Файл: Смулевич А.Б. - Депрессии в общей медицине.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 04.10.2020

Просмотров: 3840

Скачиваний: 89

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

наряду с другими психическими расстройствами были описаны

:

— 

эйфория

,

— 

анозогнозия

,

— 

моторная и речевая расторможенность

,

— 

снижение критики

.

Напротив

при поражении

левого полушария

у правшей наблюдались

:

— 

тревожная депрессия

,

— 

нарушения и обеднение речи

,

— 

аспонтанность

 (

при поражении лобных отделов

),

— 

тревога и растерянность

 (

при поражении височных зон

),

— 

аффект страдания

 (

при поражении задних областей

).

При этом известное несоответствие ряда опубликованных данных гипотетическим
представлениям об эмоциональной специфичности полушарий

 (

например

случаи

развития тоскливой депрессии

расстройств сна в виде увеличения частоты и

продолжительности сновидений

периодической смены гипоманиакального и

депрессивного состояний при правополушарных поражениях

можно объяснить

тем

что локальное повреждение нервной ткани в зависимости от его объема и

локализации может вызывать как раздражение

 (

с более или менее

генерализованной гиперактивацией по эпилептиформному типу

), 

так и

функциональную инактивацию пораженного полушария

 (

с растормаживанием

структур контралатеральной половины мозга

).

В электрофизиологических исследованиях было установлено

что у больных

депрессией по показателям фоновой ЭЭГ

 [

Бочкарев В

К

., 

Панюшкина С

В

.,

2000], 

а также асимметрии реакций ЭЭГ и КГР на сенсорные стимулы и при

выполнении различных заданий

 [

Михайлова Е

С

., 1984] 

выявляется относительно

более высокий уровень активации правого полушария

По данным ПЭТ

при

депрессиях выявляется снижение метаболизма в передних отделах левого
полушария

.

Функциональная специализация полушарий находит подтверждение и в их
нейрохимической асимметрии

 [Flor-Henry P., 1983]. 

Так

в норме выявлено

преобладание содержания

:

• 

норадреналина и серотонина в коре правого полушария

,

• 

дофамина

ацетилхолина и ГАМК

 — 

в левом полушарии

В таламусе также

выявлена асимметрия содержания норадреналина

:

• 

в передних областях

 (

тесно связанных с лимбической системой

его


background image

концентрация выше справа

,

• 

в других областях

 — 

слева

.

По-видимому

вследствие нарушения межполушарного баланса и гиперактивации

правого полушария у больных депрессией развиваются изменения ряда
«правополушарных

» 

высших корковых функций

Такие больные обнаруживают

достоверно отличную от нормы реакцию на эмоциогенные музыкальные
фрагменты

 [

Михайлова Е

С

., 1992], 

у них затрудняется зрительное восприятие

мимической экспрессии

отмечаются нарушения эмоциональной оценки запаха и

цвета

 [

Михайлова Е

С

и др

., 1994; Chayanov N. V. et al, 1992; Iznak A. F.,

Monosova A. Zh. et al., 1994]. 

Последний феномен нашел практическое

применение в виде диагностически информативного при депрессиях
психометрического цветового теста Люшера

.

Данные о межполушарной асимметрии в отношении регуляции эмоций и
эмоциональных расстройств легли в основу ряда способов нелекарственной
терапии депрессий

В частности

было обнаружено

что правосторонняя

электросудорожная терапия

 (

ЭСТ

более эффективна в отношении ослабления

симптомов депрессии

чем левосторонняя или двусторонняя ЭСТ

 [

Трауготт Н

Н

.,

1979]. 

А

П

Чуприковым с соавт

. [1994] 

разработан широкий спектр

латерализованных физиотерапевтических методов

 (

массаж

холодовое

воздействие

латеральная чрескожная электростимуляция

аудиостимуляция

,

постоянной и ритмической

а также цветовая фотостимуляция

для купирования

симптомов ряда психопатологических состояний

 (

в том числе аффективных

расстройств

как при изолированном применении

так и в сочетании с

психофармакотерапией

.

Приведенные факты и гипотезы указывают на тесную

 (

и

возможно

причинно

-

следственную

связь депрессии

:

• 

с нарушениями обмена ряда моноаминов

,

• 

с дисфункцией тормозных систем коры и диэнцефальных отделов мозга

,

с десинхронизацией биологических ритмов

в частности механизмов регуляции

цикла сон

 — 

бодрствование

,

• 

с полушарной специализацией контроля положительных и отрицательных

эмоций

.

Они также указывают на значительно большую сложность взаимодействия
нейрохимических и нейрофизиологических систем при депрессии

чем это

следует из обычно обсуждаемых упрощенных

 «

биполярных

» 

моделей

:

• 

серотонин/норадреналин

,

• 

симпатическая/парасимпатическая системы

,

• 

правое/левое полушария

.


background image

В ряде случаев методы

разработанные на основе этих данных

уже практически

используются для диагностики и терапии депрессивных состояний

.

Раздел II. Классификация и
симптоматология депрессий

Депрессии в общей

медицине: Руководство

для врачей

Смулевич А.Б.

Депрессия

(от лат

.

depressio —

подавление

угнетение

)— 

психическое

расстройство

характеризующееся патологически сниженным настроением

(гипотимией

с негативной

пессимистической оценкой себя

своего положения в

окружающей действительности и своего будущего

Депрессивное изменение

настроения наряду с искажением когнитивных процессов сопровождается
моторным торможением

снижением побуждений к деятельности

,

соматовегетативными дисфункциями

Депрессивная симптоматика негативно

влияет на социальную адаптацию и качество жизни

.

Систематика депрессий традиционно основывалась на нозологической
классификации

Соответственно депрессии выделяли в рамках таких форм

психических заболеваний

как маниакально-депрессивный психоз

шизофрения

,

психогении и др

. [

Тиганов А

С

., 1999]. 

При этом дифференциация

осуществлялась в рамках классической этиологической и клинической
дихотомии

определяющей эндогенный или экзогенный характер аффективных

расстройств

В соответствии с клиническими особенностями аффективных

синдромов определялись основные типы депрессий

:

простые

 —

меланхолические

тревожные

апатические

;

сложные

 —

депрессии с навязчивостями

с бредом

Среди классических

признаков депрессии выделяли

:

• 

чувство витальной тоски

,

• 

первичное чувство вины

,

• 

суицидальные проявления

,

• 

нарушение суточного ритма

В современной классификации

 (

МКБ

-10) 

основное

значение придается вариантам течения депрессии

:

• 

единственный депрессивный эпизод

,

• 

рекуррентная

 (

повторяющаяся

депрессия

,

• 

биполярное расстройство

 (

смена депрессивных и маниакальных фаз

),

• 

циклотимия

,

• 

дистимия

,

а также выраженности депрессии

:


background image

• 

легкая

,

• 

умеренная

,

• 

тяжелая

.

Центральное место в систематике аффективной патологии занимает категория
«депрессивный эпизод

» — 

большая депрессия

униполярная или монополярная

депрессия

автономная депрессия

.

Диагностические критерии депрессивного эпизода

Основные симптомы

:

снижение настроения

очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой

,

преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не
менее

 2 

недель вне зависимости от ситуации

;

отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности

обычно

связанной с положительными эмоциями

;

снижение энергии и повышенная утомляемость

.

Дополнительные симптомы

:

сниженная способность к сосредоточению и вниманию

;

снижение самооценки и чувство неуверенности в себе

;

идеи виновности и уничижения

 (

даже при легких депрессиях

);

*• 

мрачное и пессимистическое видение будущего

;

идеи или действия

касающиеся самоповреждения или самоубийства

;

нарушенный сон

;

нарушенный аппетит

.

Депрессивный эпизод

как правило

завершается полным выздоровлением

(интермиссией

с возвращением к преморбидному уровню функционирования

У

20-30 % 

больных в ремиссии отмечается резидуальная депрессивная

симптоматика

 (

в первую очередь астеническая и соматовегетативная

), 

которая без

адекватной поддерживающей терапии может долго сохраняться

 (

месяцы и даже

годы

). 

У

 Vs 

больных наблюдаются рецидивы

когда заболевание приобретает

рекуррентное или фазовое течение

 — 

рекуррентный депрессивный эпизод

При

этом депрессивная фаза может смениться аффективным расстройством
противоположного полюса

 — 

гипоманией

 (

манией

).

Отдельные симптомы повышенного аффекта могут включаться в картину


background image

депрессии

.

Большое значение для оценки состояния больного и определения места и метода
лечения

а также дальнейшего плана оказания медицинской помощи имеет

дифференциация депрессий по степени тяжести

.

Депрессии легкие

 (

субдепрессии

)

(F32.0 

по МКБ

-10)

основные проявления слабо выражены

в клинической картине могут проявляться лишь отдельные черты

(моносимптомы

)—

утомляемость

нежелание что-либо делать

ангедония

,

нарушение сна

ухудшение аппетита

депрессивные проявления могут быть замаскированы другими

психопатологическими расстройствами

 (

тревожно-фобическими

,

ипохондрическими

вегетативными

алгиче-скими и др

.)- 

В клинической картине

доминирует один симптом

 (

моносимптом

без выраженных проявлений всего

аффективного синдрома

Депрессии средней тяжести

 (

умеренные

)

(F32.1 

по МКБ

-10)

основные проявления депрессии выражены умеренно

снижение социального и профессионального функционирования

Депрессии тяжелые

(F32.2 

по МКБ

-10)

тяжелые депрессии без психотических проявлений

доминируют либо тоска

либо апатия

психомоторная заторможенность

тревога

,

беспокойство

выявляются суицидальные мысли и тенденции

выраженные нарушения социального функционирования

,

неспособность к профессиональной деятельности

тяжелые депрессии с

психотическими проявлениями

бредовые идеи вины

болезни

двигательная заторможенность

 (

вплоть до

ступора

или беспокойство

 (

ажитация

)