Файл: Калинченко С.Ю. - Транссексуализм. Возможности гормональной терапии.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 2161
Скачиваний: 123
14 января 2005 года трагически оборвалась жизнь нашего учителя, светлого человека,
необыкновенного оптимиста и просто интеллигентного человека — профессора Геннадия
Ильича Козлова. Геннадия Ильича сбила машина прямо напротив Эндокринологического
научного центра, родного дома, где он прошел путь от ординатора до профессора. В кабинете,
где он работал последние годы, сохранилась необыкновенная атмосфера, все проникнуто его
духом, сюда хочется приходить без печали. У Геннадия Ильича тоже были хорошие учителя,
люди, научившие его с любовью и пониманием относиться к любому пациенту. Ирина
Вячеславовна Голубева познакомила Геннадия Ильича со сложной проблемой, за которую до
сих пор берутся не многие, — проблемой транссексуализма. Для того чтобы заниматься
данным вопросом, недостаточно быть просто эндокринологом — необходимо быть
психологом, сексопатологом и просто терпеливым человеком. Пациент с транссексуализмом,
единожды появившись в кабинете эндокринолога, больше не покидает его никогда не только
потому, что он нуждается в пожизненной заместительной терапии половыми гормонами, но и
потому, что не так много людей, с которыми он может поделиться своими проблемами,
которые знают его прошлое и настоящее.
Геннадий Ильич не только бережно сохранил начатое Ириной Вячеславовной, но и
значительно приумножил знания о транссексуализме и подходах к его лечению. К моменту
нашего знакомства с Геннадием Ильичом у него наблюдалось более 500 пациентов с этим
достаточно редким заболеванием. И этими знаниями он поделился с нами, благодаря чему
были подготовлены и защищены наши кандидатские диссертации по лечению
транссексуализма.
Память о Геннадии Ильиче живет не только в сердцах его близких, коллег, учеников,
но и многочисленной армии пациентов, которым он помог и которые не перестают рыдать,
набирая его рабочий номер и узнавая что его больше нет...
С. Калинченко, январь 2006
УДК 616.43:616.89-008.442:615.357
ББК 54.15:57.05 К17
Калинченко С. Ю.
К17 Транссексуализм. Возможности гормональной терапии— М.: Практическая
медицина, 2006. — 192 с: ил.
18ВК 5-988И-029-0
В книге подробно освещены проблемы, связанные с этиологией, патогенезом и гормональным лечением
транссексуализма. На основании анализа результатов обследования более чем 600 пациентов, данных кли-
нических, эндокринологических, медико-генетических и морфологических исследований, проведенных в Эн-
докринологическом Научном Центре РАМН в сотрудничестве с рядом научных учреждений, изложено состо-
яние проблемы транссексуализма в целом, подробно отражены эндокринологические аспекты транссексуализма
(в частности, состояние нейроэндокринной системы у больных с транссексуализмом, состояние репродуктивной
системы у данной категории пациентов), приведены схемы гормональной терапии данного заболевания.
Для эндокринологов, сексопатологов, психиатров, хирургов, проводящих реконструктивные операции у
пациентов с транссексуализмом.
С. Ю. Калинченко, 2006
5-988 И-029-0
«Практическая медицина», 2006
Содержание
Список сокращений
......................................................................................................................................3
Введение
........................................................................................................................................................ 3
1.
:
Глава Транссексуализм прошлое и настоящее
..................................................................................... 4
1.1.
Исторические аспекты
..................................................................................................................... 4
1.2.
Определение
......................................................................................................................................5
1.3.
Диагностика
...................................................................................................................................... 5
1.4.
Распространенность
..........................................................................................................................7
1.5.
Этиология и патогенез
..................................................................................................................... 7
1.6.
Дифференциальная диагностика
.....................................................................................................9
2.
Глава Эндокринологи
ческие аспекты транссексуализма
..................................................................... 9
2.1.
Гормональный статус у пациентов с транссексуа
лизмом до лечения
........................................10
2.2.
Состояние репродуктивной системы у больных транссексуализмом
........................................11
2.2.1.
Изменения в яичниках у больных жен
ским транссексуализмом
........................................ 11
2.2.2.
Изменения сперматогенеза у больных мужским транссексуализмом
.............................. 11
3.
Глава Гормональная терапия транссексуализма
................................................................................. 13
Основные принципы гормональной терапии
....................................................................................... 13
3.2.
Современные подходы к эстрогенотерапии
................................................................................. 14
3.2.1.
/
-
Эстрогенотерапия при М Ж транссексуализме
................................................................... 25
3.2.1.1.
,
Препараты используемые в лечении пациен
/
-
тов с М Ж транссексуализмом
................. 26
3.2.1.2.
/
-
Режимы гормональной терапии при М Ж транссексуализме
.......................................... 30
3.2.1.3.
Эффекты гормональной терапии у пациен
/
-
тов с М Ж транссексуализмом
....................34
3.2.1.4
/
-
Мониторинг пациентов с М Ж транссексуализмом
.......................................................... 38
3.3.
Современные подходы к андрогенотерапии
.................................................................................39
3.3.1.
/ -
Андрогенотерапия при Ж М транссексуализме
................................................................ 43
3.3.1.1.
/ -
Эффекты андрогенотерапии при Ж М транссексуализме
............................................... 46
3.3.2.
Влияние андрогенотерапии на эритропоэз
......................................................................... 47
3.3.3
Андрогенотерапия и инсулинорезистентность
.....................................................................48
3.4.
Влияние половых стероидов на состояние костной системы
..................................................... 50
4.
Глава Юридические аспекты транссексуализма
..................................................................................52
Полезная информация
........................................................................................................................... 55
Список литературы
.................................................................................................................................... 56
Список сокращений
Введение
Первые описания патологического стремления изменить свой пол на
противоположный относятся к середине XIX в. [Ellis H.,Symonds J.А., 1886]. Ellis H в 1915 г.
обозначил эту патологию как превратное ощущение своего пола — «сексуально-эстетическая
инверсия».
Термин «транссексуализм» предложил Н. Веnjamin, который в 1953 г. впервые описал
это состояние с научной точки зрения и определил его как «...патологическое состояние
личности, заключающееся в полярном расхождении биологического и гражданского
(паспортного) пола, с одной стороны, с полом психическим, с другой стороны». Т. е.
транссексуализм представляет собой стойкое осознание своей принадлежности к противопо-
ложному полу, несмотря на правильное, соответствующее генетическому полу, формирование
гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков [Бухановский А. О., Андреев
А. С., 1985].
Транссексуализм официально включен в «Международную классификацию болезней,
травм и причин смерти». Несмотря на это, в нашей стране данное заболевание практически не
изучается и в специальной литературе представлено крайне мало данных, хотя в последние 5
лет появилось около 10 диссертационных работ, посвященных транссексуализму. В
Эндокринологическом научном центре, благодаря инициативе и усилиям И. В. Голубевой и Г.
И. Козлова, наблюдение и лечение пациентов с транссексуализмом ведется с 1968 г.
Попытки толкования патогенеза транссексуализма с позиций чисто психиатрических в
настоящее время окончательно оставлены. В поисках биологического субстрата, создающего
эндогенно-конституциональное предрасположение к транссексуализму, был выявлен
реальный факт существования половой дифференциации мозга [Бухановский А. О, Андреев
А. С., 1985]. Также стало известно, что к искажению аутоидентификации (полового
самосознания) и ощущению принадлежности к другому полу приводят грубые нарушения
дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, и в первую очередь
гипоталамуса, преоптической области и миндалевидного тела [Бухановский А. О., 1986;
Мопеу J., 1978; Heiho F.L/., 1982; Gооrеn L.J. С, 1990], происходящие внутриутробно, т. е.
транссексуализм является врожденным заболеванием.
Выраженность нарушения половой дифференцировки может варьировать в широких
пределах, что объясняет многообразие клинических вариантов транссексуализма — от ярких
«ядерных» до стертых «краевых» форм.
Распространенность транссексуализма в мире, по данным разных авторов, колеблется
от 1:40 000 до 1:100 000 населения [Рauli I.B., 1968, Ross M.W.,Walinder J., Lundstrom
B.,Thuwel I., 1981, O”Gorman E.G., 1982, Ekland P.L.E., Gooren L.J.C., Beremer P.D. 1988, Tsoi
N.F.,1988 ].
Транссексуализм встречается практически во всех этнических группах, несмотря на
значительные культурные различия, что может служить косвенным доказательством наличия
биологической основы этой патологии. Данных о распространенности транссексуализма в
России нет.
В связи с высокой опасностью возникновения суицида единственной возможностью
разрешения конфликта, связанного с несоответствием биологического и гражданского пола
психическому полу у транссексуалов, является гормональное и хирургическое лечение,
направленное на смену пола. Поэтому данной патологией занимаются психиатры, которые,
собственно, и устанавливают диагноз, эндокринологи (гормональная смена пола) и хирурги,
осуществляющие хирургическую коррекцию наружных половых органов.
Глава 1. Транссексуализм: прошлое и настоящее
1.1. Исторические аспекты
Первые упоминания о транссексуалах уходят корнями в далекое прошлое, косвенное
упоминание о транссексуалах можно найти у Геродота, который, описывая поход скифов в
Азию и Египет, упоминает про «женскую болезнь» — проклятье, ниспосланное богиней
Афродитой женщинам.
В римской мифологии также описаны случаи половой трансформации. Так, по
рассказам Оvida, знаменитый Sehers из Theben достоверно знал, какой из двух полов
заключает в себе большее сексуальное желание, т. к. прожив 7 лет в образе женщины, понимал
обе стороны любви (цит. по книге W.Eicer «Transsexualismus»).
Феномен того, что мужчины в течение жизни живут в роли женщин, известен и
индейцам. Самое раннее описание данного факта можно найти у Maximilian Prinz в его
рассказах о путешествии в глубь Северной Америки. Эти и более поздние этнологические
исследования показывают, что упоминание данного феномена существовало во все времена и
во всех культурно-этнологических группах и не является новым.
В 1910 г. М. Хиршфельд ввел понятие транссексуализм и опубликовал под этим
названием монографию с казуистическим и историческим материалом. Однако различную
типизацию он заимствовал у R. Кrafft-Еbing (1877), который, описывая метаморфозы
сексуальной паранойи, различал два варианта патологии:
1) вариант, когда это сексуальное состояние врожденное и одновременно единственно
возможное для половой функции; 2) вариант, когда это состояние не является врожденным и
проявляет себя как временная аномалия при нормальной половой ориентации индивидуума в
дальнейшем.
Здесь впервые звучит различие между продолжительной тотальной транспозицией
половой идентичности (transsexualismus) и преходящей частичной половой идентичности
(transvestismus), причем R.Krafft-Ebing (1877) приписывает заслугу этих определений
Westphal.
В 1928 г. Н. Ellis написал работу «Исследования психологии сексуальности», где он
тоже выделил две группы: к первой группе он отнес людей, одевающихся как
противоположный пол; во вторую группу он включил людей, относящих себя к
противоположному полу.
М. Hirscbtcid в 1923 г. впервые использовал выражение «транссексуализм души», что
не было тогда принято во внимание, и только много позже, в 1949 г., понятие «психопатия
транссексуализма» использовал D.Cauldwell
В 1953 г. Н. Веnjamin дал разъяснение этому понятию и впервые описал это явление с
научной точки зрения, предложив дать название данной нозологии — транссексуализм и
отграничить это понятие от трансвестизма. Продолжая свою научную деятельность, он в 1964
г. как невропатолог доложил о наблюдениях за 125 транссексуалами (108 мужчин и 17
женщин), а в 1966 г. выходит в свет его монография «Феномен транссексуализма». В ней Н.
Benjamin описывает 152 наблюдения транссексуалов, у 51 из которых были выполнены
операции по смене пола в Дании, Голландии, Швеции, Мексике, США и Марокко. Интересен
тот факт, что операции, выполненные в Америке, заключались в формировании вагинального
канала из кожи бедра, а во время операций в Касабланке доктор G.Burou для пластики
неовлагалища использовал кожу полового члена. В монографии описано 20 наблюдений
женского транссексуализма.
В целом Н. Вenjamin принадлежит огромная заслуга в том, что он не только дал
объяснение и определение транссексуализму, но и привлек внимание медицинской
общественности к этому заболеванию.
Стремление исправить несоответствие анатомического и душевного пола описал
Нirschfeld в 1918 г. В своей работе «Сексуальная патология» он представил наблюдение 25-
летней девушки, которая настояла на том, чтобы ей ампутировали молочные железы.
R.Muhsam (1921) в немецком медицинском еженедельнике привел наблюдения о двух
пациентах с симптомами транссексуализма, которые настояли на проведении им кастрации.
Он же в 1926 г. описал два наблюдения женского транссексуализма: одна пациентка настояла
на удалении молочных желез, матки и яичников, другая — только яичников и молочных
желез.
F.Abraham (1931) опубликовал два наблюдения «генитальных хирургических
превращений» у пациентов с симптомами транссексуализма.
Н. Нulke (1949) описал наблюдение 35-летнего мужчины, который после кастрации и
ампутации полового члена продолжал жить в роли женщины.
С. Наmburger и соавт. (1952) в своей работе «Тransvestism, Hormonal, Psychiatric and
Surgical Treatment» описывают известный случай с Christine Jorgenson, взбудораживший весь
научный мир и общественность. Данному пациенту после предварительной гормональной
кастрации эстрогенами была выполнена хирургическая кастрация с последующей ампутацией
полового члена и формированием половых губ из мошонки. Полностью история Christine
Jorgenson стала известна из автобиографии, опубликованной в 1967 г. После наблюдения у
эндокринолога и психиатра пациент получил у датского министра юстиции разрешение на
хирургическую кастрацию, которая была произведена в 1951 г. Через год хирургом
Dahliversen ему была выполнена ампутация полового члена, а хирургом Fogh-Andersen
сформировано преддверие влагалища из тканей мошонки. Только лишь в 1954 г. в Нью-
Джерси пациенту было сформировано неовлагалище. После последней операции пациент
прожил как женщина 20 лет в Калифорнии и умер в 1989 г.
В 19б7 г. J.Walinder опубликовал монографию о транссексуализме, в которой привел
данные о 43 пациентах с данной нозологией (30 мужчин и 13 женщин).
В 19б5 г. J. Моnеу и J. Норкins из Балтимора первыми проявили инициативу в
создании программы по выработке критериев селекции и подготовки к лечению пациентов с
нарушениями половой ориентации (gender identity programm). В созданный ими комитет
(gender identity comettee) вошли психологи, психиатры, хирурги, гинекологи, эндокринологи,
урологи и работники социальных государственных и общественных организаций.
Примеру J. Моnеу и J. Норкins последовали около 40 центров в Северной Америке,
которые стали заниматься оценкой состояния и лечением данной группы пациентов.
До начала 1970-х годов подавляющее большинство транссексуалов, проживающих в
Европе, проходили хирургическое лечение в Касабланке у доктора G.Burou , который
накопил наибольший хирургический опыт по смене пола.
В те же годы отмечено увеличение числа операций по смене анатомического пола в
Скандинавии, Англии, Франции, Германии. Однако оно показало значительную
ограниченность результатов хирургического лечения. Подобное накопление опыта и оценка
результатов привели к тому, что после чрезмерного увлечения хирургической «переделкой»
пола в 1960-1980-е годы [Моnеу J., 1969; Маrkland C., 1975; Кnоrr N.J., 1968; Ноеnig J. еt аl.,