ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 2073
Скачиваний: 27
нуждаются лишь в корригирующей терапии. В то же время стойкие ОФР (особенно
состояния с полиморфной клинической картиной) обнаруживают тенденцию к
резистентности и требуют интенсивного лечения. К настоящему времени приоритет при-
надлежит медикаментам с анксиолитической активностью. К числу их относятся
производные бензодиазепина, антидепрессанты (преимущественно трициклической
структуры, ингибиторы обратного захвата серотонина и обратимые ингибиторы МАО), а
также
некоторые
нейролептические
средства (атипичные
нейролептики
с
анксиолитической активностью). Учитывая тенденцию к хронификации ОФР, а также их
нередкую лекарственную резистентность, предпочтение отдают комбинированным
методикам. При этом тактика лечения ТФР и ОКР существенно различается по наборам
используемых медикаментов (схемы 4, 5).
Схема 4. Психофармакотерапия тревожно-фобических расстройств
Примечание. СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина; ССОЗС -селективные стимуляторы обратного захвата серотонина;
СБОЗН - селективные блокаторы обратного захвата норадреналина; СНСА -
селективные серотонинергические и норадренергические антидепрессанты;
ОИМАО - обратимые ингибиторы моноаминооксидазы; круг - возможна
комбинированная терапия
Терапия
истероконверсионных
расстройств (особенно
эпизодических,
кратковременных конверсионных реакций), в которой существенная роль отводится
психокоррекционным воздействиям и немедикаментозным методам, проводится на основе
общих принципов лечения органных неврозов, неглубоких тревожных расстройств и
неврастении.
Медикаментозное
лечение неврастении
включает
в
себя применение
общеукрепляющих средств, активизирующих обмен веществ (витамины, ангиопротекторы,
тонизирующие и стимулирующие препараты растительного происхождения). При прева-
лировании гиперестетических проявлений назначают "дневные" транквилизаторы, не
оказывающие заметного седативного и миорелаксирующего действия (тазепам,
грандаксин, атаракс). Если в картине расстройства доминируют чувство немощности,
непереносимости обычных нагрузок, выраженное снижение активности, наряду с
транквилизаторами
используют
ноотропы; расстройства
сна
купируются
транквилизаторами с гипнотическими свойствами. В некоторых случаях присоединяются
нейролептики или антидепрессанты с гипнотическим действием.
Схема 5. Психофармакотерапия обессивно-компульсивных расстройств
Примечание. ТЦА - трициклические антидепрессанты; СИОЗС - селективные
ингибиторы обратного захвата серотонина; ЭСТ - электросудорожная терапия;
круг - возможно комбинированное применение
ГЛАВА 3. ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА
Определение и классификация. Понятие "психогении" объединяет широкий круг
расстройств (не только невротического, но и психотического уровня), которые
формируются под воздействием психической травмы или неблагоприятных обстоятельств,
находятся в зависимости от изменений значимой ситуации и имеют тенденцию к полной
редукции симптоматики при ее разрешении. При систематике психогений, построенной на
основании особенностей психопатологии с учетом остроты и степени выраженности
симптоматики, а также тяжести (в меньшей степени — специфичности) воздействия
психотравмирующего фактора и индивидуальной уязвимости, выделяют 2 группы
расстройств. Одну составляют психопатологически полиморфные реактивные состояния:
* острая реакция на стресс;
* посттравматическое стрессовое расстройство;
* патологическая реакция горя;
* расстройства адаптации.
В другую группу входят психопатологически мономорфные состояния:
* психогенные депрессии;
* психогенные мании;
* истерические психогенные расстройства;
* психогенные параноиды.
Динамика психогений определяется не только принадлежностью к тому или иному
клиническому типу, но и констелляцией уменьшающих резистентность к стрессу
факторов, среди которых наиболее важными являются патологическая "почва" (в том
числе конституциональная предрасположенность), возрастная уязвимость, истощающие
физическое состояние заболевания или злоупотребление психоактивными веществами, а
также внешнее окружение, нарушающее социальную поддержку.
В МКБ-10 психогении выделены в отдельную рубрику F43 "Реакция на тяжелый
стресс и нарушения адаптации", которая содержит подразделы, рассматривающие
диагностические критерии острой реакции на стресс (F43.0), посттравматического
стрессового расстройства — ПТСР (F43.1), расстройств адаптации (F43.2) во всех
возрастных категориях, включая детей и подростков. Реактивные (психогенные)
депрессии соответствуют критериям подраздела "Расстройства адаптации" (кратковремен-
ная депрессивная реакция — F43.20; пролонгированная депрессивная реакция — F43.21;
смешанная тревожная и депрессивная реакции — F43.22), а также могут рассматриваться
как категории рубрики "Аффективные расстройства" (F32.0; F32.1; F32.2;F34.1), особенно
в случаях психопатологически завершенного в соответствии с диагностическими
критериями депрессивного расстройства.
В рамках рубрики "Аффективные расстройства" могут рассматриваться и
психогенные мании. Истерические (конверсионные и диссоциативные) психогенные
расстройства отнесены к рубрике "Диссоциативные (конверсионные) расстройства" (F44).
Бредовые формы психогенных психозов включены в другие категории, определяемые
проявлениями шизофреноформ-ной патологии: "Острые и транзиторные психотические
расстройства в связи с острым стрессом" (F23), "Индуцированное бредовое расстройство"
(F24) или "Шизоаффективные расстройства" (F25). Клиническая картина реакций,
оцениваемых в пределах ресурсов личности, рассмотрена в главе, посвященной лич-
ностным расстройствам.
Эпидемиология. Показатели болезненности и заболеваемости реактивными
состояниями по Российской Федерации на 1995 г. составили соответственно 36,7 и 10,3 на
100 000 населения. Реактивные психозы (данные о лицах, лечащихся в психиатрических
больницах) диагностируются в среднем у 0,6% от общего числа выписываемых за год
больных. Эпидемиологические данные относительно риска развития ПТСР после
воздействия сильного или катастрофического психотравмирующего фактора в результате
природных катаклизмов, приведенные в DSM-IV, оцениваются в интервале от 3 до 58%.
Частота ПТСР среди населения составляет от 1,3 до 9%; среди пациентов
психиатрических клиник — по крайней мере 15%. Распространенность ПТСР в течение
жизни среди жертв преступлений выше - от 19 до 75%. Относительно высок показатель
встречаемости стойкого и хронического ПТСР среди военнопленных и выживших узников
концлагерей -около 50%.
Клиническая характеристика
3.1. Психогении с полиморфной симптоматикой Острая реакция на стресс
(аффективно-шоковая реакция)
Аффективно-шоковые реакции, или эмотивный шок включают в себя транзиторные
расстройства умеренной или тяжелой выраженности, которые развиваются в ответ на
исключительный физический и психологический стресс, обычно связанный с угрозой
безопасности и благополучию индивидуума или близких родственников, при отсутствии
видимого психического расстройства у этих лиц. На возникновение и тяжесть острых
реакций влияют индивидуальная предрасположенность, в том числе истощение, пожилой
возраст, текущее соматическое заболевание. Типичная симптоматика — состояния
"оглушенности" с суженным сознанием, дезориентировкой, неспособностью адекватно
реагировать
на
внешние
стимулы, гипнагогическими
и
гипнопомпическими
галлюцинациями или иллюзорными расстройствами, частичной или даже полной
амнезией, чувством безнадежности, вегетативными признаками панической тревоги —
тахикардией, дистонией, гипергидрозом, дерматографизмом и т.д.
Клинически выделяют 2 типа этих реакций.
Гиперкинетическая форма
(психогенный раптус по типу "двигательной бури") определяется неадекватным
двигательным возбуждением с внезапной тревогой бессмысленной гиперактивностью,
когда больные мечутся, кричат, умоляют о помощи, бросаются бежать или даже наносят
себе повреждения.
Гипокинетическая форма
(психогенный ступор по типу "мнимой
смерти") определяется
доминирующей, несмотря
на
опасность, внезапной
заторможенностью вплоть до психогенного ступора с обездвиженностью и мутизмом,
растерянностью, атонией или чрезмерной скованностью мышц.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
ПТСР включает в себя затяжные отставленные (формирование — в течение 6—24
мес) психогении, развивающиеся в ответ на события, беспрецедентные для жизненного
опыта или реально угрожающие жизни (как кратковременные, так и действующие
пролонгированно). Подверженность ПТСР особенно велика в самой младшей и самой
старшей возрастной группах, что связано с несформированностью или высокой
ригидностью механизмов копинга (совладания). Типичны для провокации ПТСР
следующие ситуации, которые определяются катастрофической (непредсказуемой,
неконтролируемой) внезапностью и отличаются мощностью патогенного воздействия:
* военные операции;
* природные (климатические, сейсмические), экологические и транспортные
катаклизмы;
* пожары;
* сексуальное насилие;
* пытки в концентрационных лагерях;
* террористические действия;
* присутствие при насильственной смерти других лиц;
* разбойное нападение;
* несчастные случаи, приведшие к смерти супруга или ребенка;
* развитие угрожающих жизни заболеваний;
* семейные драмы.
Предрасполагающими факторами (но не определяющими) являются некоторые
личностные девиации (истерические, ананкастические или астенические) или
предшествующие заболевания, которые могут понизить порог для развития этого рас-
стройства.
ПТСР формируется в подострый период психогении на фоне диссоциативных,
депрессивных и обсессивно-фобических расстройств. Пережитая травма становится
центральным событием, определяющим изменения в стиле жизни и социальном функци-
онировании. На отдаленных
этапах ПТСР
может
обнаруживаться
смещение
фиксированности представлений - не столько на событиях, имеющих отношение к травме,
сколько на ее последствиях (инвалидность и прочее, приводящее к формированию
рентного
невроза). Клинические
особенности
ПТСР
напоминают
картину
психопатоподобного состояния с нарушением способности к адаптивным формам
поведения: диссоциальное расстройство; злоупотребление алкоголем и наркотиками в
целях преодоления тягостного состояния; формы болезненного "затворничества" с целью
предотвратить повторение психотравмирующей ситуации.
Больные, испытывая отчуждение и озлобленность, полагают, что никто не сможет
их понять, и контактируют с окружающими избирательно. По этой же причине
большинство из них не обращаются за медицинской помощью. Интересы других людей, их
тревоги и надежды представляются мелкими, не заслуживающими внимания, а
производственные и семейные проблемы — неразрешимыми, что нередко приводит этих
лиц в криминальную среду или "армию бездомных".
При обследовании обычно выявляется связь патохарактерологических изменений с
персистирующими аффективными и неврозоподобными расстройствами, а также с
проявлениями
посттравматической
коморбидности. Помимо
травматической
энцефалопатии, к последним относятся тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные
и соматовегетативные расстройства, обусловливающие устойчивость кошмарных
сновидений с повторным переживанием катастрофы или внезапно возникающих
драматических воспоминаний (flashbacks) о той трагической ситуации, которую пережили
больные. Эти воспоминания возникают как под воздействием обстоятельств,
ассоциирующихся с психотравмой, так и без каких-либо внешних стимулов. Особенностью
депрессивной симптоматики является доминирование дистимии с хроническим чувством
"оцепенения", неспособностью к сопереживанию и вчувствованию в эмоции других людей,
пессимистической оценкой собственной судьбы и событий, происходящих в стране, а
также суицидальной идеацией.
ПТСР протекают волнообразно. В большинстве случаев, особенно при
благоприятной семейной обстановке и хороших социальных условиях, в течение 2—3 лет
можно ожидать выздоровления. В небольшой части случаев обнаруживается тенденцию к
перманентному течению ПТСР на фоне хронических изменений личности или даже к
постепенному прогрессированию патологического состояния.
Патологическая реакция горя или тяжелой утраты
Эта категория патологических реакций определяется не только обстоятельствами
утраты, но и степенью значимости потери для данного субъекта. Психотравмирующим
фактором является экстремальное или катастрофическое жизненное событие, повлекшее
за собой потерю объекта особой привязанности (трагическая смерть, например,
самоубийство любимого ребенка или неожиданная разлука со "значимым другим",
например, в результате любовной драмы и заключения его в тюрьму) или даже потерю
предполагаемого объекта любви (например, рождение мертвым долгожданного ребенка).
Клиническая
картина
на
всем
протяжении
психогении
определяется
симптоматикой, отличной как от проявлений "нормальной работы горя и нормальных фаз
траура", так и от типичных психогенных депрессий. Основными отличительными
критериями становятся клиническая неоднородность, парадоксальная интенсивность и
необычная продолжительность симптоматики. Патологически измененный аффект имеет
свойства "искаженной скорби": тоска, тревога, гнев, отчаяние, сознание безысходности и
невосполнимости
утраты
чередуются
с
гипоманиакальной
взбудораженностью,
парадоксальной эйфоричностью, говорливостью и гипопараноической активностью,
стремлением наказать реальных или воображаемых виновников трагедии.
На стадии развернутой реакции, помимо типичных аффективных расстройств,
отмечаются отчетливые диссоциативные признаки в виде "альтернирующего сознания" —
чередование эпизодов "отключения от реальности" с яркими, сходными с бре-
доподобными фантазиями образными представлениями радужного прошлого и эпизодов
насильственно вторгающихся в сознание "непереносимых" событий. Фабулу психогении
определяют стойкие диссоциативные расстройства по типу формирования "фантома
продолжающейся жизни умершего объекта привязанности", которые препятствуют
завершению траура.