ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 1987
Скачиваний: 33
“Благодаря одновременному появлению обоих, внешних тактильных и внутренних сенсорных ощущений,
тело становится чем-то отдельным от остального мира и, таким образом, различение себя от не-себя
становится возможным”. Он подчеркивает, что психическое представительство тела и его органов, так
называемый образ тела, делает возможным представление о собственном Я и поэтому имеет осново-
полагающее значение для дальнейшего развития Я. Образ Я является ядром Я.
F. Deutsch (1953) использовал эту концепцию соматического Я для объяснения психосоматических
заболеваний: он указывает на то, что при психосоматических заболеваниях также вовлекаются психические
представительства нарушенных соматических функций. Репаративные попытки Я для восстановления
интактного представления о теле нарушаются невротизирующими воздействиями окружения,
амальгамирующимися с ранними нарушениями развития Я и инстинктов и формирующими вместе с
патологически измененным восприятием собственного тела базу для психосоматического заболевания.
Основываясь на своей концепции роли картины тела в генезе психосоматических заболеваний, Deutsch
(1959) подверг понятие конверсии кардинальному пересмотру. В качестве формирующего принципа
процесса конверсии он обозначает символизирование и исследует его функцию для отношений с сома-
тическим Я и объектных отношений. Я соединяет опыт отдаленности от внешних объектов прежде всего с
чувством, что части собственного тела отделены и утрачены. Проекцией чувственного восприятия своего
тела на воспринимаемые отдельно части внешние объекты, так сказать, вновь соединяются с телом,
восстанавливая его утраченную неповрежденность.
Этот процесс, благодаря которому внешние объекты вообще могут принимать характер реальности,
Deutsch обозначает как символизацию или ретроекцию. Он предполагает, что символизирующая ретроекция
является последовательным процессом, и считает, что его нарушения вызывают симптомы конверсии или
психосоматические заболевания.
В развитии картины тела и выделении собственного тела из мира восприятия особое значение имеет
восприятие боли, на что указал уже Freud (1923). Он констатирует: “Стиль, в котором при болях
приобретается новый опыт своих органов, может быть, определяет собой последующее представление о
собственном теле”. Тем самым болевой опыт приобретает конституирующую функцию в развитии Я, и
возникает вопрос, какое значение в этой связи должна иметь боль, связанная с психосоматическими
заболеваниями.
Federn (1925b) подверг глубокому анализу условия болевого опыта и динамику его нарушений. Хотя он в
основном занимается “психической болью”, его понятийная конструкция, с моей точки зрения, плодотворна
также и для теории психосоматических заболеваний.
Federn понимает болевой опыт как специфическое достижение Я- Он отличает болевое страдание
(suffering) от простого чувства боли (feeling).
Болевое страдание он понимает как активную способность Я включать в свои границы и прорабатывать
(“съесть и переварить”) болевое впечатление — отсутствие удовлетворения потребности или потерю
любимого объекта.
Чувство же боли, напротив, Federn понимает как процесс, при котором вызывающее боль событие не
может быть включено в границы Я, а воспринимается лишь как нападение извне, болезненно затрагивающее
внешние границы Я.
Болезненное впечатление поэтому не может быть переработано Я. При каждом возвращении или
воспоминании оно с той же интенсивностью наталкивается на неизмененную границу Я и обладает
травматическим эффектом.
Эта неспособность Я перерабатывать болезненное впечатление, т. е. или впитать его и
дифференцироваться от него, или изолировать его от страха и чувства вины с помощью защитных
механизмов — Federn понимает как выражение недостатка присущего Я нарцисстического либидо,
занимающего границу Я и сообщающую ей качество органа чувств.
В то время, как достаточное нарцисстическое замещение своих границ позволяет Я сначала переносить, а
затем адекватно перерабатывать воспринимаемую боль, недостаток нарцисстического замещения границы Я
делает Я пассивным относительно каждого болевого впечатления. Каждая фрустрация, каждая потеря
объекта воспринимается как непосредственная угроза интеграции Я и должна как таковая отражаться.
Federn характеризует слабость Я как “первичную недостаточность”, вследствие которого Я остается
неспособным принять и переработать связанное с болью страдание, и предполагает, что эта первичная
недостаточность становится исходным пунктом порочного круга, в котором накапливаются
непереработанные болевые восприятия в форме простого, внешнего чувства боли, чтобы, наконец, навязать
слабому Я отраженный болевой опыт в форме депрессии.
С моей точки зрения, психосоматическое заболевание имеет динамику, сходную с той, которую Federn
описывает для депрессии. Психосоматическое заболевание может имеет функцию защиты нарушенного Я от
дезинтеграции в качестве “эквивалента приступа страха” или депрессии.
Для Alexander (1951) возникновение “психологических и соматических симптомов происходит в одном
организме”, он видит в этом лишь “две стороны одного и того же процесса”. Для него отделение
психологического исследования от соматически-физиологического есть прежде всего проблема организации
научной работы в целом. Единство психосоматического процесса подчеркивал также Schultz-Hencke,
формулируя его в своей теории о коррелятах одновременности. Mitscherlich (1954) говорил об
одновременном психосоматическом процессе и придерживался представления, что для научной работы пси-
хосоматический дуализм должен оставаться определяющим. В этом смысле он требует, следуя Freud,
“чистоты методов” соматического и психологического исследовательских подходов. Вслед за Mitchrlich
(1954), de Boor (1965) предложил для одновременного психосоматического механизма концепцию
взаимосвязанных процессов психического и соматического развития, предполагая, что эти процессы
генерируются ядром соматической или психической организации.
Психосоматическое заболевание видится, следовательно, как выражение разрыва параллельного
психосоматического 'Процесса, причем Mitscherlich (1966—67) находит интересное различие между еще
психосоматическими заболеваниями, которые он понимает как нарушения в рамках психосоматической
связи, и обычными соматическими заболеваниями, характеризующимися наступившей соматической
“автономией дефекта”.
С моей точки зрения решающая проблема психосоматических исследований заключается не столько в
вопросе дуалистической или монистической концепции связи психического и соматического. Ограничение
исследований и построения теорий заложено, прежде всего, в индивидуально-психологическом понимании
проблем, которое до сих пор господствует как в психоаналитических исследованиях в этой области, так и в
традиционной медицине. Я склоняюсь скорее к предположению,, что проявления психических и
соматических нарушений в каждом случае указывают на нарушения межличностного процесса
психического и соматического развития, и что поэтому любая форма патологии, в том числе и
проявляющаяся в образе индивидуального носителя, восходит к патологическому нарушению
взаимодействия в группе, членом которой является больной, служащий ей как носитель симптомов. Разрыв
целостного психосоматического процесса в индивидууме основывается, следовательно, на разрыве
межличностного целостного процесса в группе, в которой он живет или вырос.
В первые месяцы после рождения потребности ребенка проявляются как сменяющиеся состояния
напряжения и удовлетворенности и воспринимаются таковыми матерью и ребенком.
При нестабильном и дефектном реагировании матери на эти проявления не может развиваться
дифференцировка внутреннего и внешнего. Возникают расплывчатые границы Я, идентичности тела и
доверие к собственным соматическим функциям нарушаются неадекватным или клишированным поведе-
нием матери.
Ramzy и Wallerstein (1958) могли, например, показать, что способность ощущать боль формируется лишь
в ходе раннего развития в общении ребенка с матерью.
Federn (1952a) говорит об очевидности границы соматического Я, которая должна оставаться интактной,
чтобы внешний мир оставался очевидным. “Мы обладаем... постоянным чувством очевидности внешнего
мира, возникающего вследствие того, что импульсы из внешнего мира проходят через границу
соматического Я с особым качеством ощущений и чувства соматического Я. Психическое
представительство границы соматического Я, чувство его очевидности отсутствует иногда лишь частично,
например для ног при ходьбе, или для слуха, лица или вкуса. Легкая степень или простое притупление
границы Я еще может компенсироваться волевым усилием. Это усилие сопровождает хорошо нам знакомую
проверку реальности. Одновременно с ней устанавливается чувство очевидности. “Т. н. нормальный человек
имеет постоянно и незаметно все свое чувство соматической границы, позволяющее чувствовать окружаю-
щий мир отдельно. Чувство очевидности основано на обращенном к Я, еще лучше на вложенном в чувство
Я либидо. Лишь либидо формирует наше Я”.
Ребенок, однако, в самом раннем периоде жизни вынужден опираться на мать как на вспомогательное Я,
которая во взаимодействии с ребенком формирует его соматические границы адекватным реагированием на
его потребности. Если мать не в состоянии делать это последовательно, то ребенок испытывает в фазе т. н.
первичного нарцизма реальное повреждение: я говорю в этой связи о нарцисстическом дефиците, который
тянется через последующие ступени развития. Межличностный процесс в симбиозе между матерью и
ребенком имеет, таким образом, решающее значение для формирования соматического Я ребенка; здесь
решается — успех или неудача (см. рис. 2).
Самость развивается по образцу ее первых объектных отношений. Объект, который до того был
составной частью Я, формируется вначале как частичный объект из еще не структурированного Я. Путь к
обретению себя или автономии Я является одновременно нарцисстическим и привязанным к объектам. По
Spitz (1959) он тянется от соматического Я к восприятию не-Я, к первобытной самости и далее к
нахождению идентичности. Поскольку для формирования идентичности жизненно необходимо
нарцисстическое подтверждение соматического рода и эмоциональной атмосферы, дыра в Я означает
комплементарное заполнение психосоматической симптоматикой, чтобы таким обходным путем выровнять
нарцисстический дефицит и, наконец, получить теплоту и эмоциональную обращенность окружающей
группы.
Этот двусторонний процесс развития Я, с моей точки зрения, в особенности существенен для
рассмотрения психосоматической симптоматики, поскольку объектные отношения психосоматически
реагирующего человека застревают на первичной нарцисстической стадии. У психосоматического больного
формируется позднее как частичный объект психосоматический симптом, который до того был
интегрирован в его еще не структурированном соматическом Я, и заполняет дыру в Я.
Отграничение собственной идентичности есть не индивидуальное достижение, детское Я зависит от
помогающей матери и понимающей группы, которые как “facilitating environment” (Winnicott, 1972)
поддерживает ребенка в удовлетворении его потребностей, опробывании и развертывании его функций Я.
Если эта поддержка отсутствует или выражается в форме контролирующего все проявления жизни
регламента, тогда шаг к собственной идентичности затрудняется, чему сопутствует деструктивная агрессия
и бессознательное чувство вины. Симбиоз остается неразрешенным. Процесс выхода из симбиоза должен
протекать по возможности синхронно у матери и ребенка и быть приспособленным к ступеням развития
ребенка.
Если же доминирует структура потребностей матери, которая хочет преждевременно освободиться от
своего ребенка, происходит задержка развития Я ребенка. Ребенок должен развивать защитные механизмы
для восстановления равновесия поглощающим силы образом. Будущий психосоматический больной
воспринял как травму эту внезапную разлуку в своем самом раннем детстве, наполнившую его
чрезвычайным страхом. Все силы Я в будущем направлены на избежание повторения этого страха.
Психосоматический симптом может в этом смысле пониматься как компенсирующая защиты от угрожаю-
щей дезинтеграции Я.
В этом смысле можно понимать психосоматическое заболевание также как нарушенную функцию
умения сказать “нет”. По Spitz (1959) активная агрессия (в моем определении — функция Я конструктивной
агрессии) появляется после удавшегося разделения Я и Самости и связана с достижением функции
суждения, умения сказать “нет”. При этом Я не остается пассивным относительно неприятных стимулов, а
регулирует коммуникацию в плане дифференцировки действий.
У психосоматического пациента эта способность суждения ослаблена, поскольку он не может различать
Я и Самость. В детстве мать реагировала с особой беспомощностью на активные и агрессивные импульсы
ребенка, которые воспринимала как нарцисстическую обиду. Репаративные выражаемые мускулатурой
стремления ребенка отрицались, не распознавались и запрещались. Отсюда следуют: снижение
подвижности, гиперактивность и превращение конструктивной агрессии в деструкцию, направляемую
против собственного тела. Психосоматически реагирующий человек говорит “нет” себе самому.
Spitz (1959) понимает “нет” как основу способности коммуницировать. Психосоматически больной
направляет свою агрессию на интернализованный в соматическом Я частичный объект. Я учится в этой фазе
идентификации наряду со способностью к отграничению Я также наблюдать и перенимать общение с
матерью, т. е. быть наблюдающей и оберегающей матерью. Поэтому понятно, что психосоматик
завороженно, боязливо или строго наблюдает за своими функциями тела и изменениями, так, как если бы
они не принадлежали ему.
Студентка 27 лет сообщила на групповом анализе (она с детства страдала бронхиальной астмой), что ее
мать недавно написала ей: “Твое здоровье, дитя мое, есть моя наибольшая забота”. Типичными для
подобных матерей являются напрасные усилия ребенка добиться от них признания личного вклада детей в
достижение собственной идентичности, успеха в учении и работе, партнерских отношениях, быту и
путешествиях. Мать постоянно их игнорирует, обесценивая все эти усилия или считая их опасными для
здоровья. Лишь когда дочь становится вольной и беспомощной, мать найдет время, любовь и внимание.
Психосоматически патогенной матери свойственна эмоциональная холодность и доминирующее
поведение. Она безжалостно напяливает на ребенка свои собственные защитные механизмы и психические
потребности. Это поведение психосоматик повторяет позднее в своем окружении, которое также должно
ориентироваться на болезнь и связанные с ней потребности.
Wisdom (1961/62) следующим образом отличает психосоматическое заболевание от истерической
конверсионной симптоматики: “При истерии плохой элемент (интроецированный, воспринимаемый
разрушающим объект. — G. А.) принимает соматическое выражение, в то время, как при
психосоматическом расстройстве реагируют на плохой объект”. При истерии конверсионный симптом
является выражением символизируемой защиты Я, при психосоматическом заболевании симптом сви-
детельствует именно о неспособности Я к символизированию.
Злой объект не символизируется, а отражается, защита использует собственное тело, поскольку
отграничение от злого объекта не удалось уже на архаическом уровне соматического Я. Таким образом, я
понимаю психосоматический симптом как попытку компенсировать не удавшееся отграничение Я.
В этом плане следует также видеть смещение симптомов, с которым мы постоянно встречаемся в ходе
лечения (Garma, 1967, 1969). Это смещение симптомов имеет различные аспекты, которые в особенности
становятся отчетливыми, когда за устранением психосоматического симптома следует психическая реакция
или глубокая депрессия.
Я хотел бы кратко проиллюстрировать смещение симптомов на примере из моей практики.
Студент, который в детстве постоянно страдал от мучительных кожных заболеваний — экзем и гнойных
высыпаний преимущественно на руках и лице — заболел в подростковом возрасте тяжелой бронхиальной
астмой, которая сохранялась свыше 10 лет. Когда он с помощью курса аутотренинга смог избавиться от
приступов астмы, он впал в состояние глубокой депрессии, которое в конце концов привело его к
психоаналитическому лечению. В ходе анализа он смог испытать состояние чрезвычайной подавленности,
которое он обозначал как “астма без астмы”.
Защитный характер психосоматического заболевания отчетливо виден в этом случае.
Мы знаем примеры, когда психотически реагирующий пациент становится свободным от психотической
реакции на время соматического заболевания. На это обстоятельство среди других указывали уже С. G. Jung
(1907) и Dreyfuss (1908); Kuetemeyer (1953) связал с этими наблюдениями свою теорию “характера
эквивалента” психосоматического заболевания. Этот характер эквивалента психосоматическое заболевание
приобретает, прежде всего, в связи с бессознательной динамикой в семейной группе. Носитель
психосоматического симптома имеет определенное значение в поддержании гомеостаза семьи.
Эта гипотеза является результатом изучения и лечения 1987 пациентов, которые с 1965 г. в течение 7 лет
наблюдались мной и моими сотрудниками в Берлинской Немецкой Академии Психоанализа.
Из этих 1987 пациентов 35% имели психосоматические расстройства. В 11% случаев семья распадалась
после того, как “носитель симптомов” покидал семью, чтобы учиться в другом городе; в 21% другой член
семьи, часто сама мать, перенимал роль носителя симптомов. Можно сказать, что слабейший член семьи
должен взять на себя роль носителя симптомов, чтобы спасти семью от распада; в 3% случаев наступала
психотическая реакция другого члена семьи.
Исследованные и леченные нами больные студенты обращались не в связи с их психосоматическими
симптомами, а с общими жизненными трудностями, проблемами в работе, страхом общения и
неспособностью к партнерским отношениям. Это обстоятельство сильно повлияло среди прочего на наши
исследования и технику лечения психосоматических синдромов, а именно: обращение с психосоматическим
симптомом и анализ конфликтов, стоящих за симптомами.
Я хотел бы различать первичные и вторичные психосоматические заболевания. В первом — первичные
функции Я затронуты как выражение очень раннего и тяжелого заболевания Я, напр., нарушения речи,
походки, питания, зрения и слуха. Симптомы при этом фиксированы и малоподвижны, они фиксированы в
целостном соматическом процессе. При вторичном психосоматическом заболевании достигается ступень
формирования символов на уровне органного языка. Оно увязано с ситуацией и подлежит, скорее,
смещению симптомов, причем болезненный процесс может принимать деструктивные формы на службе
враждебного сверх-Я. В целом я вижу психосоматическую реакцию как нарушение автономной функции Я
конструктивной агрессии (Ammon, 1970a, 1973).
В анализе психосоматических реагирующих пациентов мы постоянно находим, что мать, под давлением
представления идеального Я о хорошей и совершенной матери, воспринимает телесные проявления, в
особенности пол, соматические потребности ребенка, как нарцисстическую обиду. Ребенок первично
воспринимается как дефектный. Защищаясь от этой обиды, мать навязывает ребенку ее собственное
бессознательное ожидание совершенства и реагирует враждебностью и непониманием на протест ребенка.
Лишь соматическое заболевание ребенка позволяет матери подтвердить восприятие себя как хорошей и
совершенной матери.
При этом мать реагирует на заболевание ребенка противоречивым образом.
1. Мой ребенок болен. Сейчас я буду отдавать ему всю свою любовь и заботу и покажу, что, вопреки
беспомощности и несовершенству ребенка, являюсь хорошей матерью (бессознательно: пока мой ребенок
болен, я могу любить его без чувства вины).
2. Мой ребенок болен. То, что он уродлив и несовершенен, не может быть поставлено мне в упрек
(бессознательно: то, что я не могу любить своего ребенка, связано с тем, что он не такой, каким должен был
быть).
Это двойное послание матери в реакции на ее больного ребенка сравнимо с коммуникацией double-bind в
шизофренных семейных структурах (Bateson, 1969; Weakland, 1969; Ammon, 1971а, b, с, 1972а). И при
психосоматически патогенном симбиотическом взаимодействии амбивалентность поведения матери не
должна вскрываться. Она, однако, отчетливо проявляется, когда выздоровевший ребенок вновь теряет
обращение матери, испытанное им во время болезни, и должен вновь бороться за него с помощью смены
симптомов или рецидива старого заболевания.
Психосоматическое заболевание имеет тогда двойную функцию:
1. Оно освобождает мать от конфликта амбивалентности к ребенку и позволяет ей эмоциональное
обращение к нему, созвучное ее бессознательным требованиям и страхам. Как мать больного ребенка, она
может отграничить собственную роль и позволить ему отграничение в некоторых областях, например,
интеллектуальной.
2. Оно дает ребенку, благодаря приспособлению к бессознательному конфликту амбивалентности
матери, пространство для развития своего Я в других областях и своего отграничения.
Ребенок платит, однако, за эту стабилизацию симбиотических отношений чувствительным
ограничением. Он должен, так сказать, на своей шкуре выносить конфликт амбивалентности матери. Мать,
компенсирующая бессознательное отвергание ребенка уходом за больным ребенком, вынуждает его самому
сказать “нет” своему организму.
F. Schaeffer (1961) указал в этой связи на “хроническое предательство себя”, проявляющееся в
деперсонализованном жизненном опыте психосоматически больного он говорил об “отношении
патологической верности”, с которым больной относится к своему психосоматическому страданию.
Психосоматический симптом выполняет два требования Сверх-Я. Он превращает соматическую основу
чувства Я в чуждое Я, в не-Я, и допускает соматический опыт в сознание лишь в форме дефицитарного,
плохого, часто вызывающего отвращение. Одновременно соматическое Я своим заболеванием выкупает у
ограничений Сверх-Я внимание, уход и эмоциональное обращение как благодаря повышению функций
своего Я, так и от окружающей группы и общества, которые реагируют заботой на психосоматический