Файл: Пападопулос Т.Ф. - Острые эндогенные психозы (психопатология и систематика)-1.pdf

коридоре прошла «делегация», сказали: «Бить не будем, будем травить». Слышала выстрелы, крики ма-
тери, считала. что мать пытают.

Внешне в отделении была молчаливой, необщительной и в то же время тревожной и насторожен-

ной, временами растерянной, плохо спала ночами. В беседе с врачом заявляла, что с нею уже все покон-
чено, что ее должны расстрелять за тунеядство. Обвиняла себя в дармоедстве, так как она никогда не
работала, и сидела на шее у государства. Отказывается от приема пищи и лекарств, говорит, что ее отра-
вили или заразили неизлечимой болезнью.

В таком состоянии 6/1 II 1972 г. переведена в Московскую психиатрическую больницу № 1 имени

П. П. Кащенко. Оставалась малодоступной, на вопросы отвечала односложно, себя называла тунеядкой,
бездельницей. Все время проводила в постели. Отказывалась от еды. считая, что ее хотят отравить, об
этом знает по горькому вкусу пищи и разговорам персонала. В разговорах больных слышала угрозы,
осуждение: «Убить ее, тунеядку!». Временами становилась возбужденной, стремилась выйти из отделе-
ния. Позже рассказала, что слышала голос матери, которая кричала, что ее арестовывают, слышала вы-
стрелы. Часто повторяла: «Вся Москва, вся армия знает о том, что я тунеядка, что зря получала деньги».

Внешне заторможена, взгляд настороженный, умоляющий, считала. что все происходящее имеет к

ней отношение. Однажды, увидев бывшего лечащего врача с двумя мужчинами, решила, что его аресто-
вали за то, что он скрывал ее в больнице. Питалась с принуждением, так как была убеждена, что ее отра-
вят, об этом догадывалась по «скрипу яда на зубах». Иногда по радио слышала бранные слова в свой
адрес. Убеждена, что она здорова, что ее напрасно лечат, требовала немедленной выписки. Однажды
сообщила, что на территории больницы видела черную машину, в ней сидели двое мужчин-следователей,
слышала, как один сказал: «Держать ее здесь 20 лет». Считала, что голос матери, выстрелы милиция за-
писала на магнитофонную ленту и прокручивают ее с целью воспитания, что все разговоры больных
подслушиваются с помощью автоматизированной системы управления.

Периодически состояние ухудшалось, усиливалась тревога, слезливость, говорила, что ее должны

арестовать, расстрелять.

К августу 1972 г. галлюцинаторная симптоматика поблекла, а затем исчезла. Формально заявляла,

что была больна. Оставалась депрессивной, высказывала идеи самообвинения. В ноябре вновь стала тре-
вожной, под окнами видела мужчин, называвших ее тунеядкой, себя считала здоровой. Мать, по ее мне-
нию, положила ее в больницу, чтобы не нашли сотрудники милиции, чтобы могла получать пенсию по
инвалидности. Обвиняла врачей в издевательстве. Говорила, что все няни, все государство знают, что она
здорова. На ее арест была санкция прокурора. Ее должны судить за хищение гоударственного имущест-
ва. Она сама во всем виновата, так как неуживчива в коллективе, дерзка с людьми.

К февралю 1973 г. больная стала спокойнее, активнее. Исчезли мысли об отравлении, преследова-

нии. В отношении имевшихся в прошлом переживаний оставалась убежденной, что все это было на са-
мом деле, ей не казалось. Только в настоящее время все это прошло, ее никто не преследует. В течение
последнего месяца очень много и активно работала вне отделения, не уставала, старалась меньше лежать.
Общалась с больными, но слушала больше рассказы окружающих, чем говорила о себе. С удовольствием
читала. По-прежнему привязана к матери, но теплых чувств не питает, склонна думать, что мать специ-
ально положила ее в больницу.

Имевшиеся в прошлом расстройства трактует следующим образом: прежде незаслуженно получа-

ла зарплату, за что ее начала преследовать милиция. Врачи ошибочно сочли ее больной, положили в
больницу, перевели на инвалидность, а милиция вступила в сговор с врачами и с целью воспитания про-
кручивала пленку с записанными сценами расстрела матери, расправы над ней. Милиция предписала
врачам делать ей уколы. Матери в магазинах подкладывали отравленные продукты. Но теперь ее не пре-
следуют.

В приведенном наблюдении достаточно ясно выступают клинико-психопатологические особенно-

сти приступообразно-прогредиентной шизофрении: приступообразное течение, своеобразная клиниче-
ская картина приступов, характерные для шизофрении изменения личности (замкнутость, психопатиза-
ция, снижение продуктивности и способности к адаптации). Диапазон расстройств за годы болезни был
довольно широк и включал: атипичные аффективные состояния (депрессии, гипомании, тревожно-
боязливые состояния), аффективно-бредовые и сложные аффективно-галлюцинаторно-бредовые синдро-
мы и временами более сложные и динамичные расстройства с отчетливым перцептивным бредом в рам-
ках более широкой бредовой системы.

При всей выраженности фазно-аффективного профиля течения со склонностью к континуальному

чередованию фаз с самого начала болезни наблюдались не чисто аффективные расстройства. Уже при
первом приступе клиническая картина была сложной, аффективно-паранойяльной с бредом осуждения,
презрения и психопатоподобным поведением. Несмо.тря на явную депрессию, у больной не было жалоб
на тоску или тревогу и на плохое самочувствие вообще. Преобладали депрессивные бредовые симптомы,
в том числе бред самообвинения. Приступ завершился периодом гипомании. В последовавшей трехлет-
ней ремиссии отчетливо выступили изменения личности: замкнутость психопатические черты (каприз-
ность, грубость), снижение успеваемости.

Второй приступ (в возрасте 18 лет) характеризовался более сложной картиной. К депрессивно-

бредовой симптоматике присоединился вербальный галлюциноз На высоте приступа наблюдались и
перцептивно-бредовые нарушения в виде бреда значения, инсценировки, но не было явных симптомов
помрачения сознания На этих этапах приступа доминировали интерпретативно-бредовые нарушения.
Усложнение клинической картины выражалось появлением вербального галлюцино-за и бредового вос-
приятия. Постоянным было депрессивное состояние, входящее в основную структуру психоза.

Депрессивно-галлюцинаторно-бредовая структура клинической картины наблюдалась и при

третьем затяжном приступе. Этот приступ был сходным со вторым и по своей динамике, и по тематике
бреда.

Приведенная история болезни является иллюстрацией и многих других особенностей клиниче-

ских проявлений и течения приступообразно-прогредиентной шизофрении: своеобразного преморбида,
отчетливого сдвига в пубертатном возрасте, неравномерности нарастания негативных изменений. Доста-
точно явно выступают некоторые клинические закономерные связи, свойственные всем острым эндоген-
ным психозам. Мы имеем в виду частное возникновение приступов (обострении) в связи с экзогениями и
психическими травмами, фазные колебания настроения в ремиссиях, склонность к сезонности и конти-
нуальному течению аффективных расстройств, значительную выраженность пубертатно окрашенных
симптомов и т. д.

Клиническое многообразие типов течения приступе образной шизофрении не исчерпывается при-

веденными примерами. Мы хотели лишь обратить внимание на наиболее общие клинико-
психопатологические корреля ции при этом типе течения шизофрении, включающем множество клини-
ческих вариантов, клиническая оценка которых может породить большие расхождения при недостаточ-
ном анализе психопатологической картины приступов и всего диапазона расстройств.

ГЛАВА 5

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ОСТРЫХ ЭНДОГЕННЫХ

ПСИХОЗОВ

Приведенная характеристика структуры и динамики психопатологического расстройства, лежа-

щего в основе каждого из рассмотренных психозов (циркулярного, рекуррентной шизофрении и присту-
пообразно-прогредиентной формы), будет использована для рассмотрения проблемы клинической диф-
ференциации острых приступообразно текущих эндогенных психозов в их основном объеме, включаю-
щем и промежуточные варианты.

Значение дифференцированной характеристики психозов и, в частности, шизофрении не трудно

доказать. Клиническая дифференциация болезни необходима не только для решения важных практиче-
ских вопросов прогноза, лечения, социально-трудовых рекомендаций и т. д. Дифференцированное опи-
сание создает возможность более глубокого анализа роли значимых для патогенеза факторов: наследст-
венности, конституционального фона, возраста, пола, экзогенных влияний и т. д. Оно позволяет расши-
рить круг вопросов, изучаемых статистическим и эпидемиологическим методами. Постановка и проведе-
ние исследований по изучению патопсихологических, патофизиологических и вообще патогенетических
механизмов болезни, несомненно, облегчается при использовании достаточно однородного клинического
материала. На клиническом уровне изучения шизофрении ее клиническая дифференциация необходима
для выявления всей «гаммы», всей «иерархии» клинических закономерностей болезни: общепатологиче-
ских, возрастных, нозологических закономерностей, характерных для отдельных форм течения.

Выделение вариантов течения оказалось очень трудной задачей и для рекуррентной формы ши-

зофрении, и в еще большей степени для приступообразно-прогредиентной шизофрении. Эти трудности
обусловлены прежде всего многообразием синдромов, множеством вариантов течения и различным ис-
ходом. При суммарной синдромальной оценке диапазон проявлений при-ступообразно-прогредиентной
формы включает практически все расстройства, наблюдаемые при других формах шизофрении. Типы
течения и исходов многообразны: одноприступное течение с многолетней ремиссией, ступенеобразное
прогредиентное течение, течение затяжными приступами, континуально-циркулярное течение, течение в
виде серий приступов (однократных или повторяющихся) течение в виде атипичных аффективных фаз и
переход на поздних этапах в «непрерывное» течение, возможность наступления ремиссии после много-
летних приступов и т. д. Очевиден риск как смешения с другими формами течения, так и дробления на
множество вариантов, трудно отличимых друг от друга и практически составляющих ряд непрерывных
переходов между разными формами шизофрении и даже между шизофренией и другими психическими
болезнями (циркулярным психозом, психопатиями).

Другим источником трудностей дифференциации мы считаем наличие многих общих клинико-

психопатологических особенностей не только у рекуррентной и приступообразно-прогредиентной ши-
зофрении, но и у шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Отметим наиболее существенные и
наиболее часто наблюдаемые: появление фазного аффекта (моно-, биполярного, сдвоенного или конти-
нуального характера); аффективных видов бреда; склонности к парафренизации аффективно-бредовых
расстройств; сезонность и частая связь приступов с психогениями, экзогениями, родами, климаксом и др.
Кроме перечисленных наблюдается и много других сходных особенностей в течении рекуррентной и
приступообразно-прогредиентной шизофрении: частота кататонических и парафренных симптомов,
склонность к развитию форм чувственного бреда, онейроидных состоянии. Известно, что фебрильно-
ката-тонические приступы могут наблюдаться в течении обеих форм шизофрении (Я. Я. Никл, 1969; Л.
А. Ермолина, 1971). Сходство в динамике приступов часто настолько выражено, что некоторыми автора-
ми считается, что шизоаффективный приступ характерен как для рекуррентной, так и для приступооб-
разно-прогредиентной шизофрении (А. К. Ануфриев, 1969). Напомним и возможность длящейся десят-
ками лет ремиссии при всех вариантах острых эндогренных психозов.

Приступообразно-прогредиентная форма шизофрении имеет значительное синдромальное сходст-

во с формами непрерывно текущей шизофрении, прежде всего с параноидной. В приведенной типологии
приступов это сходство было достаточно подчеркнуто. Многие приступы в своей основной структуре
трудно отличимы от этапов течения параноидной шизофрении. При их затяжном течении к сходству
структуры присоединяется часто и важная клиническая особенность многомесячной и многолетней ста-
бильности расстройства. Оценка формы течения в этих случаях становится очень трудной.

Наличие значительного сходства между острыми эндогенными психозами не позволяет диффе-

ренцировать их с помощью терминов и понятий, отражающих лишь суммарную структуру приступов.

Периодическое течение оказалось характерным не только для периодической шизофрении, но и

для части случаев приступообразно-прогредиентной формы. Так, катамнестические  исследования (В. М.
Шаманина, 1968; Т. Э. Ромель, 1970) показали, что онейроидно-кататонические, циркулярные, депрес-
сивно-параноидные, остро-парафренные, фебрильно-кататонические приступы могут наблюдаться в те-
чении как рекуррентной, так и приступообразно-прогредиентной формы шизофрении. В эпидемиологи-
ческих исследованиях (Ю. И. Ли-берман, 1970) было отмечено, что после приступов может наступить
как полная ремиссия, так и ремиссия с изменением личности. Эта особенность рассматриваемых психо-
зов (наличие выраженного сходства и одновременно существенных отличий) ставит перед клиническим

анализом особую задачу: выделение опорных, существенных клинико-психопатологических явлений для
дифференцированной характеристики клинических форм острых эндогенных психозов.

Решение этой задачи требует сочетания психопатологического анализа с полным клиническим

изучением. Последнее включает выяснение основных корреляций между клинической картиной и тече-
нием, между особенностями клинических проявлений и такими важными факторами, как преморбидные
особенности личности, возраст в начале болезни, внешние влияния. Все эти корреляции могут быть изу-
чены как с целью выяснения общих зависимостей  (например, для всех эндогенных психозов), так и для
установления предпочтительных связей при отдельных психозах. Такое изучение включает и выяснение
«стертых», «амбулаторных», транзиторных и прочих расстройств, малое практическое значение которых
не исчерпывает их роли в клинике острых психозов.

Учет отмеченных особенностей острых эндогенных психозов и требований методического подхо-

да позволил провести дифференциацию острых эндогенных психозов, отражающую, по нашему мнению,
существенные клинико-психопатологические различия.

Типичный маниакально-депрессивный психоз

Основные особенности маниакально-депрессивного психоза хорошо известны: 1) очерченность

клинических проявлений аффективными фазами (от простых, циклотимических до сложных, затраги-
вающих самоощущение и сознание своего «Я»); 2) достаточно чистые светлые периоды (интермиссии)
без признаков снижения или иного изменения склада личности в течение десятков лет и даже при много-
кратно повторяющихся фазах; 3) отсутствие в преморбидном складе нарушений (стертых, транзиторных,
амбулаторных), выходящих за рамки аффективных (спонтанных или реактивно провоцированных).

В последние годы было отмечено (Е. В. Паничева, 1969), что для типичного циркулярного психоза

характерным является течение болезни в основном в виде неглубоких циклотимических фаз. Пределы
изменчивости клинической картины фаз достаточно узкие. Колебания касаются прежде всего степени
аффективного расстройства. Наблюдается и возрастная «модификация» фаз как в юношеском возрасте,
так и в инволюционном и в старческом.

Как было показано при характеристике структуры фаз типичного циркулярного психоза, нараста-

ние, усложнение клинической картины выражаются прежде всего нарастанием аффективно-
энергетического расстройства, достигающего иногда резких степеней. Все переживания больных—от
сверхценных до парафренных—неразрывно связаны с аффективным фоном, с характером которого кор-
релирует их содержание. При таком понимании типичного циркулярного психоза проблема его клиниче-
ских вариантов сводится к определению характера фаз, их аффективной структуры, предпочтительной
связи с определенными условиями (сезонность, эндокринный фактор, возрастной период, психогении и
т. д.), склонности к течению однотипными приступами или фазами разной интенсивности расстройства,
продолжительности и т. д. Более точные ко-реляции по этим вопросам требуют, естественно, широких
катамнестических и эпидемиологических исследований.

Атипичный маниакально-депрессивный психоз

В литературе под названием «атипичный маниакальный психоз» описывается значительно колеб-

лющийся по объему клинический материал. По мнению многих авторов, он включает все случаи цирку-
лярной рекуррентной шизофрении даже начавшиеся с кататоно-онейроидного приступа, но в дальней-
шем протекавшие в виде фазных аффективных приступов. В других работах маниакально-депрессивный
психоз включает и случаи с аффективно-паранойяльными приступами, всевозможными «эквивалентами»
фаз (соматическими, вегетативно-неврологическими и т. д.). Опасность недоразумений при пользовании
этим термином очевидна.

В последние годы по мере продвижения клинической дифференциации эндогенных психозов на-

мечены клинические и психопатологические критерии, позволяющие выделить атипичный маниакально-
депрессивный психоз. В клиническом отношении речь идет о фазно протекающем эндогенном психозе,
представляющем много общего с типичным маниакально-депрессивным психозом (в плане наследствен-
ного фона, возраста манифестации, основной структуры фаз, отсутствия изменений склада личности да-
же по истечении многих лет и после повторных рецидивов).

Главное отличие, позволяющее обозначить этот психоз как атипичный, заключается в отклонени-

ях структуры аффективных фаз, которые выходят за рамки модификации, связанной с возрастом или
изменением интенсивности аффективно-энергетического расстройства. Они занимают значительное ме-
сто в клинической картине фаз и часто затрудняют диагноз в связи со сходством с синдромами, харак-
терными для других психозов.

Второе отличие клинической картины заключается в значительно выраженной «диссоциации» ос-

новных структурных элементов аффективного типа расстройства.

Атипичность клинической картины фаз (отдельных или всех) и стабильное состояние между фа-

зами без симптомов вяло текущего заболевания или наступающих личностных изменений составляют
достаточно четкие клинические критерии для диагноза атипичного циркулярного психоза.

Атипичность структуры депрессивных фаз может быть сведена к следующим типам отклонения:

а) наличие в клинической картине выраженной идеаторной и моторной. заторможенности (до субступо-
ра), придающей депрессивной фазе кататоноподобный фасад; б) выраженность сенестопатических, паре-
стетических и ипохондрических симптомов, окрашивающих клиническую картину «невротическими»
особенностями или нарушениями, характерными для паранойяльной ипохондрии; в) преобладание в
клинической картине адинамических симптомов, часто сочетающихся со своеобразной психической ане-
стезией, переживаемой в виде стойкой утраты прежнего восприятия и чувствования; г) боязливо-

тревожные состояния, при которых наряду с достаточно дифференцированной тревогой с адекватными
опасениями могут часто возникать безотчетный страх, боязливая диффузная настороженность; д) выра-
женность депрессивных бредовых идей и в особенности бреда осуждения, обвинения, презрения, кото-
рые могут преобладать над характерными для депрессии бредовыми идеями самообвинения.

Клиническая картина приобретает значительное сходство с депрессивно-параноидными присту-

пами шизофрении. Это сходство еще больше усиливается при наличии аффективных вербальных иллю-
зий; е) особого упоминания заслуживают замаскированные «вегетативные» депрессии, довольно часто
наблюдаемые в поликлинической практике. Их атипия представляет собой неравномерную выражен-
ность основных компонентов депрессии с явным преобладанием вегетативных симптомов.

Атипия маниакальных фаз в общем аналогична описанной при депрессиях. Имеется неравномер-

ность выраженности основных компонентов мании или преобладание в клинической картине психопато-
подобных симптомов (гневливость, развязность, конфликтность). В целом удельный вес и выраженность
маниакальных фаз возрастают (Е. В. Панова, 1969).

Отмеченные проявления фаз не исчерпывают клинической картины атипичного циркулярного

психоза.

В течении болезни могут наблюдаться и достаточно типичные фазы. Важным для оценки психоза

как атипичного циркулярного является прежде всего своеобразная атипия фаз. а не всякое отклонение в
их клинической картине. При всей их атипии приступы, как простые, так и более сложные, являются в
своей основной структуре атипичными циркулярными. Это значит, что для них не характерно появление
симптомов ни онейроидно-го, ни галлюцинаторно-параноидного типа расстройства. Создается впечатле-
ние, что атипия во многом связана с особенностями личностной реакции больных, с их пре-морбидным
складом. Об этом говорит значительная выраженность атипичных проявлений при не очень глубоких
депрессиях и маниях, т. е. при той степени расстройства аффективного фона, когда наблюдается «заост-
рение» форм реакции и поведения, свойственных больным до болезни. Выяснение преморбидного пе-
риода жизни у таких больных часто выявляет значительные отклонения, выходящие за рамки циклоти-
мии. В пользу такого понимания атипии фаз свидетельствуют исследования по старческим аффективным
психозам и аффективным психозам детского возраста (Н. Г. Шумский, 1967; В. М. Башина, Г. М. Пиво-
варова, 1972). В этих исследованиях показаны атипия и своеобразие клинических проявлений фаз, за-
ключающиеся в выраженности личностной окраски клинической картины, характерной для этого возрас-
та.

В плане клинического диапазона проявлений атипичного маниакально-депрессивного психоза

можно отметить более широкий спектр симптомов по сравнению с типичным циркулярным психозом.
Это выражается и в большем многообразии типов приступов, и в более сложной структуре отдельных
фаз. Но это усложнение клинической картины не имеет склонности к переходу в психотические состоя-
ния, выходящие за рамки аффективного фазного расстройства. Во всех случаях, даже когда в клиниче-
ской картине выступают бредовые расстройства, основная структура остается аффективной.

При некоторых приступах с выраженной тревогой и при смешанных состояниях наряду с форма-

ми депрессивного бреда могут наблюдаться и недепрессивные бредовые расстройства. Но и у этих боль-
ных взятый в целом приступ определяется в своей основной структуре и динамике как аффективный. Все
другие нарушения (бредовые, сенестопатические, навязчивости) появляются и существуют при опреде-
ленной выраженности аффективного нарушения. И в этих случаях усложнение клинической картины не
выходит за рамки аффективного и аффективно-бредового синдрома. Нет склонности к развитию ни
онейроидного, ни галлюцинаторно-параноидного состояния.

Клинические проблемы, связанные с существованием атипичного циркулярного психоза, не ис-

черпываются сказанным. К некоторым из них мы еще вернемся при рассмотрении других клинических
вариантов. Здесь же мы хотели подчеркнуть существование своеобразного варианта острого аффектив-
ного эндогенного психоза, который по характеру приступов, течению и исходу может быть квалифици-
рован как атипичный циркулярный. Для него характерны более многообразные типы приступов, появле-
ние в них неравномерности и диспропорциональности структурных элементов фаз, а также неврозо-,
психопатоподобных и даже бредовых расстройств, лишь косвенно коррелирующих с аффектом. Но и при
всем этом не наблюдается ни в приступах, ни в течении тех качественных отличий, которые свойственны
другим вариантам острых эндогенных психозов.

При обоих вариантах циркулярного психоза обще-синдромальная структура приступов (фаз) и

«профиль» течения очерчены рамками своеобразного заболевания, протекающего в виде более или
менее простых или сложных, частых или редких аффективных приступов фазно-циркулярной структу-
ры. Между приступами и по истечении многих лет не выявляется ни изменений личностного склада,
ни других признаков прогредиентного заболевания. Правда, в структуре многих приступов атипичного
циркулярного психоза наблюдаются симптомы и особенности, затрудяющие оценку психоза.

Приводим клиническое наблюдение атипичного маниакально-депрессивного психоза.
Больная 3-я, 1922 года рождения. Мать по характеру раздражительная, капризная. Бросила уче-

бу после II курса университета, никогда не работала, жила на иждивении мужа. Много читала, увлека-
лась эстетикой и психоанализом. Была бесхозяйственной и непрактичной. Детям уделяла мало внима-
ния. Периодически выглядела подавленной, высказывала недовольстве окружающих, жаловалась на
неудавшуюся жизнь. Умерла 69 лет от рака легкого.

Отец — одаренный человек, окончил одновременно медицинский факультет и консерваторию

по

классу скрипки.

Отличался общительностью и остроумием. Умер 60 лет от сердечного заболевания.