Файл: Захаров А.И. - Психотерапия неврозов у детей и подростков.pdf

66

Поскольку у больного неврозом более значимая информация часто содержится не в сказанном,

а  в  недоговоренном, то  успешным  оказывается  использование  методики  незаконченных  врачом
историй, развязку которых и завершение должны придумать сами дети. Истории построены таким
образом, что  у  них  нет  однозначного  разрешения  конфликтной  ситуации  и  они  допускают  в
широких  пределах  импровизацию. Дети, особенно  подростки, несмотря  на  сложную  фабулу
конфликта, достаточно быстро улавливают наиболее целесообразный тип  его  разрешения  и тем
самым  лучше  адаптируются  к  нему  в  реальной  жизни. Последующее  проигрывание  экспромтом
завершающей  части  истории  создает  более  прочный  навык  адаптивного  взаимодействия  в
стрессовых  ситуациях. Как «домашнее  задание» детям  предлагается  осуществить  на  практике
один  из  рассмотренных  вариантов  поведения. Достижение  в  этом  даже  небольших  успехов,
наряду с поддержкой врача, развивает у них веру в себя, в свои возможности и способности. Тем
самым  создаются  условия  для  согласования  поведения  с  адекватным  представлением  о  себе  и
чувством  собственного  достоинства, что  делает  более  успешными  перестройку  отношений  и
коррекцию неблагоприятных черт характера.

Индивидуальная  психотерапия  детей, как  уже  отмечалось, проводится  параллельно  с

психотерапией  родителей. Особое  внимание  обращается  на  состояние  родителей  после
окончания  активного  курса  психотерапии  у  детей, так  как  его  ухудшение  может  свести  на  нет
достигнутые  результаты. В  этой  связи  можно  упомянуть  о  матери, которая  предъявляла
бесчисленные  и  не  совсем  понятные  жалобы  на  состояние  сына 10 лет. Оказалось, что
большинство  из  них, в  том  числе  астматические  затруднения  дыхания, были  плодом  ее
болезненного воображения. Считая себя во всем правой, не доверяя опыту ребенка и чрезмерно
тревожась о его состоянии, мать непроизвольно создавала проблемы отношений с сыном и сама
же  на  них  эмоционально  реагировала. Не  удивительно, что  нам  удалось  сравнительно  быстро
вылечить мальчика, так как его невроз почти целиком был индуцирован матерью. После лечения
сына  ее  состояние  постепенно  ухудшилось, вплоть  до  манифестации  невротической  депрессии,
которая  ранее  маскировалась  избыточной  заботой  и  постоянной  тревогой  о  здоровье  сына.
Существование  подобной  невротической  взаимосвязи  подчеркивает  необходимость  оказания
своевременной психотерапевтической помощи не только детям, но и взрослым членам семьи.

Применение психотерапии изобразительного творчества.

Рисунки  как  вид  творчества  являются  преломлением  в  сознании  ребенка  окружающей  его

действительности. У  дошкольников  отражение  реальности  скорее  символично, чем
натуралистично, так  как  они  изображают  предметы  и  людей  в  соответствии  со  своими
возрастными  представлениями. Изобразительная  деятельность  является  не  только  средством
связи  между  развивающимися  мышлением  и  эмоциями, но  и  естественным  стимулом  для
воображения. Практическая  ценность  рисования  состоит  в  предоставлении  ребенку
дополнительных  возможностей  для  невербального  выражения  идей. В  качестве  особого  языка
познания  рисование  выступает  как  своеобразный  вид  коммуникации  ребенка  с  окружающей  его
социальной  действительностью. Рисование  как  творческий  акт  позволяет  ребенку  лучше
отреагировать  фантазии  и  переживания, безболезненно  соприкоснуться  с  волшебным  миром
сказок и преданий, развить свои творческие потенции.

Дети  с  неврозами  больше  чувствуют  и  понимают, чем  могут  выразить  это  словами.

Вербализация  их  чувств  и  мыслей  не  всегда  возможна  при  конфликтных  отношениях  в  семье,
недостаточной отзывчивости родителей и тревожно-мнительном способе переработки жизненных
неудач. Несвойственная  ребенку, вынужденная  задержка  эмоций, накопление  переживаний
подобно  эмоциональному  тормозу  препятствует  раскрытию  творческих  возможностей, снижает
уверенность  в  своих  силах  и  жизненную  активность. В  результате  изобразительное  искусство
способно  играть  значительную  роль  в  восстановлении  душевного  равновесия, способствуя
освобождению  подавленной  эмоциональной  и  творческой  энергии  и  одновременно  выступая  в
качестве средства эстетического воспитания. В изучаемых семьях родители нередко считают игру
и рисование несерьезными занятиями, односторонне заменяя их вербальным научением. Поэтому
рисунки, сделанные  детьми  во  время  лечебных  занятий, помогают  им  увидеть  творческие
возможности  ребенка  и  оценить  его  спонтанную  созидательную  активность. Рисование — не
только  невербальный  способ  коммуникации, но  и  средство  развития  самостоятельности. Рисуя,
ребенок  может  остаться  один  на  один  со  своими  мыслями  и  лучше  разобраться  в  своих
переживаниях. Полезно  наблюдение  за  поведением  ребенка  при  рисовании. Успокоение
психомоторно  возбудимых  детей  говорит  о  преимущественно  функциональном  характере  их
нарушений. При рисовании по заданию может проявиться неуверенность в своих силах, и ребенок
должен преодолеть психологический барьер, чтобы выполнить задание врача.

67

Анализ  свыше  тысячи  рисунков  детей  с  неврозами, выполненных  спонтанно  и  по  заданию

врача, показал следующее. Дома мальчики чаще всего изображают машины, корабли, транспорт,
затем идут батальные сцены, девочки же чаще рисуют природу, дом, людей, животных, т. е. имеет
место обычная тематика рисунков. Выполненные по заданию врача дома и на приеме рисунки на
тему «улица», «двор» в подавляющем большинстве являются однофигурными композициями, т. е.
дети  изображают  только  себя, отражая  тем  самым  свои  проблемы  общения, в  том  числе
непринятие  со  стороны  сверстников. В  рисунках  на  тему «детский  сад» дети  изображают  себя  в
присутствии одного или нескольких сверстников, помещая себя на периферии группы. В рисунках
на тему «школа» большинство детей изображают себя в одиночестве, реже с находящимся рядом
взрослым (учителем). Сверстники  фигурируют  на  рисунках  только  в 1/3 случаев  и  обычно
находятся  в  центральной  позиции  по  отношению  к  больному. Все  это  подтверждает  наличие  у
детей с неврозами проблем общения. Если сравнить рисунки на тему «детский сад» и «школа», то
очевидны все большие затруднения общения в более старшем возрасте (рис. 5).

Рис. 5. Отображение неприятия девочки-подростка со стороны сверстников в школе.

В ряде случаев рисунки позволяют уточнить клинические данные. Воспроизведение хаотичного

движения, размазанность  и  разбросанность  элементов  рисунка, отсутствие  композиции  нередко
говорят о повышенной возбудимости больных при неврастении. Тревожно-депримированный  или
субдепрессивный  фон  настроения  при  неврозе  навязчивых  состояний  и  неврозе  страха
выражается  цветовым  оскудением  рисунка  с  преобладанием  серого  цвета, уменьшением
размеров  человеческих  фигур, их  неполным  изображением  или  отсутствием. При  выраженном
чувстве  беспокойства  и  страха  к  этому  нередко  присоединяются  густая  штриховка  рисунка,
переплетающиеся волнистые линии, заполняющие все его пространство.

При  синдроме  невротического  регресса  наблюдается  дезинтеграция  композиции  рисунка. Он

становится  фрагментарным  и  одновременно  более  разнообразным  и  насыщенным  по  цветовой
гамме. Изображения людей замещаются изображениями животных.

Эмоциональные  и  личностные  особенности  детей  при  истерическом  неврозе  находят

отражение  в  ярком  колорите  рисунка, красочном  изображении  цветов, лебедей, принцесс  и
королей.

Диагностические возможности заключены в рисуночной пробе «семья», позволяющей уточнить

отношения  в  семье. В  первом  варианте  ребенок  изображает  себя  и  остальных  членов  семьи  в
четырех  комнатах, расположенных  в двух  этажах, — по  одному  в  комнате. При  анализе  рисунка
имеют значение характер размещения членов семьи и то, кто из них находится рядом с ребенком.
Обычно  это  эмоционально  близкое  лицо. Во  втором, основном  варианте  дети  рисуют  семью, не
получая  каких-либо  инструкций. Анализ  проводится  в  отношении  состава  изображенной  семьи,
структурной и цветовой композиции рисунка.

Иногда  дети «забывают» нарисовать  одного  из  членов  семьи. Обычно  это  малозначимое для

ребенка  лицо  или  брат (сестра), вызывающий  чувство  ревности. Представляет  интерес  и
включение  в  семью  других  лиц — знакомых, родственников, врача. Подобная  тенденция  чаще
проявляется при наличии большой или неполной семьи (рис. 6).

68

Рис. 6. «Никто» (с затушеванным лицом), нарисованный подростком, среди членов своей

семьи.

В  расположении  и  размерах  фигур  отражается  ряд  социально-психологических  особенностей

семьи. О  сплоченном  ее  характере  говорит  близкое  расположение  фигур. При  эмоциональной
разобщенности они удалены друг от друга или одна из них рисуется отдельно (рис. 7, 8, 9). При
привязанности к родителю он изображается рядом с ребенком. О том же в ряде случаев говорит
соединение их рук. У больных с неврозом страха, несмотря на реальную привязанность к одному
из родителей, отсутствует соприкосновение рук.

Рис. 7. Изображение семьи мальчиком 4 лет. Слева направо — он; бабушка, которая постоянно

находится с ним дома; мать, периодически занимающаяся сыном, и невключенный в жизнь семьи

отец (в правом верхнем углу).

Рис. 8. Восприятие девочкой 9 лет отца, злоупотребляющего алкоголем и не выполняющего

своих обещаний.

69

Рис. 9. Рисунок на тему «семья» мальчика 4 лет. Большая фигура (справа) отображает

доминирующий в семье образ активной матери; фигура в ней — образ пассивного, зависимого от

матери отца, как бы ассоциированного с положением плода при беременности.

Чаще  всего  изображают  себя  в  середине  рисунка, т. е. между  родителями, больные

истерическим  неврозом. Они  же, в  отличие  от  других  детей, рисуют  себя  выше  и  крупнее
родителей. Все  это  подчеркивает  эгоцентризм, повышенное  самомнение  и  претенциозность
больных с истерическим неврозом.

При конфликте родителей дети чаще рисуют  себя между ними, как бы  объединяя семью. Вне

конфликта они (кроме детей с истерическим неврозом) рисуют себя преимущественно справа или
слева от обоих родителей. При конфликте с матерью или отцом ребенок чаще рисует себя рядом,
т. е. «устраняет» конфликт. Таким образом, в рисунках может отражаться не только фактическое
положение, но  и  установка  на  более  приемлемый  характер  отношений  в  семье. При
дополнительном  задании  нарисовать  и  врача  его  большей  частью  помещают  рядом  с  отцом,
отождествляя с ним по признаку пола.

Определенный  интерес  представляет  и  цветовая  композиция  рисунка  при  использовании

красного, зеленого, синего и черного цветов. В ней не удается выделить ощутимого преобладания
цвета в окраске ребенком своей фигуры и фигур родителей. Исключением является синяя окраска
туловища  отца  детьми  с  истерическим  неврозом (55%). Подобная  окраска  указывает  на
восприятие  отца  как  источника  эмоционального  успокоения, привязанности  и  любви. Следует
отметить  и сравнительно более частое окрашивание своего туловища черной  краской у больных
неврозом  навязчивых  состояний, что  подчеркивает  их  пессимизм, чувство  одиночества  и
изолированности от окружающих. В половине случаев дети с неврозами используют цвет окраски
туловища, общий с тем из родителей, на которого они походят внешне или характером. У девочек
это выражено только в отношении матери.

В  отношении  идентификации  детей  с  родителями вопрос  обстоит  сложнее. Если  у мальчиков

трудно обнаружить связь между выбором при опросе роли отца и общей с ним окраской туловища,
то каждая вторая девочка использует один цвет, если она выбирает при опросе роль матери, т. е.
идентифицирует  себя  с ней. Следовательно, общая  окраска туловища может служить признаком
идентификации  только  в  ограниченном  числе  случаев. Отсутствует  общая  окраска  туловища  с
родителем, к  которому  привязан  ребенок. Еще  большее  разнообразие  в  палитре  красок
наблюдается при изображении на рисунке лица.

При  контрольном  воспроизведении  рисунка  в  большинстве  случаев  меняются  расположение

фигуры  больного  и  окраска  его  туловища. Таким  образом, данная  рисуночная  проба  носит
вариативный  характер. Однако  она  может  в  известных  пределах  дополнять  клиническое
обследование и создавать повод для беседы о семейных отношениях.

Испытываемые детьми страхи по заданию врача рисуются дома. Анализ рисунков показывает,

что  чаще  всего  они  связаны  с  воображаемыми  персонажами  или  событиями, ассоциируемыми  с
неожиданным  воздействием (испугом), насилием (агрессией), уродством (метаморфозой),
болезнью (несчастьем) и  смертью (концом). В  общем  виде  речь  идет  о  страхе  того, что  может
случиться. В  его  основе  лежит  страх  изменения, иначе — страх «не  быть  собой» в  результате
действия  трансформирующих  психику  сил. У  подростков  это  может  быть  и  страх  потери
самоконтроля, достигающий  своего  апогея  в  страхе  сумасшествия — неконтролируемого
сознанием  распада  и  уничтожения «я». В  более  широком  аспекте  страх  изменения  мотивирован
страхом  потери  человеческого  облика, т. е. страхом  исчезновения  себя  как  индивида  и  как
личности (рис. 10).

70

Рис. 10. «Головастики» — страшный сон мальчика 11 лет, воплощающий его страх

метаморфозы — изменения «я».

В рассматриваемом значении невротический страх является патологической формой осознания

угрозы для «я». Ирреальный, иной раз необъяснимый внешними обстоятельствами и находящийся
за «семью  печатями» мотив  невротического  страха  нередко  выступает  и  как  архаическая  форма
самосознания  в  виде  передаваемых  из  поколения  в  поколение  семейных  опасений, страхов  и
преданий. Здесь  и  средневековая  тематика  колдунов, ведьм, призраков, леших, домовых, и
отражение  страха  перед  прилетающими  издалека, все  сжигающими  и  все  пожирающими
драконами  и  Змеем  Горынычем, и  тревожно-мнительная  транскрипция  семейных  заболеваний,
несчастий, смерти. Питательной  почвой  для  страхов  являются  также  склонность  к  суевериям  и
предрассудкам, безотчетная вера в сверхъестественное, необычное и магическое.

Сам  факт  изображения  страхов  по  заданию  врача  действует  как  терапевтически

десенсибилизирующий фактор. «По заданию врача» — означает, что ребенок должен нарисовать
свой  страх, совершив  ряд  действий. В  частности, он  должен  самостоятельно  продумать
композицию  рисунка, преодолеть  внутреннее  напряжение  и  страх  страха  и, мобилизовав  свою
творческую  фантазию, выполнить  задание  посредством  более  или  менее  продолжительного
волевого  усилия. Переступая  свой  страх, нарушая  его  неприкосновенность  и  недоступность
осознанным изображением, ребенок выступает в роли творца, постулируя свое активное начало.
Так  как  задание  дает  врач  и  больной  знает  о  его  лечебной  роли, то  оно  непроизвольно
ассоциируется с улучшением состояния. Таким образом, десенсибилизация к страху происходит в
результате  действия  многих  факторов, включая  роль  незримой  поддержки  врача  и  косвенного
внушения с его стороны.

Психотерапия страхов посредством рисования эффективна в возрастном диапазоне 4—11 лет,

прежде  всего  в 6—9 лет, когда  в  наибольшей  мере  проявляется  естественный  интерес  к
рисованию. С помощью рисунков можно устранить страхи, имеющие преимущественно конкретный
и, главное, графически воспроизводимый характер, вроде страхов животных, насекомых, чудовищ,
огня (пожара), а также возникающих в темноте, сновидениях и т. д. Менее эффективно устранение
страхов  отвлеченно-абстрактного  характера  в  виде  страхов  неизвестного, насилия, несчастья,
заболевания  и  смерти. Но  если, к  примеру, страх  неизвестного, насилия  ассоциируется  с
бандитами, разбойниками, т. е. с конкретными лицами, то результаты от использования рисунков
могут быть вполне удовлетворительными. То же относится  к навязчивым  страхам  заболевания и
смерти  в  результате  заражения  микробами. Частичный  эффект  отмечается  при  социально-
психологической обусловленности навязчивых страхов, в том числе ответов у доски и публичных
выступлений, поскольку  здесь  выступает  прежде  всего  не  страх  других, а  страх  своей
несостоятельности, неспособности действовать так, как принято. Отсутствует эффект от рисунков
при сверхценных страхах за других лиц, прежде всего близких.

Психотерапия страхов посредством рисунков начинается с выяснения их характера в беседе и

игре, после  чего  больному  предлагается  нарисовать  страхи  дома  и  принести  на  прием. Каждый
страх  рисуется  на  отдельном  листе. Заранее  указывается, что  не  имеет  значения  качество
рисунков, не  будут  проставляться  оценки  и  главное  заключается  в  самом  факте  рисования. На
приеме  рисунки  просматриваются  совместно  с  больным. Констатируется  выполнение  домашнего
задания, затем  рисунки  в  присутствии  больного  помещаются  в  папку  с  надписью «страхи»,
которая, в  свою  очередь, убирается  в  шкаф. Таким  образом, активность  больного  получает
признание и одобрение врача, и отныне его страхи «находятся» в лечебном учреждении. Так как
не  дается  инструкций, как  рисовать  страхи, то  больной  может  не  нарисовать  себя. Если  же  он
изображает  и  себя, то, как  правило, отмечается  более  выраженный  десенсибилизирующий
эффект  рисования  страхов. В  обоих  случаях при  недостаточном  эффекте  рекомендуется, чтобы
на одном рисунке ребенок изобразил себя боящимся, т. е. себя и пугающий объект, а на другом —
небоящимся. Дословно  инструкция  следующая: «Нарисуй  на  одном  рисунке  себя  и  то, что  ты