Файл: Лобзин В.С. - Аутогенная тренировка.pdf

ском  синдроме, спастических  заболеваниях  органов  желудочно-кишечного  и
мочеполового  тракта. 53

.

Применение аутогенной тренировки при органических заболеваниях нервной системы.

Терапия

органических

заболеваний нервной системы так же, как и других соматических заболеваний,

безусловно, должна  быть  комплексной. Однако  следует  отметить, что  острые
неврологические 

заболевания, сопровождающиеся 

судорожными 

синдромами,

нарушениями  сознания, снижением  интеллекта  и  памяти, исключают  применение
аутогенной  тренировки. В  подостром  периоде  и  при  хронических  заболеваниях  метод
часто  бывает  полезным  дополнением  к  медикаментозной  терапии. Аутогенная
тренировка, бесспорно, является  показанной  в  процессе  восстановительной  терапии  и
психосоциальной  реабилитации  больных  после  сосудистых  поражений  головного  мозга.
Стимуляция  восстановительных  процессов, коррекция  личностных  нарушений,
блокирование 

и 

рационализация 

болезненных 

переживаний 

составляют

общетерапевтическую задачу. Естественно, что в зависимости от особенностей личности
больного, выраженности  и  формы  органического  синдрома  применяемая  техника
психотерапии  и  ее  отдельные  приемы  должны  быть  индивидуализированы. При
органических  заболеваниях  нервной  системы  в  силу  их  специфических  особенностей
более продуктивными, как правило, оказываются индивидуальные занятия, особенно при
компенсации  функциональных  нервно-мышечных  дефектов, часто  входящих  в  клиниче

-

скую картину исхода заболевания. В последнем  случае наиболее показанными являются
идеомоторные  тренировки  с  использованием  обратной  связи, в  частности  через
электромиограмму. В  этом  плане  заслуживают  внимания  наблюдения J. Andrews,
изложенные в  работе «Нервно-мышечное восстановительное обучение при гемиплегии с
помощью обратной связи». При лечении 20 больных, страдающих гемиплегией, у которых
все  традиционные  способы  восстановления  нервно-мышечной  функции  оказались
безуспешными, автор применил процедуру обучения с обратной связью через ЭМГ, после
чего все больные смогли произвольно вызывать мышечные сокращения в парализованных
конечностях.  Аналогичный  метод  был  позднее  применен  Н.  Johnson  и  W.  Garton  у  10
больных с гемиплегией, при лечении которых традиционными способами в течение года
не  было  выявлено  признаков  улучшения. Авторы  отмечают, что  уже  через 16 нед
применения  идеомоторных  тренировок  с  обратной  связью  выраженное  улучшение
наблюдалось  у 50% больных; у  остальных  улучшение  было  не  столь  явным, но  тем  не
менее  достаточно  ощутимым. Обучение  саморегуляции  при  эпилепсии  с  помощью
обратной  связи, обеспечиваемой  ЭЭГ, по-лучило  наибольшую  известность. Сущность
предложенного  М. Sterman метода  состоит в  том, что  пациенты обучаются  произвольно
повышать  частоту  и  амплитуду  ритма (12 — 16 Гц), регистрируемого  с  сенсомоторной
коры. Многие исследователи, повторившие эти опыты, подтверждают, что таким образом
удается уменьшить частоту возникновения судорог [Finley W., Smith H., Etherton M., 1975;
Lubar J., Bah-ler W., 1976]. В большинстве приведенных работ сигналами обратной связи
являлись непосредственно патологические формы биоэлектрической активности мозга. Н.
В. Черниговской (1978) в  опытах, проведенных  на  базе  нейрохирургического  отделения
Ленинградской  областной  клинической  больницы, в  качестве  сигналов  обратной  связи
использовалось «отрицательное управляющее воздействие — электрокожная стимуляция
и сигналы информационного значения — звук и свет». Автор отмечает, что, уже начиная с
третьего  сеанса, наблюдалось  значительное  уменьшение  частоты  и  интенсивности
эпилептиморфной  активности  как  в  процессе  обучения  методу  саморегуляции, так  и  в
фоновых (между сеансами) исследованиях.

53

См. раздел «Аутогенная тренировка и биологическая обратная связь».

Не  анализируя  здесь  подробно  общеневротические  симптомы, терапия  которых  с

помощью  аутогенной  тренировки  излагалась  в  предыдущих  главах, отметим, что
релаксирующие  упражнения являются также показанными и дают позитивный  результат
при  шейном  и  поясничном  остеохондрозе, ангиодистонических  нарушениях, тиках  и
спастических  состояниях  мышц  лица, глотки  и  гортани. В  неврологической  клинике
аутогенная тренировка может также с успехом применяться в целях терапии вегетативно-
сосудистых расстройств, достаточно часто встречающихся у больных этого профиля.

Применение  аутогенной  тренировки  в  хирургической

практике.

Важность  учета

предоперационного  психического  состояния  больного, необходимость  выявления  и
коррекции невротических реакций, в особенности  тревоги  и страха за  исход операции, а
также  депрессивных  тенденций  для  предупреждения  постоперационных  психических
расстройств, подчеркивалась  рядом  авторов. Применительно  к  таким  сложным
хирургическим  вмешательствам, как  операции  на  сердце, некоторые  исследователи
отмечают, что предоперационные нервно-эмоциональные нарушения могут

существенно  ухудшать  прогноз  и  повышать  постоперационную  летальность.

Несмотря  на  достаточно  длительные  в  ряде  случаев  периоды  предоперационной
подготовки (операции  на  легких, сердце, почках, желудке), психотерапевтическое
воздействие  в  клиниках  хирургического  профиля  часто  ограничивается  лишь  беседой  и
приемами  ободрения  больного. Простота  и  доступность  психотерапевтических  приемов
аутогенной тренировки, а также их достаточная эффективность позволяют рекомендовать
метод  к  широкому  использованию  как  при  подготовке  больных  к  хирургическому
лечению, так и в постоперационном периоде.

Получившая  в  последние  годы  у  нас  в  стране  распространение  реимплантация

конечностей  после  травматической  ампутации  определяет  второй  важный  аспект
применения  аутогенной  тренировки  в  хирургической  практике — это  идеомоторная
восстановительная терапия с использованием обратной связи. По-видимому, этими двумя
аспектами  далеко  не  исчерпываются  возможности применения  аутогенной  тренировки  в
хирургии, требующие  специальных  исследований  и  серьезного  клинического
обоснования.

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА И БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Особенно  широкое  распространение  аутогенная  тренировка  и  биологическая

обратная  связь  получили  в  так  называемой «поведенческой  медицине», которая  в
настоящее время определяется как «междисциплинарная область, возникшая в результате
интеграции  медицинских, психологических  и  технических  наук, занимающихся
проблемами  здоровья  и  болезни» [Surwit R., Williams R., Shapiro D., 1982]. По  нашему
мнению, выделение  поведенческой  терапии  в  самостоятельную  область  медицины
является  необоснованным, а  интеграция  и  междисциплинарный  подход  отражают  со

-

временные тенденции практически во всех областях науки и техники.

Понятие «биологическая  обратная  связь» («biofeed-back») применяется  только  в

отношении  тех  случаев, когда  обеспечивается  предъявление  информации  о  состоянии
физиологических  функций  для  того  же  субъекта, который  генерирует  данную
физиологическую  информацию, является  ее  источником [Brown В., 1977]. Получив
вначале  распространение  в  практике «детекции  лжи» (в  США) и  исследованиях
классических (павловских) и  инструментальных  рефлексов  в  физиологии, наиболее
важное применение обратная связь нашла в клинике. Использование обратной связи (вы

-

работка  способности  контролировать  собственные  физиологические  процессы) стало
реальной  медицинской  проблемой  со  времени  изобретения  первых  полиграфов,
позволяющих  проводить  динамическую  индикацию  различных  реакций  автономной
нервной  системы  и  предъявлять  эти  показатели  пациентам, тем  самым  обеспечивая
возможность  обучения  управлению  вегетативными  функциями. Этот  принцип  является
естественным  и  простым. «Представьте  себе, — пишет J. Hassett (1978),— как  можно
было  бы  учиться  играть  на  фортепиано, очень  надежно  заткнув  уши». В  обычных

условиях  мы  не  получаем  точной  количественной  информации  о  внутреннем  состоянии
физиологических функций, скажем, частоте пульса или величине артериального давления.
Однако, используя  обратную  связь, которая  позволяет  регистрировать  тончайшие
изменения  этих  физиологических  процессов, можно  научиться  сознательно  управлять
ими. С учетом современного уровня развития медицинской техники применение обратной
связи  получило  наиболее  широкое  распространение  при  лечении  артериальной  гиперто

-

нии, нарушениях  частоты  и  ритма  сердечных  сокращений, восстановлении  нервно-
мышечных  функций, в  целях «адаптивного  регулирования  при  неврозах» [Черниговская
Н. В., 1978], а также для повышения эффективности обучающего курса аутогенной трени

-

ровки [Решетников М. М., 1981; Levee J., Cohen M., Rickles W., 1976]. Количество работ,
посвященных проблеме обратной связи и сочетанного применения аутогенной тренировки
и  обратной  связи  в  последние  годы  неуклонно  растет  [Авсаркисян  А.  Н.  и  др.,  1983;
Кратин Ю. Г., 1983; Мовсисянц С. А., 1983; Kimmel Н., 1981; Choi M. et al., 1982; Burgess
Т., Wagner H., 1982; Wolak К., 1982; Lacroix J. et al., 1983], что позволяет сделать вывод о
перспективности данного научного направления.

Н. Benson, J. Beary и  М. Carol (1974) провели  интересное  исследование

сравнительной 

эффективности 

медикаментозного 

лечения (преимущественно

диуретиками), аутогенной  тренировки  и  терапии  обратной  связью  при  гипертонической
болезни. Результаты  исследований  показали, что  при  коротких  сроках  лечения (2-8 нед)
применение обратной  связи  является  более  эффективным, чем  техника  релаксации, но  в
ряде  случаев  не  таким  успешным, как  медикаментозное  воздействие. Анализируя  эти
данные,  R.  Surwit  R.  Williams  и  D.  Shapiro  (1982)  отмечают,  что,  хотя  медикаментозное
лечение  и  является  часто  достаточно  эффективным, аутогенная  тренировка  с  обратной
связью  может  быть  также  полезной  в  целях  снижения  артериального  давления «у
некоторых, если  не  у  всех, пациентов (без  медикаментов)». На  основании 'собственных
исследований  авторы  делают  заключение, что «обратная  связь  и  техника  релаксации
приводят в большинстве случаев к эквивалентному снижению давления крови, а меньшая
стоимость и простота ре-лаксирующих процедур делают их методом выбора».

G. Schwartz в  работе «Клиническое  применение  обратной  связи» приводит  данные

об эффективности метода (самовнушение повышения температуры рук и ног) при болезни
Рейно, основным клиническим синдромом при которой является нарушение перифериче

-

ского кровообращения. Т. Weiss и В. Engle показали^ что обучение регуляции сердечной
деятельности с помощью  обратной  связи оказывает позитивное  действие  при некоторых
видах  аритмий. В  целом, по-видимому, следует  сделать  вывод, что  сочетанное  приме

-

нение  аутогенной  тренировки  и  обратной  связи  является  одним  из  перспективных
направлений  как  в  психоневрологии, так  и  в  клинике  соматических  заболеваний.
Современные  данные  о  практическом  применении  аутогенной  тренировки  и  обратной
связи  еще  раз  подтверждают  верность  обоснованной  нами  концепции  опроизволивания,
сущность  которой  состоит  в  том,  что

нет  функций, не  подвластных  сознательному

контролю; есть  функции, задача  целенаправленного  опроизволивания  которых  не
ставилась  или  с  учетом  современных  технических  достижений  пока  не  может  быть
решена.

Следует признать, что результаты применения биологической обратной связи (БОС)

в мировой практике пока чрезвычайно противоречивы. В. Brown (1977) объясняет это тем,
что «БОС пока не является наукой, а только лишь началом науки». Успехи и неудачи при-
менения  этого  метода  как  в  качестве  самостоятельного, так  и  в  сочетании  с  аутогенной
тренировкой во многом зависят от опытности, энтузиазма и установки экспериментатора,
поскольку БОС требует совершенно новых навыков и знаний при ее применении [Sipos К.,
1980]. При этом основную трудность составляет как объяснить больному, что именно он
должен  делать, чтобы  достичь  желаемых  эффектов? (Вспомним  уже  приведенный  нами
случай  из  практики D. Shapiro). Наша  внутренняя  физиологическая  деятельность, пока
описываемая  в  категориях  внешней  деятельности, чрезвычайно  трудно  вербализуется  и

коммуницируется  даже  самими  исследователями. Развитие  методики  и  техники  БОС
потребует  образования  новых  или  физиологической  экстраполяции  существующих
понятий.

Несмотря на существенные различия в понимании тонких механизмов, участвующих

в  реализации  терапевтического  самовоздействия  с  помощью  БОС  и  аутогенной
тренировки, следует подчеркнуть тренирующий и обучающий характер обоих методов, их
связь  с  целенаправленной  активацией  и  стимуляцией  резервных  возможностей  нервной
системы. Применение  биологической  обратной  связи  в  сочетании  с  аутогенной
тренировкой нами рекомендуется осуществлять в 4 этапа.

На  первом  этапе  проводится  обучение  базисным  упражнениям  аутогенной

тренировки  с  использованием  специальной  аппаратуры, для  получения  информации  о
динамике  физиологических  показателей  в  процессе  сеансов. С  этой  целью  могут
использоваться  электромиограф, чувствительный  контактный  электротермометр,
пульсотахометр, пневмотахометр, а также аппараты для  регистрации  артериального дав

-

ления,  ЭКГ,  ЭЭГ,  КГР,  плетизмограммы  и  др.  Естественно,  что  в  тех  случаях,  когда  не
решаются  комплексные  исследовательские  задачи, нет  нужды  использовать  все
перечисленные приборы (и, соответственно, физиологические показатели) одновременно,
а  лишь  те  из  них, которые  позволяют  опосредовать  значимую  для  данного  конкретного
случая физиологическую информацию.

На  втором  этапе  под  контролем  приборной  информации  осуществляется

постепенный  переход  к  замене  сигналов  обратной  связи  собственными  ощущениями
обучаемых.

На  третьем  этапе  проводится  контроль  усвоения  приемов  саморегуляции, которые

выполняются  самостоятельно. В  этом  случае  применение  приборов  ограничивается
контрольным  замером  физиологических  показателей  до  и  после  сеанса  саморегуляции,
абсолютные значения которых могут сообщаться или не сообщаться обучаемым.

На  четвертом  этапе  использование  лечебных  приемов  саморегуляции  проводится

только под контролем собственных ощущений больного.

В  заключение  данного  раздела  следует  отметить, что  применение  технических

средств, позволяющих  предъявлять  информацию  о  физиологических  функциях, не
является  единственным  направлением  инструментальных  способов  обучения  приемам
саморегуляции. Так, Л. Н. Мельниковым (1979) предложен  прибор «Релаксатор»,
реализация  терапевтического  воздействия  которого  основана  на  принципах «навязы

-

вания» ритма. Принцип работы прибора достаточно прост. На экране перед испытуемым
создается  ритмическое сужение  и  расширение  светового пятна, имитирующее  экскурсии
грудной  клетки  при  дыхании. Одновременно  через  наушники  с  помощью  электронной
схемы  синхронно  имитируется  шум  прибоя. Программа  действия  прибора  является
динамической  и  позволяет  постепенно  замедлять  скорость  подачи  раздражителей  до
ритма  дыхания  глубокоспящего  человека (от 20 до 4 циклов  в  минуту).
Экспериментальная апробация прибора на больных и здоровых людях позволяет сделать
вывод  о  позитивном  релаксирующем  эффекте, сопровождающемся  снижением
артериального давления и замедлением частоты сердечных сокращений.

В  целом, можно  сделать  заключение, что  проблема  использования  технических

средств  в  целях  психопрофилактики  и  психотерапии  еще  очень  молода, но, бесспорно,
представляет  собой  одно  из  перспективных  направлений  современной  клинической
медицины.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема  лечебной  саморегуляции  физиологических  и  высших  психических

функций  чрезвычайно  сложна  и  не  может  быть  решена  без  дальнейших  сие- -темных
исследований как в клиническом, так и в экспериментальном плане. За свое полувековое
существование  аутогенная  тренировка  вышла  далеко  за  рамки  первоначальной  схемы,
предложенной  И. Шульцем. Тем  не  менее, заслуга  Шульца, столетие  со  дня  рождения
которого  совпало  с  завершением  подготовки рукописи  этой  книги  к  изданию, не  может
быть  ни  приуменьшена, ни  оспорена: именно  он  впервые  создал  систему  упражнений,
которая  позволила  существенно  расширить  показания  и  области  применения  психоте

-

рапевтического воздействия на основе активного вовлечения больного в процесс лечения.
Эти  же  принципы  лежат  в  основе  и  всех  современных  модификаций  аутогенной
тренировки.

Все аспекты проблемы саморегуляции тесным образом связаны между собой, так как

направлены  на  решение  одной  главной  задачи: познать  законы  функционирования
саморегулирующейся  системы, каковой  является  человек, и  научиться  управлять  этой
системой. Е. К. Краснушкин  в  свое  время  писал: «Роль  врача  любой  специальности —
всегда в известной степени и роль психотерапевта, так как в любой соматической болезни
человеческий  организм  участвует  как  целое, участвует  и  своей  психической  функцией...
Как бы теперь ни казалась ясной эта простая мысль, однако научная разработка методов
психического лечения или психотерапия — завоевание недавнего времени».

За  свою тысячелетнюю  историю  медицина превратилась в  самостоятельную науку,

ряд  достижений  которой  ошеломляет  и  достоин  восхищения. Только  за  последнее
столетие побеждены многие заболевания, ранее уносившие тысячи жизней, сделаны сотни
фундаментальных  открытий, получено  множество  новых  препаратов. Но  в  области
психотерапии  по-прежнему  еще  остается  много  неизвестного, гипотетичного  и  эм

-

пирического. И  в  этой  области  более, чем  в  любой  другой, медицина  еще  остается
искусством. И, как в любом искусстве, настойчивость, выдержка, увлеченность, глубокие
знания и интуиция составляют непременное условие успеха.