц, прием пищи в общественных местах). По
существу, изолированные СФ представляют собой страх невыполнения на людях
привычных действий, связанный с тревожными ожиданиями неудачи ("невроз ожидания"),
и как следствие избегание конкретных жизненных ситуаций. При этом вне таких
ключевых ситуаций затруднений в общении не возникает. К изолированным СФ относится
эрейтофобия — боязнь покраснеть, проявить неловкость или замешательство в обществе.
Эрейтофобия может сопровождаться опасениями, что окружающие заметят изменение
цвета лица. Соответственно на людях появляются застенчивость, смущение,
сопровождающиеся
внутренней
скованностью, напряжением
мышц, дрожью,
сердцебиением, потливостью, сухостью во рту.
Генерализованные СФ - более сложное психопатологическое образование,
включающее в себя наряду с фобиями идеи малоценности и сенситивные идеи отношения.
Расстройства этой группы чаще всего выступают в рамках синдрома скоптофобии.
Скоптофобия (греч.: scopto - шутить, насмехаться; phobos — страх) — боязнь казаться
смешным, обнаружить на людях признаки мнимой ущербности. На первом плане - аффект
стыда, не соответствующий реальности, но определяющий поведение (избегание
общения, контактов с людьми). С боязнью осрамиться могут быть связаны и сенситивные
идеи отношения — представления о неприязненной оценке людьми, "изъяне", который
больной приписывает себе, и соответствующие интерпретации поведения окружающих
(пренебрежительные улыбки, насмешки и т.д.). Для генерализованных СФ характерно
выраженное избегающее поведение (сравнимое с таковым при панагорафобии), ис-
ключающее любые социальные контакты и приводящее к изоляции больного.
Специфические (изолированные) фобии —
фобии, ограниченные строго
определенной ситуацией: страх высоты, тошноты, грозы, домашних животных, лечения у
зубного врача. Поскольку соприкосновение с предметами страха сопровождается
интенсивной тревогой, характерно стремление избегать их. Однако ввиду изо-
лированности указанных фобических расстройств серьезных нарушений социальной
адаптации обычно не развивается.
Обсессивно-компульсивные
расстройства (ОКР).
Показатель
распространенности ОКР — 1,5% (имеются в виду страдающие ОКР в течение последнего
месяца или б мес соответственно); он повышается до 2—39с, если учитывать страдающих
ОКР в течение жизни. Страдающие ОКР составляют 1% от всех больных, получаюших
лечение в психиатрических учреждениях. При этом чаще всего лица, обнаруживающие
симптомы
ОКР, наблюдаются
в
психоневрологических
диспансерах
либо
в
психиатрических больницах. Доля страдающих ОКР среди всех наблюдающихся в
кабинетах неврозов общих поликлиник сравнительно невысока.
Начало заболевания приходится на подростковый и ранний зрелый возраст, а
манифестация клинически очерченных проявлений ОКР — на возрастной интервал 10—24
лет.
Навязчивости проявляются повторяющимися мыслями (обсессии) и действиями
(компульсии), воспринимаемыми как нечто психологически чуждое, абсурдное,
иррациональное. Обсессивные мысли — тягостные, возникающие помимо воли идеи,
образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум
больному и которым он пытается противостоять. Компульсивные действия —
повторяющиеся стереотипные поступки, в ряде случаев приобретающие характер за-
щитных ритуалов. Последние имеют целью предотвратить какие-либо объективно
маловероятные события, опасные для больного или его близких. Несмотря на пестроту
клинических проявлений, в ряду ОКР выделяется ряд очерченных симптомокомплексов и
среди них — навязчивые сомнения, контрастные навязчивости, навязчивый страх
загрязнения (заражения).
При преобладании симптомокомплекса
навязчивых сомнений
больных преследуют
неотвязные мысли о правильности совершенных действий или принятых решений.
Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь,
достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключен ли газ,
электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (не перепутаны ли
адреса на документах, не указаны ли неточные цифры, правильно ли сформулированы
или исполнены распоряжения). Больные используют различные стратегии для
сокращения времени перепроверок. В этой связи часто развиваются ритуалы счета,
система "хороших" и "плохих" чисел. В качестве ритуала может выступать феномен
внезапных интроспективных ощущений. Ритуал в этих случаях может быть завершен лишь
после восстановления внутреннего ощущения завершенности двигательного акта.
Контрастные навязчивости ("агрессивные обсессии") -
хульные, кощунственные
мысли, страх причинения вреда себе и окружающим. Психопатологические образования
этой группы относятся преимущественно к образным навязчивостям с ярко выраженной
аффективной насыщенностью и овладевающими представлениями. Контрастные
навязчивости тесно связаны с обсессивными влечениями и действиями, представляющими
собой сложную систему защитных ритуалов.
Больные с контрастными навязчивостями жалуются на непреодолимое стремление
добавить к только что услышанным репликам определенные окончания, придающие
сказанному неприятный или угрожающий смысл, повторять за окружающими, но уже с
оттенком иронии или злобы фразы религиозного содержания, выкрикивать циничные,
противоречащие собственным установкам и общепринятой морали слова. Другие испыты-
вают страх потери контроля над собой и возможного совершения опасных или нелепых
действий, аутоагрессии, нанесения увечья собственным детям. В этих случаях
навязчивости нередко сочетаются с фобиями предметов (страх острых предметов - ножей,
вилок, топоров и т.п.). К группе контрастных частично относятся и навязчивости
сексуального содержания (навязчивости по типу запретных представлений о перверзных
сексуальных актах, объектом которых становятся дети, представители того же пола,
животные).
Навязчивые идеи загрязнения (мизофобия).
К этой группе обсессий относится не
только страх загрязнения (землей, пылью, мочой, калом и другими нечистотами), но и
фобии проникновения в организм вредных и ядовитых веществ, мелких предметов
(осколки стекла, иглы, специфические виды пыли), микроорганизмов — "обсессии
внешней угрозы". В ряде случаев страх загрязнения может носить ограниченный
характер, проявляясь лишь в некоторых особенностях личной гигиены (чрезмерная чи-
стоплотность, потребность в частой смене белья и одежды) или порядке ведения
домашнего хозяйства (тщательная обработка продуктов питания, ежедневное мытье
полов, "табу" на домашних животных). Такого рода монофобии не влияют существенно на
качество жизни и оцениваются окружающими как привычки (утрированная
чистоплотность или брезгливость).
Клинически завершенные варианты мизофобии относятся к группе тяжелых
навязчивостей, нередко обнаруживающих
склонность к усложнению и даже генерализации. На первом плане в клинической
картине — избегающее поведение, реализующееся системой постепенно усложняющихся
защитных ритуалов:избегание источников загрязнения, прикосновения к "нечистым"
предметам, обработка вещей, на которые могла попасть грязь, определенная
последовательность в использовании моющих средств и полотенец, позволяющая
сохранить "стерильность" в ванной комнате. Пребывание за пределами квартиры также
обставляется серией защитных мероприятий: выход на улицу в специальной, максимально