Файл: Калинченко С.Ю. - Транссексуализм. Возможности гормональной терапии.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 08.10.2020

Просмотров: 2292

Скачиваний: 127

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

14 января 2005 года трагически оборвалась жизнь нашего учителя, светлого человека, 

необыкновенного   оптимиста   и   просто   интеллигентного   человека   —   профессора   Геннадия 
Ильича   Козлова.   Геннадия   Ильича   сбила   машина   прямо  напротив   Эндокринологического 
научного центра, родного дома, где он прошел путь от ординатора до профессора. В кабинете, 
где он работал последние годы, сохранилась необыкновенная атмосфера, все проникнуто его 
духом, сюда хочется приходить без печали. У Геннадия Ильича тоже были хорошие учителя, 
люди,   научившие   его   с   любовью   и   пониманием   относиться   к   любому   пациенту.   Ирина 
Вячеславовна Голубева познакомила Геннадия Ильича со сложной проблемой, за которую до 
сих   пор   берутся   не   многие,   —   проблемой   транссексуализма.   Для   того   чтобы   заниматься 
данным   вопросом,   недостаточно   быть   просто   эндокринологом   —   необходимо   быть 
психологом, сексопатологом и просто терпеливым человеком. Пациент с транссексуализмом, 
единожды появившись в кабинете эндокринолога, больше не покидает его никогда не только 
потому, что он нуждается в пожизненной заместительной терапии половыми гормонами, но и 
потому,   что   не   так   много   людей,   с   которыми   он   может   поделиться   своими   проблемами, 
которые знают его прошлое и настоящее.

Геннадий Ильич не только бережно сохранил начатое Ириной Вячеславовной, но и 

значительно приумножил знания о транссексуализме и подходах к его лечению. К моменту 
нашего знакомства с Геннадием Ильичом у него наблюдалось более  500 пациентов с этим 
достаточно редким заболеванием. И этими знаниями он поделился с нами, благодаря чему 
были   подготовлены   и   защищены   наши   кандидатские   диссертации   по   лечению 
транссексуализма.

Память о Геннадии Ильиче живет не только в сердцах его близких, коллег, учеников, 

но и многочисленной армии пациентов, которым он помог и которые не перестают рыдать, 
набирая его рабочий номер и узнавая что его больше нет...

С. Калинченко, январь 2006

УДК 616.43:616.89-008.442:615.357 
ББК 54.15:57.05 К17

Калинченко С. Ю.
К17   Транссексуализм.   Возможности   гормональной   терапии—   М.:   Практическая 

медицина, 2006. — 192 с: ил.

18ВК 5-988И-029-0

В книге подробно освещены проблемы, связанные с этиологией, патогенезом и гормональным лечением 

транссексуализма.   На   основании   анализа   результатов   обследования   более   чем   600   пациентов,   данных   кли-
нических,   эндокринологических,   медико-генетических  и   морфологических   исследований,   проведенных  в  Эн-
докринологическом Научном Центре РАМН в сотрудничестве с рядом научных учреждений, изложено состо-
яние проблемы транссексуализма в целом, подробно отражены эндокринологические аспекты транссексуализма 
(в частности, состояние нейроэндокринной системы у больных с транссексуализмом, состояние репродуктивной 
системы у данной категории пациентов), приведены схемы гормональной терапии данного заболевания.

Для эндокринологов, сексопатологов, психиатров, хирургов, проводящих реконструктивные операции у 

пациентов с транссексуализмом.

С. Ю. Калинченко, 2006
5-988 И-029-0
«Практическая медицина», 2006

Содержание

 

Список сокращений

......................................................................................................................................3

Введение

........................................................................................................................................................ 3

 1. 

   

Глава Транссексуализм прошлое и настоящее

..................................................................................... 4

1.1. 

 

Исторические аспекты

..................................................................................................................... 4

1.2. 

Определение

......................................................................................................................................5

1.3. 

Диагностика

...................................................................................................................................... 5


background image

1.4. 

Распространенность

..........................................................................................................................7

1.5. 

   

Этиология и патогенез

..................................................................................................................... 7

1.6. 

 

Дифференциальная диагностика

.....................................................................................................9

 2. 

Глава Эндокринологи

 

 

ческие аспекты транссексуализма

..................................................................... 9

2.1. 

 

   

   

Гормональный статус у пациентов с транссексуа

 

 

лизмом до лечения

........................................10

2.2. 

 

 

   

 

Состояние репродуктивной системы у больных транссексуализмом

........................................11

2.2.1. 

   

   

 

Изменения в яичниках у больных жен

 

ским транссексуализмом

........................................ 11

2.2.2.   

 

   

 

 

Изменения сперматогенеза у больных мужским транссексуализмом

.............................. 11

 3. 

 

 

Глава Гормональная терапия транссексуализма

................................................................................. 13

 

 

 

Основные принципы гормональной терапии

....................................................................................... 13

3.2. 

 

   

Современные подходы к эстрогенотерапии

................................................................................. 14

3.2.1. 

 

  /

-

Эстрогенотерапия при М Ж транссексуализме

................................................................... 25

3.2.1.1. 

   

 

Препараты используемые в лечении пациен

    /

-

тов с М Ж транссексуализмом

................. 26

3.2.1.2. 

 

 

 

  /

-

Режимы гормональной терапии при М Ж транссексуализме

.......................................... 30

3.2.1.3. 

 

 

   

Эффекты гормональной терапии у пациен

    /

-

тов с М Ж транссексуализмом

....................34

3.2.1.4 

 

    /

-

Мониторинг пациентов с М Ж транссексуализмом

.......................................................... 38

3.3. 

 

   

Современные подходы к андрогенотерапии

.................................................................................39

3.3.1.   

 

 

/ -

Андрогенотерапия при Ж М транссексуализме

................................................................ 43

3.3.1.1. 

 

 

 

/ -

Эффекты андрогенотерапии при Ж М транссексуализме

............................................... 46

3.3.2.   

 

 

 

Влияние андрогенотерапии на эритропоэз

......................................................................... 47

3.3.3  

   

Андрогенотерапия и инсулинорезистентность

.....................................................................48

3.4. 

 

 

 

 

 

 

Влияние половых стероидов на состояние костной системы

..................................................... 50

 4. 

 

 

Глава Юридические аспекты транссексуализма

..................................................................................52

 

Полезная информация

........................................................................................................................... 55

 

Список литературы

.................................................................................................................................... 56


background image

Список сокращений

Введение

Первые   описания   патологического   стремления   изменить   свой   пол   на 

противоположный относятся к середине XIX в. [Ellis H.,Symonds J.А., 1886]. Ellis H в 1915 г. 
обозначил эту патологию как превратное ощущение своего пола — «сексуально-эстетическая 
инверсия».

Термин «транссексуализм» предложил Н. Веnjamin, который в 1953 г. впервые описал 

это   состояние   с   научной   точки   зрения   и   определил   его   как   «...патологическое   состояние 
личности,   заключающееся   в   полярном   расхождении   биологического   и   гражданского 
(паспортного)   пола,   с   одной   стороны,   с   полом   психическим,   с   другой   стороны».   Т.   е. 
транссексуализм представляет собой стойкое осознание своей принадлежности к противопо-
ложному полу, несмотря на правильное, соответствующее генетическому полу, формирование 
гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков [Бухановский А. О., Андреев 
А. С., 1985].

Транссексуализм официально включен в «Международную классификацию болезней, 

травм и причин смерти». Несмотря на это, в нашей стране данное заболевание практически не 
изучается и в специальной литературе представлено крайне мало данных, хотя в последние 5 
лет   появилось   около   10   диссертационных   работ,   посвященных   транссексуализму.   В 
Эндокринологическом научном центре, благодаря инициативе и усилиям И. В. Голубевой и Г. 
И. Козлова, наблюдение и лечение пациентов с транссексуализмом ведется с 1968 г.

Попытки толкования патогенеза транссексуализма с позиций чисто психиатрических в 

настоящее время окончательно оставлены. В поисках биологического субстрата, создающего 
эндогенно-конституциональное   предрасположение   к   транссексуализму,   был   выявлен 
реальный факт существования половой дифференциации мозга [Бухановский А. О, Андреев 
А.   С.,   1985].   Также   стало   известно,   что   к   искажению   аутоидентификации   (полового 
самосознания) и ощущению принадлежности  к другому полу  приводят грубые нарушения 
дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, и в первую очередь 
гипоталамуса,   преоптической   области   и   миндалевидного   тела   [Бухановский   А.   О.,   1986; 
Мопеу  J.,  1978;  Heiho  F.L/., 1982;  Gооrеn  L.J.  С, 1990], происходящие внутриутробно,  т. е. 
транссексуализм является врожденным заболеванием.


background image

Выраженность нарушения половой дифференцировки может варьировать в широких 

пределах, что объясняет многообразие клинических вариантов транссексуализма — от ярких 
«ядерных» до стертых «краевых» форм.

Распространенность транссексуализма в мире, по данным разных авторов, колеблется 

от   1:40   000   до   1:100   000   населения   [Рauli  I.B.,   1968,  Ross  M.W.,Walinder  J.,  Lundstrom 
B.,Thuwel I., 1981, O”Gorman E.G., 1982, Ekland P.L.E., Gooren L.J.C., Beremer P.D. 1988, Tsoi 
N.F.,1988  ].

Транссексуализм   встречается   практически   во  всех  этнических  группах,  несмотря  на 

значительные культурные различия, что может служить косвенным доказательством наличия 
биологической   основы   этой   патологии.   Данных   о  распространенности   транссексуализма   в 
России нет.

В связи с высокой  опасностью возникновения суицида единственной возможностью 

разрешения конфликта, связанного с несоответствием биологического и гражданского пола 
психическому   полу   у   транссексуалов,   является   гормональное   и   хирургическое   лечение, 
направленное на смену пола. Поэтому данной патологией занимаются психиатры, которые, 
собственно, и устанавливают диагноз, эндокринологи (гормональная смена пола) и хирурги, 
осуществляющие хирургическую коррекцию наружных половых органов.

Глава 1. Транссексуализм: прошлое и настоящее

1.1. Исторические аспекты

Первые упоминания о транссексуалах уходят корнями в далекое прошлое, косвенное 

упоминание о транссексуалах можно найти у Геродота, который, описывая поход скифов в 
Азию   и   Египет,   упоминает   про   «женскую   болезнь»   —   проклятье,   ниспосланное   богиней 
Афродитой женщинам.

В   римской   мифологии   также   описаны   случаи   половой   трансформации.   Так,   по 

рассказам   Оvida,   знаменитый  Sehers  из  Theben  достоверно   знал,   какой   из   двух   полов 
заключает в себе большее сексуальное желание, т. к. прожив 7 лет в образе женщины, понимал 
обе стороны любви (цит. по книге W.Eicer «Transsexualismus»).

Феномен   того,   что   мужчины   в   течение   жизни   живут   в   роли   женщин,   известен   и 

индейцам.   Самое   раннее   описание   данного   факта   можно   найти   у  Maximilian  Prinz  в   его 
рассказах о путешествии в глубь Северной Америки. Эти и более  поздние этнологические 
исследования показывают, что упоминание данного феномена существовало во все времена и 
во всех культурно-этнологических группах и не является новым.

В   1910   г.   М.   Хиршфельд     ввел   понятие   транссексуализм   и   опубликовал   под   этим 

названием  монографию с казуистическим и историческим материалом.  Однако различную 
типизацию   он   заимствовал   у  R.   Кrafft-Еbing  (1877),   который,   описывая   метаморфозы 
сексуальной паранойи, различал два варианта патологии:

1) вариант, когда это сексуальное состояние врожденное и одновременно единственно 

возможное для половой функции; 2) вариант, когда это состояние не является врожденным и 
проявляет себя как временная аномалия при нормальной половой ориентации индивидуума в 
дальнейшем.

Здесь   впервые   звучит   различие   между   продолжительной   тотальной   транспозицией 

половой   идентичности  (transsexualismus)  и   преходящей   частичной   половой   идентичности 
(transvestismus),  причем  R.Krafft-Ebing  (1877)   приписывает   заслугу   этих   определений 
Westphal.

В 1928 г. Н.  Ellis  написал работу «Исследования психологии сексуальности», где он 

тоже   выделил   две   группы:   к   первой   группе   он   отнес   людей,   одевающихся   как 
противоположный   пол;   во   вторую   группу   он   включил   людей,   относящих   себя   к 
противоположному полу.

М. Hirscbtcid в 1923 г. впервые использовал выражение «транссексуализм души», что 

не было тогда принято во внимание, и только много позже, в 1949 г., понятие «психопатия 
транссексуализма» использовал D.Cauldwell


background image

В 1953 г. Н. Веnjamin дал разъяснение этому понятию и впервые описал это явление с 

научной   точки   зрения,   предложив   дать   название   данной   нозологии   —   транссексуализм   и 
отграничить это понятие от трансвестизма. Продолжая свою научную деятельность, он в 1964 
г.   как   невропатолог   доложил   о   наблюдениях   за   125   транссексуалами   (108   мужчин   и   17 
женщин), а в 1966 г. выходит в свет его монография «Феномен транссексуализма». В ней Н. 
Benjamin  описывает   152   наблюдения   транссексуалов,   у   51   из   которых   были   выполнены 
операции по смене пола в Дании, Голландии, Швеции, Мексике, США и Марокко. Интересен 
тот факт, что операции, выполненные в Америке, заключались в формировании вагинального 
канала   из   кожи   бедра,   а   во   время   операций   в   Касабланке   доктор  G.Burou  для   пластики 
неовлагалища   использовал   кожу   полового   члена.   В   монографии   описано   20   наблюдений 
женского транссексуализма.

В   целом   Н.   Вenjamin  принадлежит   огромная   заслуга   в   том,   что   он   не   только   дал 

объяснение   и   определение   транссексуализму,   но   и   привлек   внимание   медицинской 
общественности к этому заболеванию.

Стремление   исправить   несоответствие   анатомического   и   душевного   пола   описал 

Нirschfeld  в 1918 г. В своей работе «Сексуальная патология» он представил наблюдение 25-
летней девушки, которая настояла на том, чтобы ей ампутировали молочные железы.

R.Muhsam (1921) в немецком медицинском еженедельнике привел наблюдения о двух 

пациентах с симптомами транссексуализма, которые настояли на проведении им кастрации. 
Он же в 1926 г. описал два наблюдения женского транссексуализма: одна пациентка настояла 
на   удалении   молочных   желез,   матки   и   яичников,   другая   —   только   яичников   и   молочных 
желез.

F.Abraham  (1931)   опубликовал   два   наблюдения   «генитальных   хирургических 

превращений» у пациентов с симптомами транссексуализма.

Н. Нulke (1949) описал наблюдение 35-летнего мужчины, который после кастрации и 

ампутации полового члена продолжал жить в роли женщины.

С. Наmburger  и соавт. (1952) в своей работе «Тransvestism,  Hormonal,  Psychiatric  and 

Surgical Treatment» описывают известный случай с Christine Jorgenson, взбудораживший весь 
научный   мир   и   общественность.   Данному   пациенту   после   предварительной   гормональной 
кастрации эстрогенами была выполнена хирургическая кастрация с последующей ампутацией 
полового  члена и формированием  половых  губ из мошонки. Полностью история  Christine 
Jorgenson  стала известна из автобиографии, опубликованной в 1967 г. После наблюдения у 
эндокринолога и психиатра пациент получил у датского министра юстиции разрешение на 
хирургическую   кастрацию,   которая   была   произведена   в   1951   г.   Через   год   хирургом 
Dahliversen  ему   была   выполнена   ампутация   полового   члена,   а   хирургом  Fogh-Andersen 
сформировано   преддверие  влагалища   из   тканей   мошонки.   Только   лишь  в   1954   г.   в   Нью-
Джерси   пациенту   было   сформировано   неовлагалище.   После   последней   операции   пациент 
прожил как женщина 20 лет в Калифорнии и умер в 1989 г.

В 19б7 г.  J.Walinder  опубликовал монографию о транссексуализме, в которой привел 

данные о 43 пациентах с данной нозологией (30 мужчин и 13 женщин).

В   19б5   г.  J.  Моnеу   и  J.  Норкins  из   Балтимора   первыми   проявили   инициативу   в 

создании программы по выработке критериев селекции и подготовки к лечению пациентов с 
нарушениями   половой   ориентации   (gender  identity  programm).   В   созданный   ими   комитет 
(gender identity comettee) вошли психологи, психиатры, хирурги, гинекологи, эндокринологи, 
урологи и работники социальных государственных и общественных организаций.

Примеру J. Моnеу и J. Норкins последовали около 40 центров в Северной Америке, 

которые стали заниматься оценкой состояния и лечением данной группы пациентов.

До начала  1970-х годов  подавляющее  большинство транссексуалов,  проживающих в 

Европе,   проходили   хирургическое   лечение   в   Касабланке   у  доктора    G.Burou  ,   который 
накопил наибольший хирургический опыт по смене пола.

В те же годы отмечено увеличение числа операций по смене анатомического пола в 

Скандинавии,   Англии,   Франции,   Германии.   Однако   оно   показало   значительную 
ограниченность результатов хирургического лечения. Подобное накопление опыта и оценка 
результатов привели к тому, что после чрезмерного увлечения хирургической «переделкой» 
пола в 1960-1980-е годы [Моnеу  J., 1969; Маrkland C., 1975; Кnоrr N.J., 1968; Ноеnig J. еt аl.,