ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 1879
Скачиваний: 30
8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ СПЕКТР ДИНАМИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ
В противоположность невротическим заболеваниям общим для описанных в предшествующих главах
состояний является то, что пациенты столь ограничены в автономии своего Я, что неспособны подвергать
свое поведение и конфликты наблюдающей рефлексии, анализировать их на кушетке или распознавать как
феномены переноса. Классическая форма психоанализа, разработанная для лечения невротических больных
и вполне оправдавшая себя, поэтому не показана для этих пациентов. Freud многократно указывал на это. В
предисловии к Aichhorn (1925) он писал: “Возможность аналитического воздействия основывается на
совершенно определенных предпосылках, которые в целом можно обозначить как “аналитическая
ситуация”, требует формирования определенных психических структур, особой установки на аналитика.
Там где этого нет, как у ребенка, запущенного подростка, как правило, у инстинктивного преступника,
нужно делать что-то иное, а не анализ, что совпадает с ним намерениями”.
Динамическая психиатрия, расширяя классическую психоаналитическую ситуацию, анализ на кушетке,
который сейчас, как и прежде, остается показанием для терапии неврозов, разработала спектр
терапевтических методов, общность которых состоит в том, что пациенты в рамках контролируемой тера-
певтической ситуации конфронтируются с их поведением и конфликтами таким образом, что
отреагированная патология осознается ими как выражение их собственного психического конфликта,
который затем прорабатывается как таковой. Принцип этих форм прямой психоаналитической терапии мы
можем в целом обозначить так: там, где бессознательный психический конфликт не выступает в форме
изолированного симптома, например, невротических навязчивых действий, а пронизывает всю жизненную
ситуацию и хаотизирует ее, тогда терапевтическая ситуация не может изолироваться от жизненной ситуации
пациента, но должна ее как можно шире охватывать или прямо представлять.
Две терапевтические техники представляют собой классическую основу терапевтического спектра
динамической психиатрии - психоаналитическая групповая терапия и психоаналитическая терапия средой.
Как терапевтическая группа, так и терапевтическая среда имеют со всеми формами психоаналитического
лечения общим то, что они приводят симптоматическое поведение пациента, которое приобрело вторичную
патологическую автономию, в контролируемую ситуацию, где оно может быть отреагированным
безопасным образом, чтобы дать возможность быть понятым, разъясненным и измененным в своих генезе и
динамике. При этом мы можем следующим образом в свете психоаналитической психологии Я
сформулировать существенные задачи терапии, которая представляется нами как концепция восполняющего
развития Я.
1. Мы должны помочь пациенту получить инсайт на конфликты, которые выражаются в его
патологическом симптоматическом поведении.
2. Мы должны помочь пациенту вместо отщепленной симптоматики выстроить согласованные и гибкие
границы Я, которые позволяют ему свободное от вины отграничение своей идентичности и позволяют ему
свободную от непроизвольного иррационального повторения коммуникацию вовнутрь и вовне.
3. Мы должны поддерживать пациента в развитии и дифференцировке функций Я конструктивной
агрессии и креативности.
Иными словами, терапия должна выполнить два условия. Она должна конфронтировать с одной стороны
пациента с его патологией, с другой — помочь получить инсайт на свое поведение и новую ориентировку. Я
хотел бы в дальнейшем обратиться к специфическим условиям и возможностям обоих классических
терапевтических подходов, с которыми работает динамическая психиатрия.
9. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ
Психоаналитическая групповая терапия расширяет стандартную ситуацию классического анализа. Она
точно так же пользуется интерпретацией сопротивления и переноса, т. е., она распознает в специфической
динамике межличностных отношений в Здесь и Сейчас терапевтической ситуации выражение ставших
бессознательными интрепсихических конфликтов и напряжений пациента.
При этом интерпретируется не только отношение переноса отдельного пациента к терапевту, в
аналитическую работу вовлекаются также переносы пациентов друг на друга, перенос каждого на группу и
отношение переноса группы в целом к терапевту. Аналитическая групповая терапия, как я ее понимаю, не
является “психоанализом в группе” в понимании Slavson (1960) и Wolf и Schwartz (1962), она также не есть
“психоанализ группы” в понимании Bion (1961), который интерпретирует поведение группы в целом как
одного лица. С моей точки зрения, специфические возможности групповой терапии заключаются именно в
возможности наблюдать поведение отдельного пациента в его связи с бессознательной динамикой группы в
целом, т. е. связывать интрапсихические процессы отдельного пациента с интерперсональными процессами
в группе и ее бессознательной динамикой и делать эту связь отчетливой.
Kemper (1973) также придерживается мнения, что “психоаналитическая групповая терапия не является
ни анализом одного в присутствии других (группы), ни простым, как бы механическим переносом
разработанных в диадной ситуации “правил игры” техники психоанализа на групповую ситуацию. Наряду с
фокусированием скрытых мультиперсональных взаимодействий социокультуральным факторам должно
быть предоставлено еще больше места, чем в диадной ситуации”. Группа как целое формирует при этом, как
показывал Fouikes (1948, 1965), как сеть межличностных отношений, своего рода “матрицу”,
проявляющуюся в специфической эмоциональной атмосфере, в напряжении и температуре климата группы,
делая тем самым отчетливым, что “пространство между индивидуумами” как динамическая величина влияет
и определяет собой все поведение в группе. Lewin (1947) впервые сделал доступным это силовое поле
группы в своих основополагающих исследованиях, концептуализируя свою теорию, названную им “группо-
вой динамикой”.
Вовлечение бессознательных групповых процессов в аналитическую интерпретацию поведения
отдельных членов группы в особенности весомо потому, что в этих процессах вообще может быть сделана
видной основа всех психических процессов. Это в особенности отчетливо разработано Bion (1961). Он смог
показать, что динамика этих бессознательных групповых процессов следует законам первичного процесса и
в существенной мере состоит из проекций, понимаемых им как защита от архаических страхов, связанных с
самыми ранними ступенями психического развития.
Raoul Schindler (1968a) и Heigl-Evers (1968) обозначили эти проективные защитные операции группы как
“прегруппальные соотнесенности”, реакцией на которые является защитное формирование групповой
структуры; Schindler (1968a) подчеркивает при этом в качестве признака формирования группы
иерархическую структуру, которую он описывает “основной социодинамической формулой”. Heigl-Evers в
большей степени акцентирует аспект действия в группе, невротическая конфликтная констелляция которой
возводится ею к центральному конф-ликту специфической “прегруппальной соотнесенности” и вместе с
Schultz-Hencke (1951) понимается как конфликт инстинкта и торможения.
Я хотел бы, прежде всего, разъяснить, что первично-процессуальные групповые процессы могут
представлять прямой отпечаток самых ранних форм восприятия и взаимодействия в симбиозе матери и
ребенка. Группа формирует при этом, так сказать, “первобытную пещеру” в описании Spitz (1955), и именно
этот самый ранний уровень коммуникации делает групповую ситуацию столь пригодным для терапии
архаических заболеваний Я (см. приложение).
Многие терапевты наблюдали, что группа в целом воспринимается ее отдельными членами как матерью
(W. Schindler, 1955, 1966), а именно, на архаической ступени взаимодействия, соответствующей ситуации
симбиоза. Группа делает возможной регрессию Я до стирания границ между Я и не-Я. Она прямо дает
совместную почву для фантазий и действий ее участников.
С другой стороны, группа делает возможным расщепление переноса. Она не может поэтому
представлять только мать, она служит представлению всей группы интернализованных объектов. Это,
возможно, также основа того, что именно представители кляйнианской школы очень много работают с груп-
пами. Наряду с уже цитированными Bion (1961) и Kemper (1958, 1959, 1973), здесь следует прежде всего
упомянуть Gonzales (19969, 1972), Grinberg (1956, 1957), Langer (1957, 1958) и Rodrigue (1957).
Благодаря расщеплению переноса может быть смягчена и известным образом нейтрализована связанная
с близкими к психозу картинами динамика переноса. Это в особенности важно потому, что расщепляется
также и связанная с процессами переноса значительная деструктивная агрессия, которая в группе может
легче переноситься и прорабатываться, чем в диадной ситуации (Ammon, 1970d).
В то время, как необходимой предпосылкой классического анализа является то, что пациент в
терапевтической ситуации должен обладать интактными границами Я и, хотя и невротически
ограниченную, но способность к рефлексии, терапевтическая группа позволяет лечить также тех пациентов,
чья проблема как раз и состоит в том, что они не могут выстроить эту согласованную границу Я и поэтому
имеют лишь крайне незначительный инсайт в свое поведение и конфликты. Для этих пациентов группа как
целое, так сказать, перенимает функцию Я отграничения и контроля и задача терапевта состоит в том, чтобы
освещением этой связи отдельного пациента и группы в целом помогать при прогрессирующем
формировании и дифференцировке функций Я.
Проекция и идентификация, расщепление и отрицание, определяющие как архаические защитные
механизмы симптоматическое поведение пациента, меняют в рамках терапевтической группы свою
функцию и становятся движущей силой терапевтического процесса. Отдельные члены группы, которые
чаще не в состоянии рефлексировать и наблюдать свое собственное поведение, часто могут распознавать и с
чрезвычайной отчетливостью понимать значение поведения других. Их реакция на патологическую
симптоматику других больных кон-фронтирует их с бессознательной динамикой их поведения. Группа как
целое играет, так сказать, роль зеркала, которую играет терапевт в классическом анализе, с той разницей,
что перед человеком держат несколько зеркал, отражающих era личность в разных аспектах, одни из
которых вырисовываются отчетливо, другие же лишь в общих чертах.
В переплетении разнообразных проекций и идентификаций терапевтическая группа в Здесь и Сейчас
ситуации становится сценой инфантильных конфликтов ее членов. При этом групповая терапия дает
возможность также молчащим пациентам участвовать в терапевтическом процессе. Они могут идентифи-
цировать себя с другими пациентами, могут относить к себе реакции, которые провоцируются со стороны
группы и терапевта их поведением и могут участвовать таким образом в терапевтическом процессе без
прямого вербального самовыражения.
Это — пример того, что в группе можно обойти механизмы архаической защиты, например, молчание. В
то время, как в классическом психоанализе предпосылкой является принципиальная способность к инсайту
на собственные конфликты и систематическое разрешение всякого сопротивления, групповая ситуация
делает возможной инсайт на собственные конфликты путем распознавания их в поведении других, причем
часто жизненно важные для пациента формы сопротивления сохраняются и могут быть обойдены.
Группа может, однако, лишь тогда реализовать это воздействие, когда она как целое перенимает за ее
отдельных членов существенные функции Я отграничения и контроля. Она должна поэтому, чтобы
позволить своим членам защищенную регрессию, отграничить саму себя, должна сформировать групповое
Я, воспринимаемое отдельными членами как защиту.
Поэтому речь идет о том, чтобы путем тщательного отбора пациентов и компетентного формирования
состава группы создать предпосылки для группового терапевтического процесса. По моему опыту хорошо,
когда разные члены группы, подвергшиеся основательному обследованию в ходе нескольких
индивидуальных бесед, приблизительно соответствуют друг другу по возрасту и уровню интеллекта, а в
остальном как можно более гетерогенны с точки зрения симптоматики, пола, профессии, интересов, расы,
религии, национальности. Следует, однако, учитывать, что пациенты со специфической симптоматикой,
например, сексуальной перверсией, мутизмом, заиканием, не должны включаться в терапевтическую группу
по одиночке. Постоянно занимая краевую позицию, они могут с самого начала тормозить групповой
процесс. Такой член группы образует, так сказать, дыру в ее границе, он привлекает к себе всю агрессию и
внимание, вследствие чего не возникает то, что Ezriel (1950) удачно назвал “совместное групповое напряже-
ние”, особое агрегатное состояние группы, свидетельствующее о том, что она может чувствовать и
воспринимать сама себя. Напротив, два мутичных, два перверсных и т. д. больных легче переносятся
группой и сами чувствуют себя лучше, что в свою очередь стимулирует групповой процесс.
Так же, как терапевт должен помимо переноса и противопереноса до известной степени
идентифицировать себя со своим пациентом, это, естественно, относится и к пациенту и к членам группы
помимо всякой патологии. Иначе они не смогут взять на себя друг за друга функцию вспомогательного Я
(auxiliary egos), что делает возможной совместную проработку динамики переноса.
Сколь чрезвычайно важным является правильный состав группы, показывает постоянно наблюдаемый
факт — некомпетентно структурированные группы через короткое время распадаются.
Важнейшая задача в начальной фазе терапевтической группы состоит поэтому в том, чтобы установить
групповые границы. В начале терапии, на первом совместном сеансе заключается групповой договор,
обязывающий отдельных членов к регулярному участию в занятиях, абсолютной конфиденциальности
относительно полученной на группе информации, исключению личных или интимных контактов членов
группы между собой и равной для всех плате за лечение. Члены группы обязаны координировать с
терапевтом свои отпуска с тем, чтобы обеспечивалось постоянное присутствие полного состава.
Все пункты этого группового договора, функционирующего как своего рода Сверх-Я группы, служат для
установления и внешнего укрепления групповых границ, которые, так сказать, сценически представлены
кругом — порядком рассаживания больных и терапевта на занятии.
Группа демонстрирует двойную динамику. С одной стороны, переживание наблюдения и видения себя
другими, описание других и восприятие описания себя другими способствует последовательному
поддержанию контроля реальности, чем могут быть значительно усилены именно пациенты со слабым Я. С
другой стороны, групповая ситуация в особенности способствует возникновению феноменов переноса,
которые, как говорилось, достигают архаического уровня и могут проявлять сильную динамику. Часто
совместное выступление против терапевта свидетельствует о том, что группа как целое сформировала свои
границы, и что в ход вступил процесс переноса.
Эта динамика переноса несет тогда выраженно симбиотический характер. На первый план выступают
прежде всего проблемы зависимости, страха перед поглощением, страх уничтожения и конфликтная
динамика деструктивной агрессии. Терапевт на этой фазе группового процесса прежде всего имеет задачу
гарантировать интактность групповой границы. Если группа под влиянием защиты от бессознательного
страха выступает против слабейших своих членов или возможного изгоя в группе. чтобы напасть и
вытеснить из группы, терапевт должен выступить на защиту этого члена группы, вызвать на себя агрессию
группы, тем самым способствуя ее объединению.
Защита слабейшего члена важна и потому, что он постоянно олицетворяет и выражает бессознательный
конфликт, занимающий группу. Можно сказать, что каждая группа не сильнее слабейшего своего члена,
поэтому задача терапевта — следить, чтобы группа почувствовала это и научилась решать конфликты не
расщеплением, т. е. изгнанием членов, а проработкой.
Это в особенности отчетливо выступает при параноидной психотической реакции какого-либо члена
группы. Такая реакция показывает, что группа в целом достигла архаического уровня регрессии и что
пациент стал носителем связанного с этим бессознательного страха, на основе своей специфической
конфликтной ситуации, предрасполагающей его к этой реакции в Здесь и Сейчас группы.
Здесь, однако, проявляется двойная функция группы и двойная функция выражаемых в ее рамках
эмоций. С одной стороны психотически реагирующий пациент в данный момент является слабейшим
членом группы. Его защитные механизмы имеют наименьшую сопротивляемость ставшему в группе ви-
рулентному бессознательному страху. С другой же стороны, пациент становится также выразителем того,
что все члены группы в разной степени чувствуют.
Стараясь с помощью здоровых, конструктивных компонентов Я понять параноидную регрессию и
помочь своему психотически реагирующему пациенту, группа прорабатывает его страх одновременно как
имманентную ей проблему. Группа, так сказать, обступает пациента, пытаясь вновь интегрировать его
своим пониманием, т. е. вновь заключить его в групповую границу. Все групповое взаимодействие может
поэтому рассматриваться как работа по установлению, поддержанию и развитию гибкости границ группы.
Таким образом постоянно ведется работа и над проблемой отграничения Я отдельного пациента в группе.
Важную функцию при этом имеют групповые сны. Каждый сон, рассказанный на группе, следует
понимать как комментарий, интерпретацию группового процесса. Одновременно он дает информацию об
индивидуальной и межличностной психодинамике автора сна и группы в целом.
Появление групповых снов, тот факт, что могут появляться сновидения в группе и о группе, является
чрезвычайно важным дифференциально-диагностическим показателем (Ammon, 1972i,k). С одной стороны,
это свидетельствует о возникновении взаимоувязанных границ группы, с другой — что видевший сон
больной смог интернализировать эту групповую границу как границу своего Я.
Проблема групповых границ и границы Я занимает группу не только на уровне симбиоза и
“первобытной пещеры”. Группа скорее стремится к проработке первичного конфликта отграничения от
терапевта, учреждения, в рамках которого она находится, — проработка этой проблематики часто
просматривается, но чрезвычайно важна во избежание застоя или распада группового процесса — к
проработке эдипова конфликта с его либидинозной проблематикой.
Совместный опыт симбиотического конфликта не пропадает для группы даром, он сохраняется в
мифологии группы, детально описанной Slater (1970), сохраняющий специфические для каждой группы
переживания, сны и т. д. и постоянно привносимый в групповое общение.
Я уже указывал на то, что задача терапевта в группе состоит в том, чтобы последовательно делать
осознанной связь индивидуальных выражений в группе с динамикой бессознательного группового процесса.
Это предполагает, что, с одной стороны, терапевт осознает динамику переноса на него отдельных членов и
что он одновременно видит отношение переноса, развиваемого к нему группой в целом. Kemper (1973)
указал на то, что каждый отдельный член группы олицетворяет аспект личности терапевта, что так и
воспринимается терапевтом. Терапевт становится таким образом центральной фигурой (Redl, 1963, 1971)
группы. В качестве такового, он выполняет, в особенности на начальной стадии группового процесса,
решающую функцию. Как объект совместного переноса всех членов группы и группы в целом, он —
олицетворение связи группы и возможности терапии. Он должен своим поведением показать возможность
коммуникации между отдельными членами группы, демонстрируя, что сам может установить удавшуюся
связь между различными аспектами своей личности, затронутыми и мобилизованными в переносе
отдельными членами группы.
В особенности на начальной стадии терапевт не должен уклоняться от направленного на него
архаически-симбиотического переноса и связанной с ним деструктивной агрессии, прячась, например, за
учреждение, к которому относится, или загораживаясь формальностями. Наоборот, он должен выступать
как личность и всем своим поведением показывать, что возможно обращаться и с архаическими эмоциями
конструктивно и с пониманием. Групповая ситуация, в которую он прямо пространственно включен,
требует поэтому значительно больше гибкости и твердости, чем стандартная ситуация классического
анализа. Я хотел бы в дальнейшем остановиться на этом более детально. В той мере, в которой группа в
ходе терапевтического процесса формирует, открывает, постоянно прорабатывает и изменяет свои границы,
она становится также независимой от терапевта.
Терапевтическая группа является не только местом переноса и воспринимается пациентом не только как
группа внутренних объектов. Она является, так сказать, отпечатком реальной жизненной ситуации
пациента. В Здесь и Сейчас терапевтической группы он наталкивается на сходные конфликты и трудности,
которые ежедневно испытывает в своей семье, в группе своих друзей и сослуживцев. Группа образует на
этом уровне отношений, так сказать, групподинамическую лабораторию, в которой пациент может изучать
свои актуальные трудности. Экспериментирующее взаимодействие в группе, которое с помощью терапевта
и остальных членов группы делается предметом интроспекции, становится тогда еще одним фактором,
формирующим Я. В особенности важно при этом, что терапевтическая группа при поддержке терапевта
часто впервые в жизни больного конфронтирует с причудливыми чертами его межличностного поведения,
которые в повседневных группах пациента, где поведенчески подыгрывает его патологии, давно
воспринимаются им как нечто само собой разумеющееся. Реакция группы, отдельных членов на это
поведение, их здоровое удивление ведет постепенно к тому, что его синтонное Я патологического поведения
постепенно становится чуждым Я, проблемным и, вследствие этого, доступным проработке.
В этом смысле мы можем сказать, что терапевтическая группа представляет собой поле опыта, который
может представлять как ситуацию симбиоза, “мир первобытной пещеры”, так и реальную ситуацию
актуальной жизненной и производственной группы. Между этими двумя полюсами групповая ситуация
может стать в рамках той или иной динамики переноса местом действия всех конфликтных констелляций
отдельного члена, которые затем могут быть в рамках группы распознаны и проработаны. Предпосылкой
этому является возникновение групповой границы, формирование которой делается возможным благодаря
отбору и составу членов, пунктам группового договора, сценическому оформлению терапевтической
ситуации и функции терапевта как “центральной фигуры”. Групповая граница служит на всех уровнях
терапевтического процесса образцом для границы Я отдельных членов, она служит постоянному испытанию
различения внутреннего и внешнего, поведения патологического и адекватного реальности. Она образует то
защищенное пространство, в котором проекции пациента могут восприниматься и переживаться как
таковые. Она, само собой разумеется, не является ригидной конструкцией, а постоянно меняется и
последовательно заново определяется взаимодействием в группе.
Интегративным фактором терапевтической ситуации является групповая граница — выражение
групповой идентичности, которая в ходе терапевтического процесса заново определяется, расширяется и
дифференцируется проработкой конфликта членов группы, возникновение и поддержание которой, однако,
является непременным условием для проработки динамики конфликта и переноса. Групповая граница
является тем самым выражением терапевтического союза, который члены группы заключают с терапевтом и
между собой, и постоянно обновляют в ходе разбирательства конфликта.
Особое значение имеет при этом проработка деструктивной агрессии. Ее появление сигнализирует, как я
показал (см. гл. 2), о неспособности пациента к коммуникации и должна пониматься как результат
неспособности коммуникации первичной группы относительно конструктивной агрессии ребенка (см. тж.
Schmidbauer, 1972).
Терапевтическая ситуация должна выполнить два требования, чтобы иметь возможность проработки
этой, связанной именно с архаическими заболеваниями Я, проблематики:
1. Она должна переносить напряжение между конструктивной агрессией и деструкцией, т. е. она должна
отвечать потребности в коммуникации и выносить непроизвольное саморазрушительное повторение
патогенных конфликтов.
2. Она должна прорабатывать это напряжение и постепенно разрешать его в терапевтическом процессе.
Для успеха терапевтического процесса, поэтому, чрезвычайно важно, чтобы, с одной стороны, союз
между пациентом и терапевтом оставался конфликтоспособным, а с другой — конфликты становились
способными к соглашению. Другими словами, обе силы терапевтического взаимодействия — деструктивная
динамика бессознательного конфликта и конструктивная динамика терапевтического союза — не должны
прекращать коммуницировать друг с другом. Терапевтическая группа облегчает пациенту расщеплением его
переноса на различные лица решающую разгрузку Я, причем проецируемая вовне амбивалентность его
чувств облегчает ему идентификацию с положительными аспектами терапевтического отношения. В группе
это чаще всего проявляется в том, что формируются, так сказать, две партии, одна — партия здоровья, ко-
торая идентифицирует себя с аспектом союза в терапевтической ситуации, и партия болезни, которая, так
сказать, идентифицирует себя с патологией и защищает ее право на жизнь. Обе формы проецируемой
идентификации служат защите от архаического страха. Задачей терапевта является, с одной стороны,
защищать терапевтическую ситуацию от деструктивной динамики партии болезни путем установления
жестких границ с другой стороны, вызывать на себя агрессию группы, тем самым объединяя ее против себя.
Это удается не всегда. В ходе начальной фазы по имеющемуся опыту, 20—40% больных оставляет терапию.
Терапевтический союз в этих случаях не достигается или из-за недостаточности мотивации этих пациентов
пойти на риск терапии, или потому, что их деструктивный потенциал столь велик, что угрожает взорвать
групповую ситуацию. Самая частая причина не-вхождения в терапевтический альянс и прерывания терапии
в том, что пациент в своей жизненной ситуации остается союзником партии болезни, которую он поэтому не
осмеливается покинуть в терапевтической ситуации — напр. брак, группа т. н. друзей, идеологии научного,
религиозного или политического толка.
Описывая обе партии, складывающиеся в начальной фазе терапевтического группового процесса, я
упрощенно представил ситуацию. Деструктивная агрессия и конструктивная агрессия, само собой
разумеется, распределяются не так просто на разных лиц. Как партии интрапсихического конфликта,