Файл: Пападопулос Т.Ф. - Острые эндогенные психозы (психопатология и систематика)-1.pdf

Старшая сестра—своевольная, раздражительная, деспотичная. В 48 лет после смерти матери у нее

появилась бессонница, два месяца лечилась по поводу «реактивного состояния». Вскоре после выписки
покончила жизнь самоубийством.

Больная родилась в срок, развивалась правильно, мало болела. Была подвижной, неутомимой, с

хорошими способностями. Любила находиться в компании. В школе училась на отлично. После оконча-
ния школы уехала в Одессу и поступила на химический факультет университета. В студенческие годы
увлекалась музыкой, была общительной. В 1941 г. после II курса приехала на каникулы в Москву, где ее
застала война. Поступила на работу, жила одна. В октябре 1941 г. эвакуировалась на Алтай. Работала
воспитательницей в школе-интернате. Там вступила в связь с женатым человеком. После войны приехала
в Москву, поступила в педагогический институт и окончила его с отличием. Стала работать преподава-
телем литературы в средней школе. В 32 года порвала прежнюю связь и вышла замуж. Вскоре поняла,
что совершила ошибку. Была холодна к мужу, поняла, что не может избавиться от прежнего чувства. Не
спала ночами, с трудом работала. Такое состояние продолжалось в течение месяца, после чего внезапно
наступило состояние безразличия с полной отрешенностью и спокойствием, («Не было ни волнения, ни
тревоги», «отупела, стала каменной»). После консультации психиатра была стационирована в психиат-
рическую больницу имени 3. П. Соловьева 30 декабря 1953 г. В больнице не было психомоторной затор-
моженности, не жаловалась на тоску. Говорила, что у нее притупились все эмоции, все стало безразлич-
ным. Считала себя самой тяжелой больной, не верила в возможность выздоровления. В первый месяц
пребывания в больнице наблюдались суточные колебания настроения, в дальнейшем они исчезли. Сон
оставался хорошим. Лечилась коматозными дозами инсулина, электросном. На 3-м месяце лечения на-
ступило улучшение. Стала заметно активнее, но продолжала ощущать притупление эмоций. По записям
врачей ее жалобы контрастировали с поведением. Была выписана домой 28 марта 1954 г.

После выписки уехала в Смоленскую область по месту службы мужа. Хорошо справлялась с до-

машним хозяйством, никто из окружающих не догадывался о ее плохом самочувствии. Продолжала ис-
пытывать мучительное бесчувствие. В декабре 1954 г. родила сына. За 2 мес до родов самочувствие
улучшилось: «все чувства вернулись, стала прежняя». Роды и послеродовый период протекали благопо-
лучно, хорошо справлялась с воспитанием сына и с домашним хозяйством. Болезнь никаких следов не
оставила.

С 1955 по 1967 г. больная работала преподавателем литературы в школе. Была активной, хорошо

справлялась с работой, интересовалась новыми методами преподавания. Отличалась умением делать все
быстро и энергично. Работала много, дом содержала в образцовом порядке. Наладились отношения с
мужем, общалась с друзьями. Была несколько вспыльчивой и раздражительной, иногда конфликтовала с
соседями, упрекала мужа в излишнем миролюбии.

В ноябре 1965 г., когда у матери обнаружили неоперабельный рак легкого, стала много плакать,

упрекала себя в том, что была невнимательна к матери. Через месяц вновь «исчезли все чувства». Заме-
тила, что ее ничто не волнует, стала равнодушной к болезни матери. Некоторое время удавалось скры-
вать свое состояние от близких, но в январе 1966 г. полностью утратила трудоспособность и 7 февраля
1966 г. была стационирована в психиатрическую клинику имени С. С. Корсакова.

Больная жаловалась на полное бесчувствие. Известие о смерти матери (в конце февраля

1966 г.) ее не взволновало, говорила, что не способна почувствовать горе. После лечения трипти-
золом 18 апреля 1967 г. была выписана домой. Смогла самостоятельно вести хозяйство, бывала в
гостях и в театре, но говорила, что все делает как автомат, что по-прежнему не испытывает ника-
ких чувств. Когда сестра покончила жизнь самоубийством (в июне 1966 г.), больная утверждала,
что не испытывала настоящего горя. Однако с этого времени постепенно субъективное состояние
улучшалось. В августе 1966 г. в день рождения сестры, «впервые за 10 мес расплакалась по-
настоящему». Этот день запомнился как окончание приступа.

В сентябре 1966 г. приступила к работе. В этот период появилась многоречивость, бессонница,

неусидчивость. Беспокоили головные боли, периодически  повышалось артериальное давление
(140/90_150/90 мм рт. ст.). Больная жаловалась на физическое недомогание, но, вернувшись с работы,
отправлялась бродить по городу. Бесполезно тратила деньги, покупала множество ненужных ей книг. По
совету терапевта решила поехать в санаторий. Когда ей было отказано в отпуске, была возмущена, в рез-
кой форме говорила с директором, уволилась с работы и уехала в санаторий. Испытывала усталость,
лень. Люди казались скучными и серыми. Постоянно думала о своем трудоустройстве. Боялась, что на
новом месте ей будет труднее. В начале февраля 1967 г. после возвращения из санатория вновь ощутила
«полное бесчувствие», «окаменелость». Говорила, что утратила все человеческое, что на этот, раз не по-
правится, что «обречена быть каменным истуканом». Предлагала мужу отправить ее «в психиатрическую
колонию» и оформить развод. По утрам отмечалась тревога, но единственными жалобами оставались
жалобы на бесчувствие.

13/III 1967 г. была стационирована в психиатрическую клинику имени С. С. Корсакова. Лечилась

триптизолом в сочетании с тизерцином. Наступило некоторое улучшение, и 15 апреля 1967 г. по ее на-
стойчивой просьбе была выписана из больницы.

Дома в течение 4 мес продолжала испытывать безразличие ко всему, но внешне была спокойна,

вела хозяйство, следила за учебой сына.'В конце июля 1967 г. через 2 нед после прекращения приема,
поддерживающего лечения триптизолом вновь появилась тревога, убежденность в неизлечимости своей
болезни. Уговаривала мужа развестись. 8 августа 1967 г. была стационирована в Московскую психиатри-
ческую больницу имени П. П. Кащенко.

Психическое состояние больной при поступлении определялось явлениями выраженной психиче-

ской анестезии, тревогой и двигательным беспокойством. Через 2 нед тревога исчезла, поведение стало
спокойнее. Около 4 мес (с сентября по декабрь 1967 г.) психическое состояние больной оставалось ус-
тойчивым: охотно вступала в беседу, говорила быстро, мимика была живой и выразительной. Жалова-
лась на чувство окаменелости, на отсутствие всяких чувств к мужу и сыну, на утрату способности испы-
тывать печаль или радость. Подчеркивала, что у нее нет и не было тоски. Утратила чувство сна. О том,
что она спит, заключает лишь по сновидениям. Не испытывает не жажды, ни голода, но нет и отвраще-
ния к еде. После приема пищи нет чувства насыщения, могла бы есть снова. Уверяла, что чувствует себя
необыкновенно здоровой физически. С появлением бесчувствия исчезло физическое недомогание, пре-
кратились сердцебиения и головные боли.

В отделении охотно общалась с больными, много читала, занималась трудотерапией. Затруднений

при чтении не испытывала, содержание прочитанного усваивала легко, но при этом оставалась к нему
равнодушной. Была убеждена, что она самая тяжелая больная, что ее болезнь никогда не кончится. Суи-
цидальные мысли отрицала: «Для самоубийства нужно хотеть смерти и тяготиться жизнью, а мне безраз-
лично жить или умереть». Однако просила более энергично ее лечить, добивалась лечения электрошо-
ком, упрекала врачей в чрезмерной осторожности.

В течение 4 мес лечилась нуредалом (до 100 мг) в сочетании с тизерцином (75 мг). В дальнейшем

3 нед принимала инсидон (до 150 мг). В конце января 1968 г. были проведены 3 сеанса электрошока. Раз-
вернутый судорожный припадок получить не удалось. Было начато лечение триптизолом (до 100 мг). В
марте 1968 г. состояние улучшилось: появилась уверенность в скором выздоровлении, просила о выпис-
ке, уверяла, что справится с домашними делами, работой. О бесчувствии сама не говорила, но при беседе
отмечала, что оно еще остается. 18 марта 1968 г. была выписана.

Явления психической анестезии постепенно исчезли, сменившись в августе 1968 г. двигательным

и речевым возбуждением. Стала придирчивой, конфликтовала. По ночам почти не спала, писала дневни-
ки и записки мужу с упреками в сексуальной неполноценности. Посвящала знакомых в интимные под-
робности своих отношений с мужем. Без умолку говорила, постоянно была в движении, из-за суетливо-
сти и отвлекаемости не справлялась с хозяйственными делами. В сентябре 1968 г. выгнала из дома мужа
и сына, заявляя, что они действуют ей на нервы. В то же время требовала, чтобы они приходили еже-
дневно и ее обслуживали. Потребовала от мужа развода и раздела имущества, по, получив согласие, тот-
час же отказалась. С возмущением отказывалась обратиться к психиатру, заявляла, что она совершенно
здорова. Вызов районного психиатра на дом расценила как «акт обдуманной травли» со стороны мужа,
его стремление представить ее «невменяемой» и развестись с ней. Упреки в адрес мужа и его родных
сопровождала горделивым утверждением, что она и ее родственники — образованные и интеллигентные
люди. В этот период высказывала множество жалоб, подозревала у себя холецистит, стенокардию, обра-
щалась к врачам, добивалась обследования и лечения. 15/IX 1968 г. была стационирована для обследова-
ния в терапевтическое отделение 1-й городской больницы. Там вела себя неправильно: нарушала режим,
вмешивалась в работу сестер, упрекала их в халатности.

Выраженной соматической патологии обнаружено не было, и больная 29/Х 1968 г. была переве-

дена в больницу имени П. П. Кащенко. При поступлении была многословна и гневлива, упрекала врачей
в «средневековом отношении к больным», в том, что они пошли на поводу у ее мужа, заинтересованного
в признании ее душевнобольной. Утверждала, что она психически совершенно здорова. но у нее рас-
строены нервы вследствие бездушия окружающих и трудной ситуации в семье. Показывала арачу свой
дневник и воспоминания, где крайне сбивчиво и непоследовательно излагала историю своей семейной
жизни, не к месту употребляла цитаты. Высказывала противоречивые планы на будущее. То собиралась
вернуться на работу в школе, то заявляла, что она скомпрометирована стационированием в психиатриче-
скую больницу и не сможет работать учительницей. Намеревалась «развлекаться и путешествовать»,
заставив мужа полностью ее обеспечивать.

Через несколько дней появилась аффективная неустойчивость, от раздражительности и гневливо-

сти легко переходила к слезливости с жалобами на неудавшуюся жизнь. Высказывала суицидальные
мысли, упрекала сама себя. Говорила, что сама разрушила семью, была излишне резка с мужем, восста-
новила против себя близких и теперь была обречена на полное одиночество. Считала, что ее жизнь кон-
чена, она в «безвыходном тупике». Просила о переводе в психиатрическую колонию на пожизненное
пребывание.

В конце декабря 1968 г. вновь появилось «бесчувствие», говорила о безразличии к окружающим

событиям, к собственной судьбе. Заявляла: «На этот раз чувства утрачены окончательно».

Было проведено лечение триптизолом (до 200 мг в сутки). Постепенно стала внешне спокойнее,

меньше жаловалась на утрату чувств. Участвовала в жизни отделения, была достаточно активной. 20/1 II
1969 г. была выписана домой. В течение нескольких месяцев после выписки при правильном поведении
и достаточной активности оставались жалобы на притупление чувств.

Особенности клинических проявлений и течения болезни не вызывают сомнений в ее принадлеж-

ности к приступообразным эндогенным психозам. Об этом же свидетельствует и семейный фон, наличие
у близких родственников аффективных расстройств (амбулаторные депрессии у матери, реактивно про-
воцированный приступ депрессии с суицидому сестры). В пользу диагноза маниакально-депрессивного
психоза говорят чисто аффективный характер приступов, очерченных в виде фаз, и отсутствие измене-
ний склада личности и снижения психической активности после длительного течения болезни.

Основными показателями атипичного характера болезни являются особенности структуры фаз. В

клинической картине депрессий с самого начала болезни наблюдалась неравномерная выраженность

основных ее проявлений с явным преобладанием психической анестезии при отсутствии моторной и
идеаторной заторможен-ности и витальной тоски. Другие симптомы депрессии либо наблюдались только
в начале приступа (расстройства сна, самоупреки, суточные колебания), либо вовсе не выступали в кли-
нической картине. В отдельные периоды фаз депрессии наблюдалась резкая диссоциация между жалоба-
ми и поведением больной. Следует отметить атипичный характер и позже возникших маниакальных со-
стояний. При них также наблюдалась неравномерность выраженности симптомов мании, преобладание
психомоторного и речевого возбуждения при почти полном отсутствии повышенного настроения.  Вре-
менами атипия аффективных расстройств достигала резкой степени (сочетание психомоторного возбуж-
дения с ипохондрическими жалобами), что указывает на наличие и периодов смешанного состояния.

Рекуррентная шизофрения

Среди отрых эндогенных психозов клинико-психопа-тологическии анализ позволяет выделить ре-

куррентную шизофрению. При всех разногласиях в отношении ее нозологической сущности клинико-
психопатологические особенности этого варианта острого эндогенного психоза в последние годы доста-
точно однозначно определены.

В приведенном выше анализе психопатологической структуры полного приступа рекуррентной

шизофрении было показано своеобразие нарушения, определяющего клиническую картину приступов.
Итоги изучения течения, исхода, изменений личности, наследственного фона, преморбида показали, что
для рекуррентной шизофрении характерны не только определенные психопатологические особенности,
но и другие клинические черты, позволяющие рассматривать ее как своеобразный вариант острого эндо-
генного психоза, близкого к присту-пообразно-прогредиентной шизофрении и имеющего много сходного
с маниакально-депрессивным психозом.

Особая структура приступов коррелирует и с подробно описанными в последние годы своеобраз-

ными личностными изменениями и исходами (Э. А. Юдович, 1968;

Н. А. Мазаева, 1970). Клинические проявления рекуррентной шизофрении при всем их полимор-

физме и поли-синдромальности имеют достаточно определенные психопатологические границы.

Приступы, составляющие главные проявления болезни, начиная с наименее сложных (аффектив-

ных), содержат симптомы, свидетельствующие о наличии двойного механизма расстройства психиче-
ской деятельности:

аффективного и перцептивно-бредового. В пользу такого сочетания говорит «несоответствие»

между степенью выраженности аффективного расстройства и характером сверхценных и иллюзорных
нарушений, влияющих и на поведение больных. Об относительной «автономности» аффективного и пер-
цептивно-бредового расстройств говорит и возникновение последнего как на фоне депрессивного и ма-
ниакального состояния, так и при лабильном или боязливом настроении. При более сложных приступах
своеобразие клинической картины выступает еще больше и формируются типичные (в плане психопато-
логической структуры) шизоаффективные приступы. Как было показано, эти приступы имеют сходство с
другими формами шизофрении (приступообразно-прогредиентной) или же с острыми экзогенными пси-
хозами с расстройством сознания. Но. несмотря на это сходство, психопатологический и клинический
анализ приступов выявляет и значительные отличия, позволяющие оценить психоз как периодическую
шизофрению.

Помимо своеобразной структуры приступов и особого характера изменений личности, достаточно

характерными для этой формы эндогенного психоза являются особенности домаиифестного периода. В
анамнезе больных выявляются транзиторные эпизоды в виде изменения восприятия, самоощущения,
страха с тревожным ожиданием. Эти нарушения возникают, как правило, на фоне «амбулаторных» де-
прессий, после расстройства сна, на фоне астено-депрессивных состояний и т. д.

Другим, почти постоянным проявлением болезни в доманифестном периоде являются более от-

четливые аффективные нарушения (циклотимоподобные состояния).

В клинико-диагностическом плане период амбулаторных аффективных расстройств является од-

ним из существенных клинических показателей рекуррентного течения болезни. Этот чисто аффектив-
ный «вход в болезнь» является особенно важным показателем при сочетании с типичной онейроидной
структурой манифестного приступа. По особенностям этого инициального периода психоза можно су-
дить о рекуррентном или при-ступообразно-прогредиентном течении психоза. К тому же при рекуррент-
ной шизофрении в доманифестиом периоде не наблюдается характерологического или личностного
сдвига, характерного для более прогредиентного течения шизофрении.

Промежуточная приступообразная шизофрения

Все сказанное в отношении инициального этапа, предвестников болезни и своеобразия клиниче-

ской картины приступов достаточно значительно отличает периодическую шизофрению как от цирку-
лярного психоза, так и от  приступообразно-прогредиентной  шизофрении. Но в клинической практике
между типичной рекуррентной и типичной приступообразно-прогредиентной формой шизофрении на-
блюдается большое число промежуточных психозов, в клинической картине и течении которых выявля-
ется сочетание особенностей этих двух форм эндогенного психоза. Клинический анализ этих промежу-
точных вариантов—исключительно трудная задача. Не говоря о непригодности суммарного и статиче-
ского подхода, даже при детальном психопатологическом анализе многие аспекты остаются трудными
для оценки.

Изучение оиейроидной кататонии (Я. Я. Никл, 1969), острой парафрении (Б. В. Соколова, 1966,

1970), атипичных аффективных психозов (Н. М. Михайлова, 1973), острых паранойяльных приступов (В.
А. Концевой, 1971; И. С. Козырева, 1972) не только выявило психопатологическое своеобразие промежу-
точных вариантов, но позволило установить и существенные клинические корреляции.

В плане психопатологической структуры было установлено, что приступы имеют много общего с

приступами рекуррентной шизофрении: начало с аффективных колебаний; тесная связь расстройств с
аффективным фоном; склонность к возникновению прецептивно-бредовых расстройств; довольно острое
начало и частая связь приступов с психогенией, экзогениями, родами и т. д.; обратимость приступов и
отсутствие после них заметных изменений личности; склонность к течению болезни однотипными при-
ступами.

Наиболее существенным отличием от приступов рекуррентной шизофрении является значитель-

ная выраженность «галлюцинаторно-бредовых» симптомов, включая галлюцинации и формы бреда, ха-
рактерные для бредовой шизофрении. Чаще всего речь идет о галлюцинациях, параноидном бреде и ав-
томатизмах, включенных в структуру аффективно-онейроидных, аффективно-бредовых и прочих при-
ступов.

В отличие от рекуррентной шизофрении в анамнезе больных «промежуточной» приступообразной

шизофренией выявляется достаточно отчетливый период, в котором происходит изменение личностного
склада больных. Этот сдвиг по своему характеру шизоидный, или шизотимный, мог наступить либо по-
сле стертого, амбулаторного, либо после клинически более четкого приступа. Эта особенность промежу-
точных вариантов дает основание рассматривать последующее течение болезни (в виде приступов «кли-
ше» без нарастания негативных изменений) как период стабилизации с повторными обратимыми при-
ступами. Последние могут иметь самую разную структуру, и это обстоятельство во многом обусловлива-
ет разногласия по поводу прогностического значения отдельных, считающихся неблагоприятными сим-
птомов.

Как показал В. А. Концевой (1973), для течения приступообразно-прогредиентной формы шизоф-

рении характерным является возникновение не только приступов-шубов, но и обратимых приступов. При
этом на более поздних этапах, после периода стабилизации, возможно наступление нового шуба. Иными
словами, приступ, каким бы сложным он не был, вовсе не означает новый сдвиг. Истинно ступенеобраз-
ное или шубообразное. течение характерно для небольшой части приступообразно-прогредиентной фор-
мы шизофрении. Для большей части больных этой формой течения характерными являются периоды
стабилизации, ремиссии с резидуальной позитивной симптоматикой, повторными психотическими при-
ступами без нарастания изменений личности.

Накопленные в последние годы факты позволяют обратить внимание на большую частоту проме-

жуточных вариантов с характерным двухэтапным течением: периодом отчетливого шизофренического
сдвига после стертого или манифестного приступа (или серии приступов) и периодом стабилизации с
изменениями личности разной степени выраженности, на фоне которых наблюдаются повторные при-
ступы самой различной структуры: аффективные, аффективно-бредовые, галлюцинаторные, парафрен-
ные, кататонические, полиморфно-бредовые и т. д., после которых не выявляется нарастание изменений
личности. Многие из этих приступов имеют большое сходство с фазами циркулярного психоза, с при-
ступами рекуррентной шизофрении, с приступами, характерными для приступообразно-прогредиентной
формы шизофрении.

Для клинического анализа промежуточных вариантов важным является и установленное В. А.

Концевым (1973) существенное отличие между приступами-шубами и приступами обратимыми, наблю-
даемыми в течении приступообразно-прогредиентной шизофрении. Характерный для первых длитель-
ный инициальный этап и относительно острый характер обратимых приступов облегчают клиническую
оценку психоза. Обратимый характер приступов без нового заметного нарастания негативных рас-
стройств характерен для многих вариантов приступообразной шизофрении.

В рамках нашей задачи, в частности дифференциации острых эндогенных психозов, мы ограни-

чимся рассмотрением лишь отдельных разновидностей.

Среди рассматриваемых промежуточных форм большой практический и теоретический интерес

представляет атипичный вариант фазного аффективного психоза, описанный Н. М. Михайловой (1973).
Речь идет о промежуточных аффективных психозах, вызывающих много споров в плане их отнесения к
маниакально-депрессивному психозу или к приступообразной шизофрении. У изученных больных фаз-
ные аффективные приступы возникали на фоне нехарактерных для маниакально-депрессивного психоза
личностных (шизоидных) особенностей, остающихся практически стабильными. Эти отклонения от цик-
лоидного и синтонного склада личности вместе с атипичными симптомами в фазах вызывают трудности
клинической оценки и диагноза. Детальный анализ таких больных показал, что они соответствуют про-
межуточному приступообразному типу течения. Еще до манифестных аффективных приступов, чаще в
пубертатном возрасте, происходит клинически достаточно отчетливый сдвиг, в результате которого
формируются устойчивые в дальнейшем шизофренические изменения личности. На фоне этих стабиль-
ных личностных особенностей в дальнейшем наблюдаются аффективные фазы, после которых не насту-
пает каких-либо новых изменений личности, по крайней мере, в течение очень длительного периода.
Интересным представляется и характер атипии аффективных приступов. Так, усложнение депрессивных
фаз характеризовалось не углублением аффективного нарушения, а появлением интерпретативных бре-
довых расстройств без тенденции к парафренно-сновидному видоизменению. Не было и склонности к
галлюцинаторно-параноидному изменению клинической картины. Вместе с некоторыми другими клини-
ческими особенностями (недостаточно критическое отношение к болезни, резонерство) этот вариант
промежуточного эндогенного психоза представляется клинически достаточно четким и соответствую-
щим понятию «промежуточной» приступообразной шизофрении.

В течении болезни можно выделить этап, на котором наблюдаются либо шизоидный личностный

склад, либо симптомы вялого течения с последующим более отчетливым личностным сдвигом и этап

фазно-аффективных расстройств на фоне стабильных (нерезких) шизофрени ческих изменений личности
больных.

Те же закономерности течения наблюдаются в случаях, когда после манифестного приступа ре-

куррентной или приступообразно-прогредиентной шизофрении возникают аффективные циркулярные
приступы без дальнейшего нарастания изменений личности (нажитая циркулярность). Иными словами,
при всей характерности для промежуточных вариантов двухэтапное течение наблюдается при более ши-
роком круге острых эндогенных психозов. Полученные в последние годы сотрудниками клиник Инсти-
тута психиатрии АМН СССР (В. Ю. Воробьев, 1972; Г. П. Пантелеева, 1973; А. С. Курашов, 1973) дан-
ные свидетельствуют о значительной частоте такого течения шизофрении.

Ограничиваясь рамками настоящего исследования, отметим прежде всего большое место аф-

фективных нарушений самой разной продолжительности и выраженности в клинике периодов ста-
билизации болезни. Они часто составляют единственный клинический показатель «тлеющей» го-
товности к более сложным приступам. В рассмотренном варианте они определяют клиническую
картину приступов, и это ставит ряд клинических вопросов. В других клинических вариантах про-
межуточной приступообразной шизофрении клиническая картина манифестных приступов может
быть острой па-рафренией, в частности конфабуляторной, галлюцинаторной (Б. В. Соколова, 1971);
галлюцинаторно-онейроидной (В. А. Концевой, Т. А. Дружинина, 1973). Есть основания предпола-
гать, что такое течение приступообразной шизофрении является весьма распространенным.

Существенным для клинической оценки промежуточных форм является, таким образом, со-

четание периода прогредиентного течения болезни (влекущего за собой негативные изменения) с
длительным периодом стабилизации негативных расстройств, в котором возникающие приступы не
оставляют после себя новых изменений личности.

Для решения многих клинических вопросов большой интерес представляет выяснение условий

возникновения обратимых приступов и факторов, определяющих стабилизацию. Клинические, статисти-
ческие и эпидемиологические исследования этих вопросов могут способствовать установлению патоге-
нетических корреляций.

Проблема промежуточной приступообразной шизофрении имеет много других аспектов. Мы ог-

раничились наиболее частыми клиническими вариантами и коснулись только наиболее важных подходов
к их анализу. Именно сочетание психопатологического анализа с полным клиническим изучением всех
явных и стертых проявлений позволяет производить клиническую оценку, учитывающую сходство и
различия между разными психозами, имеющими много общего по отдельным клиническим проявлениям.

Типичная приступообразно-прогредиентная шизофрения

В ряду клинических вариантов шизофрении, протекающей в виде приступов, достаточно четкое

место занимает рассмотренный в IV главе вариант «типичной» приступообразно-прогредйентной формы
шизофрении. Его клинико-психопатологические особенности позволили рассмотреть вопрос структуры
приступов по сравнению с другими типичными эндогенными психозами. К отмеченной общей тенденции
к постепенному нарастанию шизофренических изменений нужно добавить, что в течении болезни на-
блюдаются и периоды стабилизации с обратимыми приступами, и периоды нового нарастания негатив-
ных изменений, и соответственно усложнения клинической картины приступов (шубов).

Отмеченная двойная обусловленность клинической картины   приступов приступообразно-

прогредиентной шизофрении выдвигает на первый план ее клинического анализа проблему всесторонней
характеристики приступов-шубов. Задача настоящего исследования не позволяет более подробно рас-
смотреть этот вопрос.

В приведенной клинической дифференциации приступообразных эндогенных психозов можно

отметить значительные отличия между типичным циркулярным психозом, рекуррентной шизофренией и
типичной приступообразно-прогредиентной формой шизофрении. Рассмотрение атипичных и промежу-
точных вариантов с привлечением понятий «личностный фон» и «обратимый приступ», позволяет, на
наш взгляд, оценивать эти трудные варианты в их своеобразии, являющемся более важным для диагноза
и прогноза, чем традиционная альтернатива чисто нозологической квалификации. Мы считаем, что в
задачу клинического изучения психозов входит прежде всего выяснение клинических закономерностей,
позволяющих достаточную степень расчленения и дифференциации.

Решение более сложных вопросов нозологической оценки и патогенеза таких промежуточных

форм требует более разностороннего изучения. Но установление более общих клинических и клинико-
патогенетических корреляций также предполагает разделение болезни на формы и варианты.

Как показало изучение острых эндогенных психозов, при наличии в целом корреляции между

клинической картиной приступов и общим течением болезни (между позитивными и негативными рас-
стройствами) в зависимости от типа психоза клиническая картина приступов может отражать негативные
изменения либо возникающие при данном обострении, либо более давние «фоновые состояния», консти-
туциональные или «нажитые» после ранее имевших место приступов-шубов. Для клинического изучения
течения приступообразно-прогредиентной формы и, по-видимому, других форм шизофрении эта зависи-
мость представляется ключевой.

Сказанное о клинической дифференциации острых эндогенных психозов дает основание отметить

важность структурно-динамического анализа клинических расстройств. Психопатологический анализ
позволяет установить не только диапазон проявлений болезни, но и внутренние связи между разными
расстройствами. Тем самым становится возможным анализ характера многозвеньевого расстройства,
лежащего в основе фаз, приступов, шубов, обострении. В сочетании с другими клиническими данными