Файл: Лебединская К.С. - Ранний детский аутизм.pdf

1.7. Особенности познавательной деятельности и интеллекта (72%
наблюдений)

Отставание (33%). Оно  проявлялось  в  интеллектуальной  пассивности, отсутствии,
либо  значительном  отставании  формирования  речи, трудностях  сосредоточения  и
резкой  пресыщаемости  внимания, нарушениях  целенаправленности  и  произвольной
деятельности, одинаковой  актуальности  временных  впечатлений  настоящего  и
прошлого.

Парциальное ускорение (30%). Характерными были раннее развитие речи, фантазии и
сверхценные  интересы  с  накоплением  знаний  в  отдельных, достаточно  отвлеченных
областях, любовь  к  слушанию  чтения; сложность  сюжета  игры. Обращал  внимание
интерес  к  знаку (букве, цифре, географической  карте), форме, цвету  при
игнорировании  функциональных  свойств  предмета. Преобладал  интерес  к
изображаемому 

предмету 

над 

реальным. Часто 

поражала 

необычная

пространственная (запоминание  маршрутов, расположение  знаков  на  листе,
географической карте, грампластинке) и слуховая память.

Распад (9%). Ему  обычно  предшествовал  период  ускоренного  интеллектуального  и
речевого  развития  с  необычной  выразительностью  лица, "осмысленным" взглядом.
Распад  речи', познавательной  деятельности, навыков  поведения  чаще  возникал  па
втором году жизни.

1.8. Особенности игры (29% наблюдений)

Они  проявлялись  в  нередком  отсутствии  игры  вообще (игнорировании  игрушки, ее
рассматривании  без  стремления  к  манипуляции), задержке  на  стадии  элементарных
манипуляций, часто  лишь  с  одной  игрушкой (19%). Характерным  было
манипулирование с неигровыми предметами, их одушевление, соединение игрушек и
неигровых  предметов  по  признаку  цвета, формы, размера, а  не  функциональным
свойствам (21%). В  игре  с  неигровыми  предметами  также  не  использовались  их
функциональные  свойства. Преобладала  игра  в  одиночку, часто  в  обособленном
месте. Наблюдались 

игровые 

аутодиалоги, игры-фантазии 

со 

стойким

перевоплощением  в  животных, в  неодушевленные  предметы (19%). Обращали
внимание трудности расширения или изменения фабулы извне.

1.9. Особенности витальных функций и аффективной сферы (98% всех
наблюдений)

Гиповозбудимость (42%). Отмечались  мышечный  гипотонус, малоподвижность,
необычное "спокойствие"; отсутствие  реакции  на  физический  дискомфорт (мокрые
пеленки, холод, голод, запоры); вялость  сосания, слабость  пищевого  рефлекса;
невыраженность 

реакции 

на 

прикосновение; "спокойная 

бессонница";

индифферентность  при  взятии  на  руки ("поза  мешочка"); слабость  комплекса
оживления  и  эмоциональной  реакции  на  игрушку; склонность  к  дистимическим
колебаниям  настроения. Гипервозбудимость (56%). Преобладал  мышечный
гипертонус. Характерными  были  неврозоподобные  проявления: пониженный
тревожный  фон  настроения  с  ухудшением  по  утрам, крик, плач  при  пробуждении;
вегетативные расстройства (срыгивания, желудочно-кишечные дискинезии, инверсия

сна); избирательность  в  еде. Типично  усиление  этих  явлений  в  период  первого
возрастного  криза (1 год). Обращало  внимание  неожиданное  для  возраста  тонкое
улавливание  эмоционального  состояния  близких. У  части  детей  преобладали
психопатоподобные  явления; двигательная  расторможенность, с  аффективной
возбудимостью, длительным  криком  и  сопротивлением  при  купании, пеленании,
голоде, "поза  столбика" при  попытке  взятия  на  руки. В  период первого  возрастного
криза  возникало  резкое  ухудшение  состояния  с  негативизмом, агрессией,
историформными  реакциями. Немотивированные  колебания  настроения  имели
оттенок дисфорий.

2. Клинико-психологические варианты

Как  видно  из  представленных  выше  данных, симптоматика  РДА  даже  на  самых
ранних  этапах  жизни  обладает  большим  полиформизмом. При  постоянстве
стержневых аутических расстройств ряд других проявлений достаточно варьирует по
частоте  и  степени  выраженности. С. С. Никольской (1985) предложена
классификация РДА, дифференцирующая 4 основные группы: 1)с отрешенностью от
окружающего, полным  отсутствием  потребности  в  контакте, полевым  поведением,
мутизмом, отсутствием  навыков  самообслуживания; 2) с  преобладанием
многочисленных  стереотипий, нередким  симбиозом  с  матерью; 3) с  преобладанием
сверхценных  интересов, фантазий, повышением  влечений; 4) с  чрезвычайной
ранимостью окружающим: тормозимостью в контактах, робостью, поисками защиты
у  близких, стремлением  к  выработке  социально  положительных  стереотипов
поведения.

Проведенное 

нами 

исследование 

позволило 

выделить 

ряд 

критериев,

способствующих разграничению уже начальных проявлений РДА на вышеуказанные
варианты, предполагающие 

возможность  дифференциации  самых  ранних

коррекционных подходов.

I группа (8%)

- с  преобладанием  отрешенности  от  окружающего: наличием  полевого  поведения
(целенаправленного  дрейфа  от  одного  объекта  к  другому, карабканья  по  мебели,
туловищу  взрослого, длительного  пассивного  созерцания  беспредметных  объектов;
случайных  непроизвольных  действий, указывающих  на  определенное  запечатление
окружающего и ориентацию в пространстве; ритмической вокализации).

На  первом  году жизни у  этих  детей  отмечалась  гиперсензитивность  к  сенсорному  и
аффективному  дискомфорту, перемене  обстановки. Имелось  опережающее  развитие
речи. На втором году чаще после соматического заболевания, психогении возникал и
резкий, нередко катастрофический распад речи, навыков, нарастание аспонтанности,
потеря визуального контакта, реакции на обращение, физический дискомфорт.

Эти  проявления  позволили  квалифицировать  данный  вариант  аутического
дизонтогенеза  как  регрессивный. Нозологически  здесь  речь  идет  о  злокачественно
текущей шизофрении.

II группа (62%)

- с  преобладанием  аутического  отвержения  окружающего: одержимостью
двигательными, сенсорными, речевыми стереотипиями, импульсивными движениями,
однообразием  игры  с  привлечением  неигровых  предметов, выраженностью
нарушений  чувства  самосохранения, "феномен  тождества"; многочисленными
страхами  гиперсензитивного  характера; нередко - отставанием  в  психическом
развитии, а также симбиотической связью с матерью.

В  первые  месяцы  жизни  отмечались  выраженные  нарушения  витальных  функций,
чаще по типу гипервозбудимости; иногда - редкие судорожные припадки.

Этот  вариант  РДА  может  быть  обусловлен  как  шизофренией, так  и  органическим
поражением ЦНС (фрагильная х-хромосома, врожденные энзимопатии и др.).

III группа (10%)

- с  преобладанием  аутистического  замедления  окружающего  сверхценными
пристрастиями, особыми, отвлеченного  характера  интересами  и  фантазиями,
расторможенностью  влечений. Страхи  носили  бредоподобный  характер. В  сюжете
игры, отношении  к  близким  и  детям  выступала  агрессивность. Отмечалась  слабость
эмоциональных привязанностей.

На  первом  году  жизни  были  типичны  мышечный  гипертонус, напряженность  или
сопротивление при взятии на руки.

Нозологическая  квалификация  этой  группы  представляет  определенные  трудности.
Речь может идти как о вялотекущей шизофрении, так и об аутистической психопатии
(вариант синдрома Аспергера).

IV группа (21%)

- с  преобладанием  сверхтормозимости  окружающим  миром, ранимости, пугливости.
Характерным  были  пониженный  фон  настроения, сверхценные  страхи, тихая
малоподвижная  игра; нарастание  боязливости  и  скованности  при  малейшем
изменении  привычного  стереотипа. Интересы (к  природе, музыке) и  сюжеты
фантазий  обнаруживали  стремление  к  уходу  от  непосильных  нагрузок  реальности.
Типичны заторможенность и неуверенность движении.

На  первом  году  жизни  отмечался  мышечный  гипотонус, слабость  реакций  на
физический  дискомфорт, неустойчивость  настроения  по  дистимическому  типу;
метео- и  вегетативная  лабильность, физическая  и  психическая  истощаемость.
Сверхпривязанность  к  матери  выступала  не  только  как  к  источнику  защиты, но  и  к
эмоциональному  донору, а также посреднику в трудных социальных  контактах. Эти
дети стремились к аффективному освоению положительных социальных стереотипов.

Данный  вариант  РДА  с  нозологических  позиций  может, очевидно, представлять
собой  особую  форму  конституциональной  аномалии  развития (истинный "синдром
Каннера"), а  при  легкой  выраженности - вариант  аутистической  психопатии
Аспергера.

3. Критерии дифференциальной диагностики

Эти  данные  получены  нами  на  основании  сравнения  ранних  признаков  РДА  с
симптоматикой  многочисленной  нервно-психической  патологии  раннего  детского
возраста, наблюдаемой  нами  в  течение  сорокалетней  клинической  практики  и
нередко имеющей определенное сходство с проявлениями РДА.

Проблема дифференциальной диагностики РДА представляет большую актуальность.
У 82% наблюдаемых  нами  аутичных  детей  на 1-2 годах  жизни  ошибочно
диагностировались  другие  заболевания: невропатия, перинатальная  энцефалопатия,
последствия родовой травмы, олигофрения или ЗПР, детский церебральный паралич,
алалия, глухота. Соответственно не назначалась адекватная терапия и, естественно, не
ставился вопрос об особенностях воспитания.

Дифференциация с невропатией.

Ее  сходство  с 4-й  группой  РДА  проявляется  в  слабости  физического  тонуса,
пресыщаемости, сенсоаффективной  гиперестезии, чувствительности  к  перемене
обстановки, нередкой  тормозимости  и  ранимости  в  контактах, неустойчивости
настроения, явлениях  вегетативной  дистонии, а  также  наличии  двигательных
стереотипий. Различие: при  невропатии  имеется  стремление  к  контактам,
двигательные  стереотипии  носят  характер  тиков; отрицательное  отношение  к
перемене  обстановки  возникает  обычно  в  объективно  неблагоприятной  ситуации;
имеется  способность  имитации, отсутствуют  типичные  для  РДА  особенности
моторики, речи, восприятия.

Дифференциация с остаточными явлениями раннего органического
поражения ЦНС.

Сходство  со 2-й  группой  РДА  проявляется  в  психомоторной  расторможенности,
импульсивности, негативизме, нарушениях  внимания, наличии  судорожных
припадков. Сходство  с 3-й  группой  РДА - в  агрессивности, патологии  влечений,
склонности (при гидроцефалии) к рассуждательству, речевым штампам. Сходство с 4-
й  группой  РДА - в  истощаемости, явлениях  вегетативной  дистонии. Различие: при
церебрально-органической  резидуальной  патологии  сохранено  стремление  к
контакту, в  расторможенности  движений  отсутствуют  компоненты  манерности,
вычурности, в  речи  нет  неологизмов, отставленных  эхолалии. Следует, однако,
отметить, что  ряд  из  этих  дифференциально-диагностических  различий  не  может
быть  использован  при  органических  формах  РДА, характеризующихся  сочетанием
аутистической и церебрально-органической симптоматикой.

Дифференциация с гебоидной психопатией.

Как  известно, эта  аномалия  формирования  личностной  сферы  характеризуется
сочетанием выраженной патологии влечений, нередко носящих перверзный характер,
с  эмоциональной  холодностью. Ее  сходство  с 3-й  группой  РДА - в  патологии
влечений, слабости привязанностей, нередко враждебности к близким. Различие: при
гебоидной  психопатии  сохраняются  общительность, возможность  диалога,
отсутствуют типичные для РДА стереотипии, особенности восприятия, моторики.