ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 1985
Скачиваний: 33
экспертизе: 1. рассматривал сексуальную перверсию как заболевание; 2. понимал сексуально перверсный
акт эксгибиционизма как архаический инстинктивный процесс, недоступный контролю Я, т. е. сознательной
воли. В силу упомянутых обстоятельств пациент был оправдан. Этот приговор имеет значение в качестве
прецедента, поэтому он дословно приводится в приложении.
8-й пример
Здесь мы хотели бы упомянуть случай эксгибициониста, который хотел напугать в парке 11-летнюю
девочку, внезапно появившись перед ней из-за дерева голым с эрегированным членом. Когда девочка не
испугалась, а заинтересованно подошла к нему и спросила, что его так возбудило, он впал в панику и вскоре
после этого обратился за психотерапевтической помощью в поликлиническом отделении клиники
Меннингера. Защитный механизм расщепления Я оказывается здесь не принятым, т. е. партнер или зритель
отказывается играть отведенную ему роль при воспроизведении инфантильной сцены, определенной
деперсонализированным контактом матери и ребенка.
При анализе сексуально перверсных пациентов мы постоянно находим, что деперсонализированное
взаимодействие между матерью и ребенком есть лишь грань комплекса отношений в семейной группе, чья
бессознательная динамика определяется страхом личного взаимодействия. Оба родителя более или менее
открыто договаривались, кто должен распоряжаться ребенком и иметь его в качестве игрушки. Чаще это —
слабый отец, который бегством в профессию или в алкоголь уклоняется от потребностей жены,
предоставляя ей вместо этого ребенка для заполнения ее эмоционального и экзистенциального вакуума.
Но также и наоборот происходит, что мать позволяет отцу инцестное отношение к дочери — или
открытым согласием или невысказанным сотрудничеством, чтобы получить возможность отойти в сторону.
Эта динамика убедительно показана Tuovinen (1972).
9-й пример
Я хотел бы проиллюстрировать это примером. 30-летняя пациентка обратилась за помощью в связи с
тяжелыми суицидальными депрессиями. Картину болезни дополняли тяжелые психосоматические
заболевания, злоупотребление морфием и периодические сексуальные перверсии, которые она
компульсивно отреагировала с различными партнерами.
Родом она была из уважаемой офицерской семьи с давними традициями, в которой отец, генерал,
доминировал как непререкаемый авторитет. В анализе она сообщила, что отец под-вергал ее с
подросткового периода сексуальным атакам. Он вызывал ее по ночам в свой расположенный в подвальном
помещении рабочий кабинет, где она должна была раздеваться и часами участвовать в половом акте (отец
страдал приапизмом). Отец пользовался дочерью для развлечения мужской компании своих гостей, коллег-
офицеров. Он заставлял ее танцевать перед ними голой или лежать на столе в качестве подставки, когда
играл с друзьями в шахматы.
Мать подтвердила затем сведения больной. Она ложилась к себе в постель во время половых сношений
мужа с дочерью в его рабочем кабинете, где бодрствовала, листая иллюстрированные журналы и съедая
огромное количество конфет.
Мать была старшей медсестрой в большой больнице, обладая благодаря этому непрозрачным
социальным фасадом. Она сообщила, что знала обо всем, не выказав при этом особых эмоций.
Ребенок как игрушка или сексуальный объект служит в бессознательной динамике отношений родителей
компенсации их собственного страха идентичности и репарации их собственного нарцисстического
дефицита. В таких деперсонализованных отношениях наряду с развитием Я всегда патологически задер-
живается и сексуальное развитие. Отщепленная сексуальность служит тому, чтобы деперсонализированное
Я испытывало оргазм в компульсивно повторяемых ритуальных действиях, монотонное повторение которых
представляет и недостаточно компенсирует не удавшиеся человеческие отношения.
Терапевтическая техника
Ранее повсеместно придерживались мнения, что сексуальные перверсии являются терапевтически
резистентными в силу присущего им удовлетворения. Изложенные выше новые познания
психоаналитической психологии Я делают, однако, теперь терапию возможной, если терапевту удается
обеспечить связь с неперверсными компонентами Я, чтобы работать с ними над расширением идентичности
Я и самореализации. В рамках разработанной мною техники симптом перверсии при этом игнорируется. Я
согласен с коллегами, занимающимися терапией сексуальных перверсий, в том, что морализирующей
установки терапевта следует избегать; терапевт, порицающий сексуальную перверсию, непригоден для
проведения терапии этого заболевания. М. R. Khan (Лондон), специализировавшийся на понимании
динамики и терапевтической технике сексуальных перверсий, обходит трудности больного, возникающие в
связи с необходимости прямо говорить о своем перверсном симптоме, вводя в индивидуально-
аналитическое лечение воображаемое третье лицо (Khan, 1971, личное сообщение в связи с гостевой
доцентурой в исследовательском и педагогическом институте динамической психиатрии и групповой
динамики, Берлин). Особой технической проблемой терапии является чувство Я (Federn, 1952a) перверсных
пациентов. Они переживают свое существование лишь во время сексуально перверсных актов. Описанные
Khan и мною техники учитывают этот важный момент; Khan с помощью введения воображаемого Третьего,
общаясь таким образом непрямым образом с больным по поводу его перверсных актов, в то время, как я
пытаюсь заполнить аффектами усилия пациента по идентичности Я-
Khan говорит о другом лице и достигает этим отчуждение сексуально перверсных симптомов от своего
пациента. Симптом становится при этом Я-чуждым и перестает быть Я-синтонным.
Групповой анализ сексуальных перверсий возможен, когда проводится параллельно с индивидуальной
терапией и когда в гомогенную в остальных отношениях аналитическую группу включаются по меньшей
мере два пациента с сексуальными перверсиями.
К общественной ситуации
Маркиз де Сад рисует в своем труде и своей жизни ситуацию угрожающей потери идентичности, которая
проявляется и отражается в перверсной инсценировке. Чрезвычайный эффект, который производит его труд,
должен, с моей точки зрения, пониматься как выражение глубокого кризиса идентичности общества,
которое нападает на первичный жизненный мир своих членов за счет прогрессирующего опустошения и
разрушения групп.
Я
уже
указывал (Ammon, 1972m), что
патологически
заторможенная
сексуальность
деперсонализированной перверсии не должна приравниваться к свободному сексуальному развитию в
группе, стимулирующей отграничение и идентичность Я. Именно у творческих людей мы встречаем в
полной противоположности концепции ортодоксального психоанализа об инстинктивно-психологической
сублимации сексуальные способы выражения, в которых осуществляются многие прегенитальные
тенденции, также не соответствующие различным сексуальным нормам (Ammon, 1972m). Отличие от
сексуально перверсного взаимодействия, однако, в том, что партнер оказывается неповрежденным и не
лишенным личности, и что сексуальность здесь всегда служит выражению личности и средством меж-
личностной коммуникации.
Если в связи с этим говорится, что сексуальность в этом случае подчинена Я, то этим не обозначается
отношение к подавлению. Гибкости сексуального выражения соответствует скорее гибкость границ и
функций Я, проявляющаяся в многообразии различных состояний Я, делая возможным дифферен-
цированное выражение активных и пассивных, мужских и женских импульсов.
Особенного интереса заслуживают феноменологически сходные состояния Я, какие мы находим прежде
всего у пограничных пациентов. Но, как и при перверсиях, часто хаотическая сексуальность угрожает
наводнением и дезинтеграцией искалеченному, расщепленному Я — опасность, которая часто должна
отражаться сновидным отреагированием с помощью примитивных и ригидных механизмов. Это поведение
часто неправильно истолковывается как выражение креативности и свободной сексуальности.
6. ПОГРАНИЧНЫЙ СИНДРОМ
В этой главе я хотел бы заняться генезом и динамикой болезни, которая приобретает все большее
значение для практики и исследований динамической психиатрии, ориентированных на психологию Я- Я
имею в виду группу пограничных пациентов, которые описывались в традиционной психиатрии как группа
психопатий.
Наиболее дифференцированную феноменологию форм т. н. психопатии дал Kurt Schneider (1962), не
намеревавшийся проникнуть в понимание психодинамики заболевания и предложить основанные на этом
стратегии лечения.
Ортодоксальный психоанализ также долгое время рассматривал т. н. психопатии как терапевтически
резистентные, что находит отражение в законодательстве страховой медицины — психотерапевтическое
лечение этих больных не оплачивается до сего дня больничными кассами.
Теория
Zilboorg (1931) впервые сформулировал концепцию пограничного синдрома как диагностической
единицы. До этого соответствующая симптоматика обозначалась в целом как “невроз характера” (Alexander,
1930, Reich, 1933). Reich (1933) считал, что невроз характера более весом, чем невроз. Ferenczi (1924)
обозначал его как “приватный психоз”, переносимый “нарцисстическим Я”, a Glover (1955) отличал
“аутопластический” невроз от “аллопластического” невроза характера, обозначая тем самым связанное с
пограничной симптоматикой преобладание проективных защитных механизмов. Wolberg (1973) в детальной
монографии анализировал литературу о пограничной симптоматике и сообщал о собственных
исследованиях, касавшихся в особенности патогенной семейной динамики последующих пограничных
больных.
Как убедительно смог показать Wolberg, уже Freud (1918) в описании клинического случая “Wolfsmann”
впервые дал картину клинической пограничной симптоматики, выделив при этом специфические трудности
в терапевтической работе. Он проявил в конце концов инициативу в прекращении терапии. О дальнейшей
истории жизни пациента, который имел в дальнейшем длинную психоаналитическую карьеру, очень
иллюстративно поведала Muriel Gardiner (1971).
Большинство авторов (Knight, 1953; Shaskan, 1956, 1971; Kernberg, 1967, 1968) сходится на том, что для
характерной для пограничных пациентов является специфическая слабость в интеграции разнообразно
расщепленного Я, которую вполне можно связать с формированием частично дисфункционального фасада
адаптированной мнимой личности.
Эта мнимая личность проявляется вначале как лишь невротически поврежденная, однако за этим
скрывается архаически нарушенное, расщепленное Я, прибегающее в стрессовых ситуациях к
психотическим защитным операциям, которые, однако, остаются преходящими и не могут оцениваться в
качестве признаков прогрессирующей регрессии и дезинтеграции личности.
Расщеплению Я соответствует многообразие психопатологической симптоматики, носящей вполне
психотический характер, отдельные проявления которой, однако, скрываются за “функциональным
фасадом”. В то время, как психотическая реакция вовлекает и основные функции Я, например, внимание,
патологически изменяя их, пограничная личность располагает в существенной мере интактными, отчасти
высоко дифференцированными функциями Я, которые, однако, не интегрированы между собой, а могут
быть лишь поверхностно связаны друг с другом в фасаде мнимой личности.
Защитный характер расщепления Я в пограничной личности отчетливо проявляется в ее неспособности
устанавливать стабильные и длительные объектные отношения. Пограничные пациенты чаще находятся в
постоянном бегстве от объектных отношений и связей. Объекты остаются чужими, отношения остаются
мимолетными, они подчиняются закону бесконтактности и могут поддерживаться лишь до тех пор, пока эта
базисная бесконтактность может поддерживаться.
Здесь проявляется параллель с сексуально перверсными пациентами, чьи объектные отношения носят
деперсонализированный характер. Однако, в то время, как перверсные больные вполне в состоянии
поддерживать длительные объектные отношения в форме деперсонализированного перверсного ритуала,
неспособность к связям у пограничных личностей выражается, прежде всего, в том, что они постоянно
меняют объект и компульсивно вынуждены обрывать развивающиеся отношения.
Это характерное бегство от каждой личной связи и объектных отношений соответствует архаической
симбиотической потребности, которая так же отражается постоянным обрывом объектных отношений, как и
проявляется в компульсивной потребности в новых объектах.
С моей точки зрения, в пестрой пограничной патологии, детально описанной Kernberg (1967),
проявляется архаический страх идентичности, проистекающий из патологически задержанного симбиоза.
Его можно понимать и лечить как выражение раннего нарушения развития Я.
Расщепленная идентичность, демонстрируемая пограничным пациентом в его симптоматике, служит
защитой от неосознаваемой диффузности идентичности и связанным с ней экзистенциальным страхом. В
основе лежит неспособность отграничить себя от матери. Симбиотическая связь с матерью, которая со своей
стороны не позволяет ребенку отграничение, воспринимается пациентом с одной стороны как
симбиотическое засасывание, ведущее к сплавлению с объектом и поэтому связанное со страхом полного
уничтожения. Стремление же к отграничению, самореализации и нахождению идентичности пациенты
воспринимают как равнозначное “убийству матери”. Это стремление связано поэтому с архаическим
чувством вины. Расщепление (splitting) идентичности Я служит одновременно как избежанию
симбиотического страха расставания, так и защите от собственного стремления к отграничению и к
собственной идентичности.
Пограничная симптоматика вследствие этого постоянно связана с общим диффузным страхом, в котором
проявляется архаическое недоверие к собственной Самости и объектам. Этот сквозной страх связывает, так
сказать, воедино расщепленное Я и объединяет также расщепленную симптоматику пограничных больных,
в которой параллельно сосуществуют фобии, навязчивости, сексуальные перверсии, депрессивные реакции,
фуги, токсикомании и деструктивная, направленная против собственного Я, агрессия, без доминирования
какой-либо специфической симптоматики.
Клинический пример
Я хотел бы здесь на примере истории жизни и лечения одной пациентки показать генез и динамику
ядерного конфликта, лежащего, с моей точки зрения, в основе пограничного синдрома. При этом мне важно,
прежде всего, показать динамику и конфликтогенное торможение преэдипального развития Я, ге-
нерирующее конфликт идентичности пациентки.
Кэти, студентка-филолог, поступила ко мне на психотерапевтическое лечение в возрасте 22 лет. Она
сделала уже две попытки в этом направлении. Ее первый терапевт, молодой психиатр, прекратил лечение
Кэти через несколько месяцев из-за ее “постоянно отрицательного переноса, ревнивой враждебности и
пренебрежения установленными для лечения правилами, в частности, отказом от гомосексуальных
контактов” (сообщение первого терапевта). Далее она проходила лечение у очень симпатичного пожилого
терапевта, который, наконец, предложил ей психоанализ в качестве будущей формы лечения, с чем она
согласилась. Последовал год ожидания очереди, который Кэти выдержала с большим трудом, чувствуя, в
особенности по уик-эндам, внутреннюю пустоту, одиночество и борясь с отчаянием с помощью алкоголя.
Она состояла в деструктивной гомосексуальной связи с сокурсницей и страдала от периодически
появлявшегося приступообразного переедания.
История жизни
Пациентка выросла в скромных условиях старшей из 4 детей. Когда Кэти начала терапию, родители
находились еще в инфантильной зависимости от собственных родителей. Семья жила в доме родителей
матери. Отец работал служащим в фирме отца, редко бывал дома, спасаясь бегством в работу и алкоголь.
Преимущественно депрессивная мать оставалась дома, где полностью подчинялась распорядку ее
доминирующей матери. С дочерью у нее были тесные отношения. Кэти кормили грудью и носили на руках
до 11-месячного возраста. Мать считала это прекраснейшим временем. Она не могла расстаться с дочерью,
ей было трудно отнести ее спать. Она постоянно опасалась, что дочь может задохнуться во сне. Когда Кэти
сделала первые шаги в возрасте 1 года, мать мучительно вскрикнула. С другой стороны, мать была
неспособна играть с ребенком. У нее для этого не хватало терпения. В течение первых двух лет жизни она,
по ее собственному признанию, практически не разговаривала с дочерью, считая, что ребенок все равно
глупенький и ничего не понимает.
Кэти провела первые 6 лет жизни в теснейшем контакте с матерью, играла рядом с ней и помогала в
домашнем хозяйстве.
Начало обучения в школе было воспринято матерью и дочерью как катастрофа. Кэти часто прибегала
домой и мать писала освобождающие от занятий записки в школу. Пациентка боялась других детей. Мать
саботировала позже любые попытки Кэти играть с детьми и жаловалась на собственную тревогу, которую
постоянно испытывала, не видя дочь рядом с собой. Кэти поэтому оставалась в полной зависимости. Она
могла делать уроки лишь в присутствии матери, хотя та не оказывала ей никакой помощи, будучи, по
заявлению пациентки, “всегда лишь домохозяйкой”. Но она нуждалась в близости и восхищении собой
матерью и не чувствовала никакого страха лишь в ее присутствии. Для матери Кэти “была всем”, она
жаловалась ей на поведение отца и искала ее поддержки.
В воспитании она придерживалась строгой протестантской морали, правила которой она проповедовала,
сама их не придерживаясь. Курение, выпивку, сексуальность она представляла как тяжкие пороки, которые
постоянно запрещала дочери. Кэти поэтому реагировала на свои сексуальные потребности чувством
тяжелой вины.
Она старалась понравиться отцу, носила брюки, играла в футбол и соревновалась с ним. Мать часто в
шутку называла ее “папиным сыном”.
Манифестация заболевания наступила, когда пациентка покинула родительский дом, чтобы начать
обучение в университете. Она стала совершенно неряшливой, начала много пить, курить и демонстрировала
периодическую прожорливость. За короткое время она установила часто меняющиеся гомо- и ге-
теросексуальные контакты, попав, в конце концов, в мазохистскую зависимость от сокурсницы, с которой
сожительствовала, пытаясь примириться с ее хаотической сексуальной жизнью. Замужество подруги она
восприняла как травмирующую потерю и искала вследствие этого психотерапевтическую помощь.
Психотерапевтический процесс
В начале лечения Кэти испытывала меня разными способами. Она сомневалась в смысле психоанализа,
говорила о своих трудностях при установлении терапевтических отношений в связи со страхом, что ее опять
оттолкнут и обидят. Она хотела, прежде всего, знать, что произойдет, если она во время психоанализа
проявит алкогольные и гомосексуальные тенденции. Я пытался объяснить ей, что не нормы морали
заставляют меня по мере ее сил ограничивать ее в выпивке и гомосексуальных связях, ибо она пришла на
психоанализ не в связи с ее алкоголизмом или гомосексуальностью, как она сама сказала, потому, что
страдает мучительным чувством внутренней пустоты и одиночества. Поскольку ее гомосексуальные склон-
ности связаны с проблемой, в решении которой она ищет помощи, она должна их по возможности
ограничивать.
Далее наступила длившаяся несколько месяцев фаза в лечении, которая представляла собой наибольшую
трудность в этом анализе. Сеансы начинались в основном с того, что пациентка говорила, что не знает, о
чем должна рассказывать; она ощущает пустоту, опустошенность, нереальность, затуманивание;
монотонным голосом она повторяла, какое напряжение, неясность и отчуждение она чувствует. Она
вспомнила, что боялась темноты и смерти, ее мать никогда не могла этого понять. Фразы такого содержания
она повторяла постоянно, усыпляющим, монотонным голосом. Вне сеансов она злоупотребляла курением,
едой и набирала вес. Она говорила: “Вся тоска идет через рот”, или: “Я хотела бы ничего не делать — пить
какао с молоком”, “внутри дыра, это как мешок без дна — это я”. За этим следовали долгие периоды
молчания.
Я сам чувствовал себя во время сеансов утомленным и как бы высосанным пациенткой, иногда я на
короткое время засылал или чувствовал раздражение. Мне постепенно становилось -ясным, что она
пыталась сделать меня неспособным к действии; ритуалом, который выполняла на каждом сеансе. Я был
беспомощен, раздражен и уже думал, что этот анализ окажется безуспешным. Наблюдая монотонное
поведение пациентки и распознавая свои реакции противопереноса, проявлявшиеся в сонливости во время
сеансов и чувстве полной выжатости, я предполагал, что я очевидно реагирую на поведение пациентки так,
как в раннем детстве к ней должна была относиться мать.
Сопротивление в поведении пациентки в аналитической ситуации интерпретировалось: ее молчание
является попыткой контроля, как когда-то с матерью, и выражает ее большой страх перемен.
Я чувствовал размах ее страха, вынуждавший ее контролировать аналитика повторяемым, монотонным,
гипнотизирующим ритуалом. Когда я ее спросил, что вызывает в ней такой страх, наступила перемена:
пациентка начала говорить, ей начали приходить на ум причины этого молчания: она боялась вызвать во
мне раздражение рассказом о своем пьянстве и лесбианских отношениях и тем самым потерять меня, что
для нее означало наивысшую опасность. Она сказала, что ожидание начала сеанса дается ей с большим
трудом, 'поскольку напоминает об ожидании матери. С одной стороны ей хочется напиться и бросить
психоанализ ввиду гомосексуальных отношений, с другой стороны она боится этого и стремится к тому,
чтобы быть со мной, быть со мной единым целым как тогда со своей подругой и как раньше с матерью, с
которой хотела бы быть воедино, чтобы молчать, мечтать, “мочь делать все”. Здесь я спросил ее,
действительно ли мать все это делала для нее. Я разъяснил ей, что она вела себя по отношению к подруге
именно так, как хотела, чтобы мать вела себя по отношению к ней. Сильнейшая связь с подругой была,
однако, страхом потерять ее. Она делала все, чтобы удержать ее.
Постепенно нам вместе удалось проработать причины этого страха, долгого молчания и ритуального
поведения во время сеансов. Кэти вспоминала свой большой страх перед темнотой; дома в погребе не было
света, но мать часто посылала ее туда за чем-нибудь и не имела сочувствия к ее страху. Она говорила
только: “Не прикидывайся”.
В Здесь и Сейчас анализа стало ясно, что пациентка могла ощущать себя лишь в связи с другим лицом —
своим заместительным Я: она могла быть единым целым с аналитиком, она хотела бы пить у него молоко
как ребенок, хотела бы соединиться с ним, чтобы чувствовать себя, молчать, мечтать, делать все, что угодно.
Она тоскует по аналитику, ей страшно, что что-нибудь случится, когда она уйдет с сеанса, ей страшно, что
он прогонит ее.
Она говорила о своей потребности только брать, не задумываясь; ожидание этого взятия в анализе для
нее мучительно, как муки голода. Ей так же трудно уйти после сеанс; Оральная проблема пациентки
проявилась не только в злоупотреблении алкоголем, но и в булимических эпизодах, а также в молчании на
анализе. Кэти говорила, что может чувствовать себя лишь во время еды. Она вынуждена так много есть,
поскольку лишь во время еды чувствует себя не напряженно хорошо. Она ждет со страхом окончания еды,
так же, как окончания сеансов. Здесь в терапии это одно и то же. Поел еды, после сеансов и здесь, в ходе
анализа у нее чувств большой пустоты.
Затем Кэти рассказала следующий сон: в большом здании жила женщина, похожая на пациентку, но
глаза у нее был как у аналитика. Женщина была во власти летающего чудовища, которое ей приказывало
молчать, улыбаться, предписывало как она должна выглядеть, ходить и двигаться. Здание которое во сне
было домом женщины, выглядело как здание в котором находился кабинет аналитика. Чудовище, у