Файл: Пападопулос Т.Ф. - Острые эндогенные психозы (психопатология и систематика)-1.pdf

ных психозов существенно не продвинулось. Не привело к окончательному решению вопроса и уточне-
ние клинических форм шизофрении, сделанное несколько позже Kraepelin (1913). Как известно, Kraepelin
признал существование циркулярной шизофрении, шизофрении с депрессивно-бредовой клинической
картиной, возможность выздоровления при шизофрении, периодическое ее течение. По всем этим при-
чинам уже в конце 10-х годов и особенно в 20-х годах нашего века споры вокруг атипичных психозов
усилились.

Вновь появились точки зрения о невозможности сведения многих форм психозов к одному из двух

эндогенных заболеваний по классификации Крепелина. Во Франции многие психиатры вновь выдвинули
с небольшими поправками учение Magnan об острых полиморфных приступах.
В Германии к этому времени еще большее внимание стало привлекать направление, сторонники которо-
го рассматривали острые атипичные психозы как группу эндогенных заболеваний (наряду с маниакаль-
но-депрессивным психозом и шизофренией). Представители школы Kleist в 20-х годах предложили но-
вую клиническую классификацию острых атипичных психозов. Это направление имеет много сторонни-
ков. Другие психиатры (Kretchmer, Mautz) выдвинули предположение о генетической или конституцио-
нальной обусловленности смешанной клинической картины острых атипичных психозов.

Появилась точка зрения, согласно которой многие шизофренические по проявлениям психозы яв-

ляются «шизофреническими реакциями» и их возникновение связано с наличием особой формы дегене-
ративного фона (Popper, 1920), с шизоидным предрасположением (Kahn, 1921).
Таким образом, в 20-х годах уже определились следующие клинические направления в оценке острых
атипичных психозов:
1. Классическое дихотомическое направление, имеющее много сторонников и в настоящее время, со-
гласно которому все атипичные психозы, в том числе и острые, могут быть отнесены либо к маниакаль-
но-депрессивному психозу, либо к шизофрении. Можно отметить, что для сторонников подобной точки
зрения представлялся все же спорным вопрос, к какому из этих двух психозов нужно все-таки относить
те или иные варианты острых атипичных психозов.
2. Направление, согласно которому острые атипичные психозы должны рассматриваться как особая
группа эндогенных психозов (Kleist и его школа).
3. Направление, рассматривающее атипичные психозы как смешанные в результате объединения разных
конституциональных радикалов или как реакции при наличии особой готовности.
В последующие десятилетия вплоть до 40-х годов в многочисленных дискуссиях по шизофрении цен-
тральным вопросом относительно острых атипичных психозов оставался вопрос их нозологической при-
надлежности. Правда, все чаще высказывалось мнение о необходимости при нозологической их оценке
рассматривать возможность их экзогенной обусловленности. Подобная точка зрения возникла после то-
го, как психиатрами были рассмотрены и стали допускаться при экзогенных психических заболеваниях
«эндоформные картины». Многими психиатрами, сторонниками нозологического направления, стали
описываться различные типы острых психозов, по клинической картине сходных с маниакально-
депрессивным психозом и шизофренией. В частности, были описаны психогенные бредовые психозы
(острые параноиды, тюремные психозы), различные кататонические и бредовые психозы при инфекци-
онных, соматических заболеваниях и т. д.
Более широкое понимание соматогенных и реактивных психозов обусловило «растворение» в них боль-
шого числа острых атипичных психозов. Тем не менее изучение острых психозов с позиций «экзогенеза»
позволило выяснить ряд важных аспектов острых атипичных психозов, в частности установить тесную
связь между возникновением приступов и определенными вредными факторами.
Приведенные литературные данные о развитии взглядов на острые эндогенные психозы показывают,
насколько трудными для клинического анализа оставались они в течение многих десятилетий. Как из-
вестно, вплоть до настоящего времени эти психозы остаются одной из наиболее трудных проблем кли-
нической психиатрии. Им посвящена обширная литература, в которой рассматриваются вопросы клини-
ки, психопатологии, систематики, нозологической оценки. По поводу этих вопросов существуют много-
численные разногласия. Этот факт и определил направленность нашего анализа основных современных
работ, посвященных рассматриваемым психозам. Нам представляется важным выявить основные истоки
все еще существующих трудностей и разногласий относительно наиболее важных клинических аспектов
острых эндогенных психозов. Такой анализ современной литературы вместе с приведенными историче-
скими сведениями должен на наш взгляд облегчить разработку подходов для преодоления трудностей
клинической оценки острых эндогенных психозов.
При определении объема подлежащей анализу литературы были приняты во внимание следующие поло-
жения, вытекающие из состояния клинической психиатрии.
1. Наиболее клинически четкими и общепринятыми острыми эндогенными психозами являются типич-
ный маниакально-депрессивный психоз и пристулообразно-ремиттирующая шизофрения с достаточно
выраженной шизофренической картиной приступов и характерными шизофреническими изменениями
личности (диссоциативным типом дефекта). Применительно к этим двум психозам остаются верными
классические отличия маниакально-депрессивного психоза от шизофрении.

2. Трудными для клинической оценки являются те острые эндогенные психозы, которые обозначают-

ся как атипичный циркулярный психоз, шизоаффективные психозы, острые атипичные психозы, рекур-
рентная шизофрения.

Во французской психиатрии острые атипичные психозы в настоящее время включены в маниакаль-

но-депрессивный психоз, в синдром психической спутанности (confusion mentale) и в группу бредовых
вспышек (bоuffees delirantes), выделенных Magnan.

В понимании французских психиатров психическая спутанность, или «состояния спутанности», есть
психопатологический синдром, характеризующийся помрачением сознания, беспорядочностью мышле-
ния, дезориентировкой, ложными узнаваниями (не всегда), онирическим (сновидным) бредом. Считая
основным, определяющим расстройством спутанность (простую или с галлюцинаторно-бредовыми явле-
ниями), синдром психической спутанности можно понимать очень широко.

Наряду с делириозными состояниями (типа delirium tremens), с корсаковским психозом, с разными

острыми инфекционными и интоксикационными психозами в понятие психической спутанности вклю-
чены и острый бред (delirium acutum, фебрильная кататония), и острые кататонические психозы (нефеб-
рильные) и даже психозы с расстроенным сознанием, приводящие к органическому слабоумию.

В психическую спутанность как синдром токсико-инфекционного генеза практически включаются

все острые психозы с кататоническими симптомами и расстройством сознания (в том числе delirium acu-
tum). Другие острые, шизофреноподобные галлюцинаторно-бредовые психозы объединены Magnan об-
щим термином «бредовые вспышки». Правда, в настоящее время (в отличие от Magnan) в эту группу не
включают кататонические психозы. Сами бредовые вспышки рассматриваются как синдром разной этио-
логии, встречаемый не только у «дегенерантов». Клинико-психопатологическое описание таких психо-
зов, сделанное Magnan. остается все же классическим и почти общепринятым. Так, основными клиниче-
скими особенностями этих психозов считаются: внезапность появления бреда («мгновенность озаре-
ния»), полиморфизм и нестойкость бредовых фабул, массивный аффект (подъем или спад настроения),
ясность сознания (по крайней мере кажущаяся) и чаще всего внезапное окончание приступа. Хотя реци-
дивы и допускаются и считаются частыми, но, как правило, после приступа нет изменений личности.
Классическими клиническими формами этих бредовых вспышек считаются следующие:

1. Острые фантастические психозы, описанные Dupre (1925). Речь идет об острых психозах, клиниче-

ская картина которых определяется остро возникшим фантастическим бредом, чаще типа бреда величия
и реже—самообвинения с характером громадности.

2. Острые интерпретативные психозы (описаны Se-rieux, Capgras, 1909) и позже обозначенные как

«острые интерпретативные состояния» (Valence, 1926). Эти психозы представляют собой бредовые син-
дромы типа острого параноида со страхом и тревогой.

3. Острые галлюцинаторные вспышки и острые галлюцинаторные психозы с преобладанием слухо-

вых, вербальных галлюцинаций, псевдогаллюцинаций и идей воздействия (Еу, 1954);
4. Истинно-полиморфные формы (Еу, 1954), при которых не наступает систематизации бредовых идей.
Многие из острых преходящих психозов считаются французскими психиатрами атипичными приступами
или эквивалентами маниакально-депрессивного психоза. Описан кататонический эквивалент (замена
одного или большего числа аффективных приступов кататоническими), эпизодический бред воздействия,
сенестопатичсский эквивалент (острый сенестопатический приступ), периодическая гебефрения, острые
параноиды, псевдопаранойяльная меланхолия; шизоформная меланхолия, псевдошизофренический по-
слеродовой психоз кататонической структуры (Baruk, 1959).
В последнее время появились и продолжают появляться и новые термины для обозначения отдельных
острых психозов или целых групп. Baruk (1959) выделяет послеродовой галлюцинаторный бред и после-
родовой бред преследования. Courchet с соавторами (1963) описали острый психоз у мужчин и назвали
его «транзиторной манией» (по Krafft-Ebing). По описанию авторов, этот психоз — внезапно начинаю-
щееся состояние двигательного возбуждения или спутанности с дезориентировкой, глубокой тревогой,
мутизмом, без бреда и галлюцинаций. Психотическое состояние длится 2—3 дня, после чего следует
короткая фаза астении, а затем наступает выздоровление. Острый период полностью амнезируется. При-
ступы не связаны ни с какими экзогенными факторами.
При клинической оценке острых атипичных психозов французские психиатры не ставят остро вопрос об
отношении их к шизофрении. Это объясняется тем, что шизофрения расценивается ими только как чисто
психопатологическое понятие. Это «хронический дискордантный психоз», суть которого заключается в
своеобразном изменении личности, «тотальная модификация человеческого бытия» и т. д. (Follin, 1958;
Еу, 1958). Определяющими расстройствами считаются дискордантность и аутизм (Еу добавляет и бред).
В клиническом плане в шизофрению включают 4 ядерные формы по классификации Крепелина и часть
случаев с вялым течением (Еу е. а., 1967). Понимая шизофрению как чисто психопатологическое явле-
ние, содержанием которого является изменение личности, допускается, что к шизофрении могут привес-
ти самые различные болезни, в том числе острые бредовые вспышки и состояния спутанности. Острые
психозы («синдромы») считаются нозологически свободными, мобильными. Так Laboucarie и Barres
(1959) при клинико-катамнестическом изучении 400 больных острыми психозами (срок катамнеза 5—20
лет) получили следующие результаты: у 100 больных определили психическую спутанность либо маниа-
кально-депрессивный психоз уже после анализа первого приступа. Остальных 300 больных по особенно-
стям клинической картины первого приступа разделили на две группы: а) с состоянием полиморфной
структуры (170 больных) и б) с синдромами острой деперсонализации (130 больных).

Для состояний полиморфной структуры авторы считают характерным: внезапное начало без продро-

мов (как правило, после психогении); глобальное расстройство сознания типа истинного онейроида с
колебаниями его степени; аффективные нарушения (чаще типа чисто маниакального или включающего
элементы тревожной меланхолии); полиморфный бред без систематизации. Первый приступ заканчивал-
ся полной ремиссией через несколько недель или (реже) месяцев. Дальнейшее течение болезни по дан-
ным катамнеза было оценено следующим образом: в 30% случаев ремиссия после первого приступа ока-
залась стойкой и не было рецидивов болезни; у 50% больных отмечались рецидивы либо с такой же кар-

тиной приступа, либо в виде фаз маниакально-депрессивного психоза. У 15% больных заболевание при-
няло форму хронически текущей шизофрении.
При состояниях острой деперсонализации первому приступу почти всегда предшествовал продромаль-
ный период типа невротических изменений с элементами аутизма. Психоз чаще начинался спонтанно, и,
если имела место психогения, она скорее заключалась в длительной конфликтной обстановке в семье.
Сам приступ характеризовался амбивалентностью, обилием сенестопатиче-ских и кататонических сим-
птомов на фоне невыраженного расстройства сознания (типа редуцированного онейроида). Приступ
длился от 3 мес до 1 года независимо от лечения. Катамнез этой группы больных выявил следующие
варианты течения: «выздоровление» после первого приступа у 20% больных; быстрый переход в класси-
ческую шизофрению у 30% - (болезнь приняла особенно злокачественное течение); у 50% больных на-
блюдались рецидивы. У части этих больных выздоровление с дефектом иногда наступало после многих
приступов. У других больных после многих лет практически полного выздоровления возникали присту-
пы меланхолии, легко поддающиеся лечению. В других случаях рецидивы сохраняли шизофренический
характер, в том числе типа периодической кататонии.
Шизофреническая или аффективная структура приступов зависит, по мнению авторов, больше всего от
возраста. Допускается, что, несмотря на явную шизофреническую структуру первых приступов (в моло-
дом возрасте), течение болезни в более поздние периоды протекает очень часто по типу маниакально-
депрессивного психоза.
Lacassin (1959) на основе изучения 180 больных острой шизофренией (давность болезни не менее 5 лет)
пришел к выводу, что клиническая картина начального периода не обладает характерными чертами, по-
зволяющими предсказывать течение и даже ставить диагноз. Что касается психопатологической структу-
ры этих психозов, Lacassin присоединяется к точке зрения Еу, считая их проявлением особого уровня
деструктурации сознания, а именно онейроидного уровня (см. ниже).
Из послевоенных работ французских авторов наиболее значительными по объему, глубине анализа и
оригинальным взглядам являются работы Еу. Наиболее полно взгляды этого автора изложены в большой
монографии, посвященной структуре острых психозов (1954). В этой работе Еу высказывает особую точ-
ку зрения на вопрос психопатологической структуры и патогенеза всех острых психозов (маниакально-
депрессивного психоза, симптоматических аффективных психозов, острых токси-коинфекционных, ор-
ганических, эпилептических психозов, бредовых вспышек).
Оставаясь в плане клинического деления верным традициям французской психиатрии, Еу пытается объ-
яснить существование множества клинических вариантов с позиции особого понимания всей психопато-
логии.
В плане психопатологии, в котором, по мнению автора, только и возможна классификация психозов, все
психотические состояния делятся на две группы: на острые психозы, которые обусловлены патологией
сознания (особо им понимаемого), и на психозы, связанные с патологией личности. К первой группе ав-
тор относит:
1) маниакальные и депрессивные приступы (эндогенные или симптоматические, моно- или биполярные),
2) острые бредовые и галлюцинаторные вспышки и оней-роиные состояния (также независимо от их
этиологии) и 3) спутанно-онирические психозы (делириозной и аментивной структуры).
Три группы острых психозов представляют собой, по мнению

 Еу,

 клиническое выражение трех уровней

деструктурации сознания. При первой степени деструктурации сознания возникает маниакальное и де-
прессивное состояние; при более глубоком нарушении сознания возникают острые бредовые и галлюци-
наторные вспышки и онейроидные состояния и, наконец, третьей, самой глубокой степени деструктура-
ции сознания соответствуют психозы, обозначенные как экзогенные делирии, экзогенная спутанность,
аменция и т. д. Такое понимание и классификация острых психозов вытекают из общих теоретических
позиций автора, отстаивающего необходимость приложения к психиатрии концепции Jackson.
Еу понимает сознание как форму («слой») психической жизни, которая «организует в поле презентиро-
ванного настоящего» чувственно переживаемое в данный момент (включая данные восприятия, часть
прошлого опыта и представления о будущем). В «поле сознания» в каждый момент представлено субъек-
тивное и объективное, которые сознанием упорядочены. Основное содержание сознания—это упорядо-
ченные чувственные переживания. Отсюда понятия «феноменальное поле», «сцена». Это поле имеет ди-
намическую структуру и организацию. Сознание имеет собственную структуру, отражающую этапы эво-
люции в течение жизни. Первая, наименее глубокая степень нарушения сознания заключается во «вре-
менно-этической деструктурации». Клинически это выражается маниакальным и депрессивным синдро-
мом.
При маниакальном состоянии меняется только направление потока сознания, его «этико-временная»
ориентация. Сознание маниакального больного представляет собой «движение пропульсии», благодаря
которому субъект «отрывается от форм настоящего и ликвидирует их как правила поведения». Субъ-
ктивно это расстройст-ство переживается больными как «бесконечное стремление вперед», как «празд-
ник», при котором «удовлетворяются все импульсы овладения миром», а клинически — это экстаз, зача-
рованность и т. д. При меланхолии негативная структура состоит, наоборот, «в остановке и отступлении
перед лицом требований настоящего». Позитивная структура меланхолии выражается трагедией или тре-
вогой, в которых актуализируются всевозможные опасения.
И для маниакального и для депрессивного больного характерна «невозможность уравновешиваться с
настоящим» и держаться в нем. Эта способность, по мнению автора, входит в состав функций сознания и
расстраивается в первую очередь.

При следующем, более глубоком уровне деструктурации сознания, кроме временно-этического рас-

стройства, т. е. нарушения направления и цели сознания, нарушается и чувственное представление в поле
сознания самой действительности. Этому уровню деструктурации соответствуют «бредовые вспышки»,
эпилептические сумеречные состояния, интоксикационные галлюцинаторно-бредовые психозы без спу-
танности, онейроидный синдром и т. д. При таком расстройстве сознания имеется деструктурация самого
восприятия, что приводит к изменению временно-пространственной структуры взаимоотношений между
«Я» и «миром». При легкой степени нарушения временно-пространственного «слоя» сознания возникает
расстройство восприятия своего тела, т. е. расстраивается «телесное пространство» (деперсонализация,
нарушения схемы тела и сенестопатии). Если нарушение более глубокое, деперсонализация достигает
глубины «мыслящего человека» и это переживается больным как проникновение, захват, паразитирова-
ниев мышлении (психические автоматизмы и галлюцинации, «переживания галлюцинаторного раздвое-
ния или острые состояния психического автоматизма»). При несколько более глубокой деструктурации
«фантастическое охватывает все сознание», наступает «полный переворот пространства» и возникает
онейроидное состояние.

Таким образом, Еу делит этот второй уровень деструктурации сознания на несколько степеней, с ка-

ждой из которых связывает группы симптомов.
Когда, наконец, деструктурация сознания охватывает «способность к созданию поля», способность «пре-
зенти-ровать», имеется синдром психической спутанности (аменция), при которой клинически наблюда-
ется невозможность дифференцировки психических процессов, глубокое помрачение, дезориентировка в
месте и пространстве и мир почти полностью перестает «представляться». По Еу, каждый последующий
уровень деструктурации сознания включает в себя и нарушения предыдущего уровня и поэтому в клини-
ке наблюдаются, например, при онейроидном состоянии аффективные нарушения, а при аментивном—и
аффективные нарушения и симптомы, свойственные опсйроидному состоянию.

В плане клинической классификации Еу не отходит от традиционного клинического деления, харак-

терного для французской психиатрии, и предлагает лишь в отношении психозов «второго уровня дест-
руктурации», т. е. галлюцинаторно-онейроидного, отличать две тематические модальности: тему счастья
(экстаза) и тему несчастья (катастрофы, мучения).

Концепция Еу представляет собой, таким образом, попытку более модернизированного обоснования

традиционного разделения острых психозов на большие синдромы.

Интересной является попытка квалифицировать острые психозы не с помощью атомизированных,

хаотически переплетающихся симптомов, а признавая закономерную смену более целостных состояний.
При этом нарушение сознания перестает быть симптомом только психической спутанности, и ему отво-
дится большое место и при «бредовых вспышках» и даже при чисто аффективных. Что же касается об-
щей оценки (с клинической точки зрения) концепции острых психозов Еу, то наиболее слабое ее место
— это чрезмерная схематизация и психологизация психических заболеваний, попытка «выйти из тупика»
с помощью исключительно психологических и философских понятий. Общепатологическая, биологиче-
ская основа психозов выносится за скобки, фактически превращаясь в группу причин, оторванных от
характера вызываемых ими явлений.
Еу почти не касается связи кататонических расстройств с онейроидными, отдельных острых психозов
или синдромов, где преобладают аффект страха и бред. Неясным остается и место делирия, который как
бы растворен в понятии «аменция» (психическая спутанность). Отметив слабые стороны старых подхо-
дов к описанию многих острых психозов и отчасти пользуясь новыми достижениями клинической пси-
хиатрии, Еу все же основывает свой психопатологический синтез на материалах клинического анализа
прошлого и лишь предлагает свою схему применительно к ним. В отношении течения этих острых пси-
хозов Еу также допускает переход в шизофрению или в другие хронические бредовые состояния, хотя и
в большинстве случаев течение болезни он считает благоприятным.
В немецкой психиатрии определялись три основных подхода к острым атипичным психозам. В отличие
от французской психиатрии ответ на вопрос об отношении этих психозов к шизофрении и маниакально-
депрессивному психозу часто составляет главную задачу. Для одной группы психозов, хотя атипичность
их клиники и не вызывает сомнений, считается все же возможным их отнесение либо к шизофрении,
либо к маниакально-депрессивному психозу. Верность дихотомическому делению эндогенных психозов
по Крепелину и в то же время некоторый отход от него в сторону типологического их понимания выра-
жается у этих авторов в

TDM

, что они допускают существование и смешанных, или промежуточных, пси-

хозов.
Schneider (1957, 1967) делит промежуточные психозы на 3 группы: в первой картина болезни содержит и
шизофренические, и циклотимические симптомы, во второй приступы маниакально-депрессивного пси-
хоза и шизофрении чередуются. К третьей группе относятся психозы, клиническая картина которых в
основном шизофреническая, но на «высоте» имеет «маниакально-депрессивный оттенок» и наоборот.
Циклоидные психозы (см. ниже) по Schneider есть атипичные аутохтонные психозы, родственные маниа-
кально-депрессивному психозу.

Другой крупный представитель классической немецкой психиатрии—Mayer-Gross (1960) также отно-

сил атипичные психозы главным образом к шизофрении и маниакально-депрессивному психозу. Так, в
маниакально-депрессивный психоз автор включал форму с кататоническими проявлениями, наследст-
венно-семейную форму sui generis, истинные смешанные психозы (при двух патологических наследст-
венностях). Правда, автор признавал и существование форм, которые не могут быть отнесены ни к ши-
зофрении, ни к циркулярному психозу.

Вопросы клинического описания, классификации острых эндогенных психозов в течение многих лет

были предметом изучения большой немецкой психиатрической школы, ведущими представителями ко-
торой являются Kleist и Leonhard.

В классификации Leonhard (1957) острые атипичные психозы включены в фазные психозы, в цикло-

идные психозы, в несистематическую шизофрению. В фазных психозах описаны: а) чистая депрессия
(подозрительная депрессия, или депрессивный психоз отношения по Kleist); б) чистая эйфория (конфа-
буляторная эйфория, или острый экспансивный конфабулез по Kleist); в) мечтательная эйфория. К несис-
тематической шизофрении отнесены аффективно насыщенная парафрения, шизофа-зия и периодическая
кататония.

Наибольший интерес вызывает группа циклоидных психозов, которые, по Leonhard, представляют

собой биполярные благоприятно протекающие психозы. Эта группа включает психоз страха — счастья,
возбужденно-заторможенную спутанность и гиперкинетико-акинетический психоз. Психоз страха—
счастья характеризуется в одном своем полюсе наличием страха с недоверчивостью и идеями отноше-
ния. Другой полюс (счастья) определяется переживанием блаженства с бредом величия. Могут наблю-
даться и псевдогаллюцинации, экстатический ступор, бред физического воздействия, конфабуляции,
бессвязность мыслей и т. д.
При другом циклоидном психозе - «возбужденно-заторможенной спутанности» определяющим рас-
стройством по Leonhard является нарушение мышления. При возбужденной спутанности имеется бес-
связность мыслей, которая ведет к образованию ненормальных идей (ложных узнаваний, идей отноше-
ния). Наблюдаются слуховые обманы и реже—зрительные. При заторможенной спутанности мышление
«неподвижное», и это порождает идеи отношения, значения, выраженную растерянность и т. д.
Наконец, гиперкинетико-акинетический психоз характеризуется наличием «чистого психомоторного
возбуждения» или «торможения», не зависящих ни от расстройства мышления, ни от аффективных на-
рушений. В гиперкинетическом полюсе наблюдаются выразительные и реактивные движения. В полюсе
акинеза отмечается застывание позы и мимики, больные не выполняют простейших предлагаемых дви-
жений, оказывают сопротивление. Акинез часто сопровождается растерянностью, а иногда и бессвязно-
речевым возбуждением при застывшей позе и мимике.
Могут набюдаться экстаз, идеи отношения, а иногда картина напоминает манию или меланхолию (чаще
всего это наблюдается при нарастании или затухании двигательного психоза).
Leonhard выделяет клинические формы на основе группировки нарушений вокруг одного стержневого
расстройства: в одном случае аффективного, в другом — расстройства мышления, в третьем — психомо-
торного. Остальные симптомы более или менее факультативные и чаще всего «вторичные». Интересно
отметить, что ни семиотика, ни роль нарушения сознания автором подробно не обсуждается. Лишь упо-
минается, что на высоте циклоидных психозов могут легко возникнуть расстройства сознания и они мо-
гут обусловить сценический характер ложных узнаваний. При описании периодической кататонии (в
группе несистематических шизофрении), автор не включает в ее клинические проявления оней-роидные
нарушения.
В литературе нозологическая оценка циклоидных психозов, предлагаемая Leonhard, встречает много воз-
ражений. Отдельные из выделенных Kleist и Leonhard психозов признаются многими психиатрами как
формы острых «приступов» (двигательные психозы, экспансивный конфабулез).
Работы Kleist, Leonhard и их многочисленных учеников позволили обрисовать по-новому клинические
контуры и отчасти описать содержание многих острых психозов. Работы этой школы вместе с тем пока-
зывают, насколько важны для успешного клинического описания правильные методологические прин-
ципы.
После выявления определяющего стержневого расстройства при этих сложных психозах остальная сим-
птоматика оказалась очень слабо связанной с ним. В результате такого подхода выпадают онейроидная
серия симптомов и прочие признаки расстройства сознания. Другая слабая сторона классификации этих
психозов (идущей до уровня нозологического синтеза) заключается в признании как определяющей и
обязательной черты—фазности. Насколько это рискованно, видно из результатов катамнестической про-
верки через 10 и более лет после первого приступа 29 больных с диагнозом экспансивного конфабулеза
(Giebner, 1961). Доброкачественное фазное течение болезнь приняла только у 14 больных. У 13 больных
катамнестическая проверка установила шизофрению (параноидная или гебефреничес-кая форма), у 2
больных—органические психозы (прогрессивный паралич, артериосклероз).
В немецкой психиатрии все больше сторонников находит более крайняя, чисто типологическая оценка
острых антипичных психозов внутри единого психоза.
Так, Janzarik (1962), считая, что при теперешнем уровне знаний в психиатрии нельзя стремиться к нозо-
логическому разграничению эндогенных психозов, предлагает выделить лишь психопатологические ти-
пы. Он различает внутри единого психоза 4 типа динамических психопатологических нарушений, кото-
рые соответствуют клиническим понятиям депрессии («динамическая редукция»), мании («динамическая
экспансия»), острых шизофренических психозов («неустойчивость») и шизофренического дефекта
(«опустошение»).
Conrad (1958), также сторонник единого эндогенного психоза, делил его на 4 типа в зависимости от тя-
жести:
1) тип чистых циклотимических психозов; 2) тип фазного психоза с бредом, чувством измененности (ши-
зоаффек-тивные психозы, кататония с «высвобождением фантазии» и т. д.); 3) тип, протекающий при-
ступами, но с остаточными явлениями в состояниях ремиссий, что позволяет говорить о шубе, а не о фа-
зе; 4) тип шизофренического процесса в понимании раннего слабоумия по Крепелину.