ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 2123
Скачиваний: 27
Представления о понесенной утрате сосуществуют с причудливыми, сходными с
аутистическими, фантазиями о возможности эмоционального общения с объектом
привязанности и ощущения его физического присутствия. Как бы забывая о трагедии,
больные демонстрируют прежнюю любовь и заботу: продолжают дожидаться
"возвращения" умершего в привычное время, покупают для него лакомства, стелят
постель, неслышно передвигаются, чтобы не разбудить. Течение патологической реакции
горя либо определяется персистированием изолированного диссоциативного комплекса,
либо сопровождается созданием "музея памяти" умершего, сочетанием психогенного
комплекса с выраженными патохарактерологическими изменениями с превалированием
избегающего поведения.
Расстройства адаптации.
К этой категории относятся патологические реакции,
развившиеся в период адаптации (в течение первого месяца) к действию
психосоциального стрессогенного фактора, хотя и определяемого в диапазоне обыденных
человеческих переживаний (рождение ребенка, женитьба, потеря работы, смена места
жительства и т.д.), но приводящего к нарушениям в социальной и трудовой сферах жизни
и создающего трудности для жизнедеятельности. Расстройства адаптации распространены
достаточно широко (1,1—2,6 случая на 1000 населения) с тенденцией к большей
представленности в подростковом возрасте, среди лиц с тяжелыми соматическими
заболеваниями и/или инвалидностью, среди малообеспеченной части населения. Психо-
генный фактор приобретает особую значимость, когда он приводит к нарушению системы
личностных ценностей индивидуума, а также целостности социальных связей.
Клиническая картина при расстройствах адаптации (тревожно-депрессивная, с преоб-
ладанием нарушений других эмоций или нарушений поведения) включает проявления,
типичные для состояния жизненного кризиса. но выходит за рамки ожидаемой реакции на
психотравмирующие обстоятельства.
Выделяют кратковременные (до 1 мес) и пролонгированные (до 2 лет) формы
реакции.
3.2. Психогении с мономорфной симптоматикой Психогенные депрессии
Депрессии являются наиболее распространенным вариантом психогений - на их
долю приходится 40-75% от общего числа реактивных состояний. Психотравмирующим
фактором часто становятся события, которые и у здоровых людей способны вызвать
психологическую реакцию печали — необратимые утраты, с которыми трудно
примириться (смерть родственников, развод, а также удары судьбы в виде тяжелых
жизненных неудач, потери работы, финансового краха, угрозы тюремной изоляции и
т.д.). Имеет значение преморбидное предрасположение, обнаруживаемое у 30-80%
пациентов (не только аффективные личностные расстройства — конституционально-
гипотимные, гипертимные и циклоидные, но и истерические и пограничные личностные
девиации), наследственная отягощенность аффективными заболеваниями, возраст,
культуральные особенности, тяжелые соматические заболевания.
Психогенные
депрессии
определяются
широким
спектром
аффективных
расстройств — от острых форм с чрезмерной силой аффективных проявлений до
затяжных, медленно развивающихся состояний, симптоматика которых приобретает
наиболее тяжелые формы лишь спустя определенное время после психической травмы.
Острые депрессивные реакции
непосредственно связаны с произошедшим
несчастьем или внезапным воздействием значимой психической травмы, иногда
формируются вслед за транзиторными аффективно-шоковыми проявлениями. На высоте
депрессивного аффекта (чувство тоски, слезливость, глубокое отчаяние) представления,
связанные с обстоятельствами психотравмирующей ситуации, принимают неотвязный
характер:больные жалуются, что из-за постоянно "лезущих в голову" неприятных мыслей
им трудно работать или учиться. Такие состояния кратковременны и попадают в поле
зрения психиатра после самоповреждения или суицидальной попытки.
Пролонгированные депрессивные реакции
связаны с длительно действующей
(более 1 мес) стрессогенной ситуацией. Спектр нарушений настроения значительно шире,
чем при острых депрессиях. На высоте психогении доминируют ангедония с чувством
разочарованности, безрадостности, ощущение
опустошенности, мрачность
и
пессимистическое видение будущего и астеновегетативные симптомы. Тема пережитого
может приобретать свойства овладевающих представлений. Содержательный комплекс
длительное время сохраняет актуальность даже тогда, когда депрессивная симптоматика
становится стертой. В ночное время драматические события находят отражение в
кошмарных сновидениях. Характерна склонность обвинять в случившемся других: все
претензии направлены к лицам, причастным к происшедшим трагическим событиям. В
редких случаях упреки высказываются в свой адрес, причем больные фокусируются на
некоторых просчетах (не предприняты меры для предупреждения несчастья, не
обеспечена квалифицированная помощь умирающему).
Течение психогенных депрессий в большинстве случаев благоприятное:
расстройства подвергаются обратному развитию за период от 2 нед до 2 мес.
Психогенные мании
Психогенные мании ("реактивные гипомании", "мании страха", "реакции
экзальтации") встречаются сравнительно редко - 2-3% от общего числа психогений.
Психотравмирующим фактором обычно служат трагические жизненные события (тяжелая
или неизлечимая болезнь, утрата детей и т.д.), но поводом могут служить и события
другого рода (например, ситуации ожидания освобождения из заключения). Для
формирования психогенных маний еще большее значение, чем для развития
депрессий,имеет конституциональное предрасположение (личностная аномалия —
аффективного или истерического круга, шизотипическое личностное расстройство).
Для клинической картины психогенных маний характерно сочетание полярных
аффектов - горя и воодушевления, контрастных переживаний жизненного краха и
оптимистической приподнятости. С момента формирования расстройства преобладают
явления взбудораженности, раздражительности, суетливости при незначительной
выраженности собственно аффекта радости, чувства удовлетворенности и расторможения
влечений, определяющих эндогенную маниакальную симптоматику (см. гл. 1). На первый
план могут выступать расстройства сна (небольшая продолжительность ночного сна с
отсутствием сонливости в дневное время). Пациенты обнаруживают несвойственную им
ранее энергичность, активность, стремление к деятельности, которая носит адекватный
сложившимся обстоятельствам характер. На высоте аффекта гиперактивность утрачивает
целенаправленный, организованный характер, трансформируется в суетливость, на-
зойливость, конфликтность.
При благоприятном развитии психогенные мании подвергаются обратному
развитию за период от 1-2 нед до 1 мес. В случае протрагированного течения (несколько
месяцев или даже лет) может отмечаться возрастающая интенсивность гипертимии
(стойкая бессонница, повышенная толерантность к физическим нагрузкам, расторможение
влечений), либо инверсия аффекта (смена мании психогенной депрессией), либо даже
формирование постреактивного состояния со стойкой фиксацией психогенного комплекса.
Истерические психогенные расстройства
Истерические психогенные расстройства чаще всего наблюдаются в военной
обстановке, а в мирное время — в судебно-психиатрической практике ("тюремная
истерия"). Реже они возникают в связи с ситуациями утраты (потерей объекта любви и
привязанности в результате смерти или болезненного разрыва отношений). Для
формирования последних имеют значение истерические или "истерофильные"
(обнаруживающие тенденцию к истерическому реагированию) расстройства личности в
преморбиде.
Истерическое сумеречное помрачение сознания
(один из вариантов имеет
название синдрома Ганзера) определяется доминированием в сознании ярких
галлюцинаций, сопровождающихся соответствующим поведением. Клиническую картину
отличает значительная мозаичность поведения в сочетании с демонстративностью —
больные то абсолютно безразличны к происходящему вокруг, то бессмысленно хохочут, то
без всяких на то оснований выражают испуг. Ответы, несмотря на явную нелепость,
находятся в плане вопроса. Больные действуют невпопад, но сохраняется общее
направление требуемого действия.
Психогенное бредоподобное фантазирование
определяется наличием не
имеющих тенденции к систематизации идей величия, богатства, особой значимости,
надежного покровительства, находящихся в зависимости от внешних обстоятельств (в том
числе — от вопросов врачей), и отражает стремление к уходу от травмирующей ситуации
или ее разрешению в фантастически -гиперболизованной форме.
Псевдодементная форма расстройства
включает в себя проявления мнимого,
кажущегося, слабоумия, формирующиеся в течение нескольких дней и сохраняющиеся в
течение месяца и более. Состояние больных характеризуется нарочито грубыми
демонстрациями нарушения интеллекта (невозможность назвать возраст, дату,
перечислить факты прошлой жизни, имена родных, произвести элементарный счет и др.),
а также неправильными ответами (миморечь) и действиями (мимодействия). Поведение
носит характер дурашливости: неадекватная мимика, вытягивание губ "хоботком",
сюсюкающая речь и т.д. В качестве разновидности псевдодементной формы
рассматривается пуэрилизм. Основными психопатологическими чертами последнего
являются регрессивные проявления вплоть до детской речи, моторики, характерных
эмоциональных реакций и поведения: больные шепелявят, бегают мелкими шажками,
играют в куклы, просят взять их на ручки.
Истерический ступор
—
симптомокомплекс, проявляющийся выраженным
психомоторным торможением и мутизмом на фоне суженного сознания по истерическому
типу; поведение больных отражает напряженный аффект (страдание, отчаяние, злобу).
Симптомокомплекс регресса личности
определяется признаками тяжелого
нарушения психических функций, сопровождающегося утратой навыков человеческого
поведения. Больные лишаются речи, навыков самообслуживания, передвигаются на
четвереньках, едят руками, не удерживают на себе одежду.
Психические эпидемии,
формирующиеся по механизму индуцированного
истерического реагирования, в последнее время опосредованы бесконтрольно
циркулирующими сведениями из книжных, журнальных и газетных публикаций, которые
комментируются по телевидению или через Интернет. Основными индукторами становятся
не только обладатели мистического опыта (приверженцы оккультизма, уфологи,
сатанисты и др.), но и различного рода "чудотворцы" (маги, экстрасенсы, специалисты по
массовому гипнозу).
При благоприятном течении истерические психогенные расстройства подвергаются
обратному развитию за период до 2 мес. При пролонгированном течении (от нескольких
месяцев до 2 лет и более) отмечается стойкая локальная конверсионная симптоматика
(например, парезы и нарушение чувствительности конечностей, дисфония и т.д.),
сочетающаяся с проявлениями псевдодеменции и диссоциативной (селективной,
сфокусированной на травматических событиях) амнезии.
Психогенные параноиды
Психогенные параноиды относятся к редким формам психогений; их диагностируют
менее чем у 1% больных, госпитализированных в психиатрические больницы.
Расстройства возникают на фоне длительного психоэмоционального напряжения, связан-
ного с угрозой своей жизни, жизни или здоровью своих близких, с высокой вероятностью
материальной ответственности и судебного наказания, с вынужденной (в частности,
тюремной) изоляцией и т.д. Основным психогенным моментом при параноидах (в отличие
от реактивных депрессий, чаще всего возникших в результате уже случившегося
несчастья) становится как бы вытекающая из сложившейся ситуации и проецируемая на
ближайшее будущее опасность жизненной катастрофы. Важным патогенетическим
фактором является неблагоприятный характер внешней обстановки — ее специфическое
своеобразие, приобретающее свойства психической травмы ("параноиды внешней
обстановки", "параноиды военного времени", параноиды, возникающие в условиях
путешествий, "бред иноязычного окружения", "миграционный психоз"), или значимое
нарушение связей с внешней средой (острые депривационные психозы с патологической
интерпретацией происходящего при тугоухости, слепоте и т.д.). Развитию расстройств
способствует нервное и соматическое истощение, продолжительное недосыпание,
недоедание, злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, опиатами и т.д.).
Существенную роль играет конституциональное предрасположение — не только
параноидный, но шизоидный, нарциссический, истерический и тревожный типы
личностной аномалии.
Острые психогенные параноиды
(длительность — от нескольких дней до 1 мес)
определяются транзиторным бредом отношения и преследования, которому свойственны
элементарность фабулы, резко выраженный аффект тревоги и страха, эмоциональная
насыщенность и образность бредовых построений. Содержание бреда отражает в прямом
или переносном (бред невиновности и помилования осужденных) виде травмирующую
ситуацию. Состояние развернутой реакции формируется после короткого (несколько
часов) продромального периода и быстро достигает кульминации: нарастающая
подозрительность трансформируется в убежденность в смертельной опасности с предста-
влением о вражеском окружении, которое замышляет преступление или уже совершило
убийство кого-либо из родственников. Для спасения себя и своей семьи предпринимаются
опасные действия: как нападение на мнимых преследователей, так и попытки разрешения
ситуации посредством суицида. Бредовые расстройства редуцируются через несколько
дней после госпитализации.
К подострым психогенным параноидам
(длительность — от 1 до 6 мес)
относятся тюремные психозы, связанные с условиями заключения (арестом, страхом
судебного разбирательства и наказания, тревогой за семью, ожиданием освобождения и
т.д.). Существенное значение приобретает изоляция в одиночной камере. Другая
триггерная ситуация может быть связана с крупными торговыми и финансовыми
операциями, шантажом, угрозой потери работы и полного разорения.
Обострение параноида (малосистематизированных идей преследования) может
возникнуть на фоне очередной ссоры с конкурентами или компаньонами — поведение
больных с этого момента подчиняется законам детективного жанра: замечают слежку, в
каждом человеке узнают киллера, появляются только с охраной или не покидают дом, в
качестве последнего предупреждения воспринимают обычный вызов в администрацию, не
спят по ночам, меняют место жительства, мигрируют или госпитализируются. Бредовое
содержание остается в пределах психогенного комплекса, тесно переплетаясь с
реальными событиями.
Редукция бредовых расстройств, несмотря на разрешение психотравмирующей
ситуации, начинается в условиях психиатрического стационара и продолжается (с учетом
полного восстановления критики) в течение нескольких недель или месяцев.
Затяжные психогенные параноиды
(длительность — от 6 мес до 2 и более лет)
относятся к бредовым расстройствам, которые формируются в рамках паранояльных
развитии по механизму "ключевого переживания", обнаруживающих аффинитет к врож-
денным свойствам личности (например, патологической ревности, сенситивности или
обостренному чувству справедливости). Бред на всем протяжении носит ограниченный,
изолированный характер: тенденции к усложнению или генерализации не отмечается.
Наиболее распространенными вариантами являются затяжные сутяжные реакции.
Состояния чаще всего развиваются после 40 лет и разрешаются постепенно по мере
дезактуализации конфликтной ситуации. При неблагоприятном стечении обстоятельств
может вновь возникнуть вспышка сутяжничества.
3.3. Диагностика, дифференциальная диагностика, терапия
При отграничении психогений от других заболеваний принято ориентироваться на
критерии хронологической связи начала болезни с психической травмой и окончания
болезни после ее исчезновения, а также сохранения "понятной" связи между содержанием
психотравмирующей ситуации и фабулой болезненных проживании. В практической
жизни этих критериев недостаточно, диагностика опирается также на современные эти-
опатогенетические признаки, характерную картину и клиническое содержание, присущие
реактивным состояниям.
Психогении чаще всего приходится дифференцировать с расстройствами
эндогенного круга (шизофрения, шизоаффективные расстройства, эндогенные депрессии
и мании), реже — с психическими заболеваниями другого генеза (органические, в том
числе атрофические, заболевания ЦНС, алкоголизм и др.).
При шизофрении психогенный фактор является лишь пусковым механизмом, а
клиническая картина и течение заболевания формируются в соответствии с
закономерностями, свойственными
эндогенному
заболеванию. Дифференциация
психогений и проявлений вялотекущей шизофрении становится возможной на основании
признаков реактивной лабильности ("ремиттирующая реактивность"), связанных не
столько с характером и интенсивностью психотравмирующего воздействия или условиями,
предрасполагающими к формированию того или иного типа психогений, сколько со
свойствами эндогенного процесса. Повторные реакции при шизофрении отличаются
шаблонным характером или парадоксальностью, могут чередоваться с аутохтонными
экзацербациями эндогенного заболевания.
В клинической картине шизофренических реакций доминируют нарушения
мышления по шизофреническому типу, пароксизмально возникающие сенестоалгические
расстройства, грубое психопатоподобное поведение с импульсивными поступками или
чудаковатостью. При
превалировании
истероформных
проявлений
в
рамках
шизофренических реакций отмечаются признаки утраты произвольности свойственных
больным
фантазий. Истерические
психогенные
расстройства, затрагивающие
двигательную сферу, отличаются от проявлений кататонии -застывания в вычурных
позах, стереотипизации и однообразности движений. При психогенно спровоцированном
приступе параноидной шизофрении (в отличие от психогенных параноидов)
обнаруживается тенденция к генерацизации бреда, "непонятность" и нелепость бредовых
построений, далеко выходящих за рамки психогенного содержания. Даже после
редуцирования бреда критическое отношение к перенесенному психозу полностью не
восстанавливается.
При дифференциации психогенных и эндогенных депрессий следует указать на
отсутствие связи динамики последних с особенностями психотравмирующей ситуации и ее
последствий. Появление аффекта тоски при психогенных депрессиях отражает не
беспричинную душевную боль, как при эндогенных аффективных расстройствах, а
мотивированное чувство, отражающее реальные обстоятельства.
При дифференциации психогенных и алкогольных психозов (в частности,
параноидов) следует учитывать преобладание обманов восприятия (галлюциноз с
алкогольной тематикой, характерные зрительные галлюцинации), в то время как при
психогенных психозах доминируют бредовые толкования.
Терапия. Для купирования психогений и профилактики повторных реакций (с
учетом сенсибилизирующего воздействия психотравмирущей ситуации) используют
широкий комплекс лечебных воздействий: медикаментозных, психотерапевтических,
физиотерапевтических, социальных. Лечение кратковременных или стертых форм
психогений может проводиться в амбулаторных условиях. Значительная часть больных (с
острыми истерическими или бредовыми психозами, а также с тяжелыми аффективными
расстройствами) нуждается
в
госпитализации
для
выведения
за
пределы
психотравмирующей ситуации и применения интенсивных методов лечения. Предикторами
недостаточной эффективности и тенденции к хронификации расстройства являются
отягощенность личностными расстройствами с дефицитарными чертами в преморбиде и
нарастание патохарактерологических изменений по мере развития психогении.
Для купирования психомоторного возбуждения, выраженного аффекта страха и
тревоги в зависимости от клинических проявлений и тяжести расстройства могут
использоваться препараты для парентерального введения: транквилизаторы (диазепам,
фенозепам, клоназепам) или нейролептики (аминазин, галоперидол). По мере
уменьшения психотических проявлений их назначают внутрь.
Основное место в лечении психогенных депрессий принадлежит тимолептикам,
которые
при
необходимости
могут
сочетаться
с
препаратами
других
психофармакологических
групп. При
тяжелых
депрессиях, сопровождающихся
выраженной тревогой и значительными нарушениями сна, аппетита и других соматиче-
ских функций, показаны трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин,
доксепин) в дозе 75—150 мг/сут и более. Быстрый эффект достигается при
парентеральном внутривенном капельном введении комбинаций антидепрессантов и
транквилизаторов. При депрессиях легкой и умеренной степени тяжести с преобладанием
астенической, апатической, соматоформной
и
ипохондрической
симптоматики
предпочтительны антидепрессанты новой генерации — селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина (флуоксетин, циталопрам, пароксетин — по 20—40 мг/сут
— флувоксамин, сертралин — по 50—100 мг/сут) или селективный стимулятор обратного
захвата серотонина (тианептин — 12,5—37,5 мг/сут). Лекарственная помощь при
психогенных истеродепрессиях предусматривает сочетание антидепрессантов с
транквилизаторами, а также атипичными нейролептиками в малых дозах — 2—4 мг/сут
(перициазин, флупентиксол, оланзапин, рисперидон). При терапии психогенных