ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 1876
Скачиваний: 30
который прорабатывает терапия, она действенна в каждом члене группы. Если об отдельных членах группы
говорится, что они представляют партию болезни, а о других, что они представляют партию здоровья, то
под этим имеется в виду, что они занимают позиции на определенный промежуток времени в ходе груп-
пового процесса. Вовлекая группо-динамические аспекты этой поляризации в интерпретации, терапевт
прилагает усилия как раз к тому, чтобы сделать видной многостороннюю связь проекций. Это чрезвычайно
важно, поскольку деструктивно ведущий себя пациент повторяет в терапевтической группе ситуацию
первичной группы, в которой его поведение априорно интерпретируется как деструктивное, опасное,
зловредное и т. д. и подвергается нападкам. Благодаря тому, что его патология в группе понимается и
интерпретируется в связи с групповой ситуацией, и его личность заведомо не идентифицируется с его
деструктивными акциями, пациент может начать идентифицировать себя с группой как объектом, который
не может быть тотчас разрушен, а также не угрожает. Эта защитная функция группы становится
предпосылкой для регрессии пациента к его архаическим страхам. Пациент может тогда постепенно
понимать свое деструктивное поведение как не удавшуюся попытку защиты от этих страхов. Однако группа
на себя за больного может взять защитную функцию помогающего, понимающего и наблюдающего Я лишь
тогда, когда терапевт сам не препятствует неосознаваемой защитой от собственных страхов активному
представлению группой архаического конфликта амбивалентности.
Терапевт, который регламентирует групповой процесс поверхностной гармонией бессознательных
группо-динамических напряжений, чтобы отразить собственные страхи и бессознательные нарцисстические
потребности с помощью группы, обманывает, так сказать, пациента, лишая его возможности проработать в
рамках терапии решающий уровень его конфликтов и страха. Группа будет тогда сначала в застое и,
наконец, распадется, т. е. непроработанная деструктивная агрессия разрушает возможность терапии, или
пациент, который на основе своей специфической биографии становится носителем этой динамики,
совершит самоубийство, убивая себя, чтобы освободиться от враждебных и преследующих объектов,
которые он интернализировал и которые не отваживался проецировать из себя в ходе терапии.
Это указывает на то, что мы не должны понимать динамику группового процесса как технический
инструмент в руках терапевта, который тот может или применять, или нет. Бессознательная динамика
группы скорее представляет собой естественный процесс, разыгрывающийся во всех группах, сознают это
участники, или нет. В терапевтической группе задача терапевта прежде всего в том, чтобы соответствовать
опыту этого процесса. Он сможет тогда мобилизовать конструктивные компоненты Я в пациенте в
проработке его деструктивной патологии и сможет при этом помочь группе и отдельному больному открыть
свои конструктивные возможности и развить их в совместной работе. Работа с терапевтической группой
требует, следовательно, и от терапевта специфическую способность работать с многообразным
переплетением взаимных переносов и со своим соответствующим противопереносом в Здесь и Сейчас
ситуации, не будучи ограниченным в своей способности восприятия иррациональными бессознательными
страхами.
В этом значение введения ко-терапевтов в группу. Они могут существенно облегчить работу терапевта,
при условии, что оба терапевта сотрудничают друг с другом, своевременно распознают и прорабатывают
возникающее соперничество. Группе два терапевта предлагают дополнительные дифференцированные
возможности переноса, которые могут использоваться терапевтически, если, напр., один терапевт в своих
вмешательствах использует прежде всего конфронтацию, реагируя прямо и массивно, то ко-терапевт может
взять на себя более эмпа-тически оберегающую функцию. Группа может кроме этого идентифицировать
себя со свободной от страха коммуникацией терапевтов — аспект, который обогащает возможности
положительной идентификации. Оба терапевта предлагают группе свободной от страха коммуникацией, так
сказать, образец терапевтического альянса. Работа с ко-терапевтом дает, кроме того, взаимный контроль
противопереноса, так же, как и группа в целом дает постоянную коррекцию противопереноса.
Резюмируя, мы могли бы сказать, что терапевтическая группа дает Я-больному, лишенному инсайта на
собственные проблемы, возможность воспринять и наблюдать в рамках группы свою внутреннюю
конфликтную ситуацию как межличностный конфликт. Учась понимать наблюдающее поведение своих
коллег в группе, он тренирует функции своего Я и может, обходя свою симптоматику сопротивления,
получить инсайт на собственные отщепленные и ставшие бессознательными конфликты.
Множественная персональная ситуация в группе, позволяющая это больному, является одновременно
великолепной исследовательской ситуацией и важным инструментом обучения. Как наблюдатель и ко-
терапевт будущий аналитик и групповой терапевт учится у опытного терапевта в Здесь и Сейчас тера-
певтической ситуации. Напротив, он может сам в своей терапевтической работе подвергаться прямому
наблюдению и коррекции. Дополняют это сопровождающие контрольные занятия в контрольной группе
групповых терапевтов и в индивидуальных беседах с контролирующим аналитиком. Таким образом
становится возможно достичь постоянной рефлексии и контроля терапевтической работы и обучения, без
чего нельзя обойтись в чрезвычайно трудной работе групповых психотерапевтов.
Но и для общего психотерапевтического обучения терапевтов, которые хотят работать не в группах, а
индивидуально, эта форма обучения, позволяющая постоянный контроль и конфронтацию с собственной
работой и прямое научение в терапевтической ситуации, имеет большое значение. И по этой причине
обучение в Немецкой Академии Психоанализа аналитическая подготовка обязательно связана с подготовкой
группового психотерапевта. Сами группы воспринимают, по нашему опыту, привлечение кандидатов на
обучение и ко-терапевтов как обогащение их терапевтической рабочей ситуации.
10. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ СРЕДОЙ
Психоаналитическая терапия средой также возникла в ходе последовательного расширения стандартной
ситуации классического анализа.
Основы ее заложены Ernst Simmel (19296, 1936) в конце 20-х годов в замке Гумбольдта, Берлин-Тегель
основанием “психоаналитического санатория” для лечения т. н. “психопатов”, в особенности алкоголиков, в
рамках стационарной психоаналитически ориентированной терапии. Freud, который многократно посещал
клинику Simmel, с чрезвычайным интересом отнесся к этим попыткам, полагая, что стажировка в таком
заведении должна стать обязательным компонентом психоаналитического образования. Попытки Simmel
были продолжены прежде всего Karl (1942) и William Menninger (19326, 1936), которые на основе работы
Simmel 40 лет назад ввели в деятельность клиники Menninger в Канзасе (США) первые программы терапии
средой.
Я сам участвовал в 1956—1965 гг. в построении и дифференцировке этих программ в рамках клиники
Menninger, направляя усилия прежде всего на интеграцию аспектов психологии Я и групповой динамики
этой терапевтической техники (Ammon, 1959).
Психоаналитическую терапию средой следует понимать как попытку оказаться адекватным проблеме тех
пациентов, тяжелые нарушения Я которых делают для них невозможным сделать свое поведение предметом
рефлексирующего наблюдения, и которые не в состоянии с помощью терапевтической группы,
представляющей их прошлую и актуальную жизненную ситуацию, получить инсайт на свое поведение и
конфликты. Терапия должна сделать здесь еще один шаг, от символического воспроизведения жизненной
ситуации терапевтической группой к действительному превращению актуальной жизненной ситуации
пересадкой ее в терапевтическую среду, которая полностью включает в себя по месту и времени жизненную
ситуацию пациента. Жизненная ситуация и ситуация лечения становятся идентичными.
Психоаналитическая терапия средой показана, прежде всего, для всех больных, которые вследствие
тяжелейших нарушений не в состоянии представить и проработать их конфликты на одновременно
реальном и символическом уровне взаимодействия в терапевтической группе и которые поэтому не-
способны воспользоваться возможностями инсайта, предлагаемого группой за счет обхода бессознательных
механизмов защиты. Я этих больных настолько затоплено бессознательным, что они не интегрируют в Я
аспект реальности группы и не могут использовать его для терапевтической работы.
Я хотел бы подчеркнуть, что различные терапевтические техники не должны рассматриваться жестко
изолированными друг от друга, их комбинация дает плодотворные возможности для лечения именно в тех
случаях, когда симптоматика и структура Я пациентов движется в промежуточном пространстве между
господством сознания и господством бессознательного, т. е. в особенности у пограничных пациентов.
Пересадка актуальной жизненной ситуации пациента в терапевтическую среду психоаналитически
ориентированной динамически-психиатрической клиники открывает с одной стороны особые возможности:
почти все проявления жизни пациентов доступны наблюдению и интерпретации; с другой же — эта
пересадка конфронтирует нас также со специфическими проблемами и требует кардинального изменения
психоаналитической техники, которая в некоторых отношениях соответствует технике, предложенной Anna
Freud (1945—1956б, 1956— 1965) для разработанного ею детского анализа. Детский аналитик становится
активным партнером в мире игр ребенка, которые представляют его жизненную ситуацию; психоаналити-
чески ориентированный психиатр становится активным партнером пациента с больным Я в терапевтической
среде, ставшей жизненной ситуацией пациента. Психоаналитическое изучение детской игры и ее нарушений
сделало важный вклад в наше понимание тяжелых психических заболеваний и их лечение (Gisela Ammon,
1969, 1971; Winnicott, 1972).
Терапевтическая ситуация детского анализа и терапевтической среды должна выполнить две задачи. Как
локус отреагирования патологической симптоматики, она служит пациенту для повторения патогенной
жизненной ситуации в первичной группе, которая интернализуется и в силу этого приобретает вторичную
патологическую автономию. Терапевтическая ситуация является в этом смысле локусом переноса.
Поскольку перенос происходит в ситуации, свободной от патогенной динамики первичной группы и
поэтому отвечающей на поведение пациента не враждебно деструктивно, а пониманием и защитой, речь
идет не о простом повторении, а о коррекции раннего опыта. Эта двойная динамика повторения и коррекции
(repeat and repair) является, так сказать, психодинамическим основным законом терапии тяжелых нарушений
Я.
Модификация терапевтической техники, следующая из обстоятельства, что ребенок, как и психически
больной с тяжелыми нарушениями не может говорить о своих конфликтах, а вынужден лишь
воспроизводить их в своем поведении, может быть сформулирована в двух пунктах:
1. Терапевт прямо становится активным партнером в жизненной ситуации пациента. Он становится
одним из важнейших факторов этой жизненной ситуации. В отношении взаимодействия между терапевтом
и пациентом речь идет, следовательно, об активной прямой терапии.
2. Терапевт в совместной ситуации терапевтической среды является истолкователем поведения и
конфликтов пациентов лишь во вторую очередь. Он интерпретирует действия и конфликты пациентов и
отвечает на них прежде всего своим поведением. В том, что касается вербальной аналитической интер-
претации, речь идет, следовательно, о непрямой терапии.
Терапевт вступает, иными словами, в жизненную ситуацию пациента как активный партнер, чтобы
помочь ему понять и изменить ее. Цель при этом — дать пациенту в рамках терапевтической среды и в
прямом взаимодействии с терапевтом сначала возможность нового опыта в смысле коррекции (repairing),
часто впервые сообщая ему ощущение удачи и положительное чувство собственного существования. Таким
образом может быть создана основа чувства Я, позволяющая пациенту постепенно принять и вербальную
аналитическую интерпретацию своего поведения и конфликтов и работать с этой интерпретацией.
Между
невербальным
отреагированием
симптоматики
и
вербальной
психоаналитической
интерпретацией тем самым появляется неформальное, преимущественно невербальное, но при этом все же
аналитически контролируемое взаимодействие между пациентом и его терапевтическим окружением,
которое служит эмоциональной коррекции (repairing. — Alexander, 1952) как базе для дальнейшей
аналитической работы.
При этом терапевт и его сотрудники берут на себя сначала существенные функции Я пациента, которые
он делегирует им в ходе своей регрессии, как ранее своей референтной группе перед поступлением в
клинику. Они делают это не в стиле деструктивного совместного отреагирования, а с самого начала
стремятся постепенно вернуть пациенту делегированные им функции отграничения его Я и контроля
поведения.
Я хотел бы в дальнейшем точнее обрисовать психодинамические предпосылки, которым должна
соответствовать структура и организация терапевтической среды, чтобы сделать возможным восполняющее
развитие Я пациента. При этом я хотел бы сначала на примере клиники Menninger показать, каким образом
динамически-психиатрическая клиника может функционировать как дифференцированный терапевтический
инструмент. Затем я хотел бы представить форму амбулаторного “терапевтического сообщества”,
показывающего, с моей точки зрения, путь будущего развития динамической психиатрии.
Клиника как терапевтический инструмент
Терапевтическая среда динамически-психиатрической клиники, как, например, клиника Menninger, в
которой лечатся пациенты с классическими психиатрическими картинами состояний, формируется группой
терапевтов и помогающим им сотрудников. Эта терапевтическая бригада включает терапевтов, молодых,
находящихся на обучении психиатров, клинических психологов, в особенности обученных и
подготовленных социальных работников (см. гл. 11), медсестер, санитаров, интернистов, священников, арт-
терапевтов, музыко-терапевтов, трудотерапевтов и т. д. Разные члены терапевтической бригады выполняют
специфические функции в формировании терапевтической среды, ее поддержании и укреплении. Связь этих
различных функций, их безупречная согласованность осуществляется благодаря постоянной совместной
рефлексии и контролю, последовательным супервидением. Задача этой группы терапевтической бригады в
целом та же, которую выполняет терапевтическая группа психоаналитической групповой терапии.
Благодаря установлению гибкой общей границы группы, окружающей и больного, облегчается его слабое и
нарушенное Я” формируется в реальности межличностных отношений образец границ Я, которые пациент
должен выстроить в ходе восполняющего развития Я. Группа как целое имеет двойную функцию, она
должна позволить пациенту повторение его травматического опыта и систематически корригировать это
повторение понимающим и конструктивным реагированием.
Отдельные члены бригады имеют при этом специфические задачи, являясь специализированными
факторами групповой границы, терапевтической среды. Центральная фигура бригады — психиатр, который
несет ответственность за пациента и координирует все взаимодействия в бригадной группе относительно
пациента. Его задачей является в рамках более узкой терапевтической ситуации, т. е. в психотерапевтически
определенной интеракции с пациентом, постепенно помочь ему получить инсайт на динамику переноса и
сопротивления своих интернализованных конфликтов и постепенно заложить основу для прогрессирующей
вербализации взаимодействия.
Остальные члены или подгруппы терапевтической бригады служат тому, чтобы поддерживать и
укреплять возникновение и постепенное дифференцирование этого аналитически ориентированного
психотерапевтического процесса. Персонал, олицетворяющий учреждение клиники и ее распорядок, имеет
при этом в целом функцию “третьего лица” (Ammon, 1959), которое относится к более узкой
терапевтической ситуации, расширяя ее в терапевтическое поле. Задачей персонала является представить
пациенту аспект реальности ситуации и конфрон-тировать его во всех сферах его жизненной ситуации в
клинике там, где его патологические ожидания, определяемые бессознательной динамикой переноса, не
совпадают с реальностью, и при этом в каждом случае избегать бессознательного совместного
поведенческого отреагирования. Сотрудники обращаются с пациентом с самого начала как с лицом,
несущим за себя полную ответственность, инфантильная сторона его личности игнорируется или не
принимается, обращаются к здоровому Я. Пациент ни в коем случае дополнительно не инфан-тилизируется
или лишается деперсонализирующей церемонией приема здоровых компонентов своего Я (см. гл. 1). От
него, наоборот, ожидается, чтобы он в рамках клиники вел себя ответственно и обсуждал со своим
терапевтом свои страхи и конфликты. При необходимости здесь показано целенаправленное назначение
психофармакологических средств для смягчения тяжелых состояний. Это, однако, в каждом случае должно
быть временным мероприятием, причем дозировка ни в коем случае не должна превышать меру
безусловной необходимости.
Постоянная конфронтация с больными компонентами Я, воспринимаемая больным в дружеском, но
ориентированном на реальность поведении персонала, расшатывает патологические компоненты его
личности, которые могут постепенно начать переживаться как чуждые Я и становиться проблемой, которая
затем может прорабатываться психотерапевтически.
Терапевт затем, сначала неформально, часто преимущественно невербально коммуницирует с пациентом
о его страхах, агрессиях и трудностях, которые он переживает в повседневной жизни в клинике и при
взаимодействии с аспектами реальности ситуации. Лишь постепенно из этих неформальных контактах
разовьется более формализованная психотерапия.
Я хотел бы проиллюстрировать это на следующем примере:
В клинику Menninger поступил пациент 35 лет в сопровождении своей 70-летней матери, которая
обращалась с ним буквально как с 5-летним ребенком. Она, например, говорила; “Но, мальчик, даме
полагается открывать дверь, нести ее сумку, надо приветствовать взрослых поклоном” и т. д. Все детство
пациента “водили за ручку” враждебная мать и “успешный” брат, бежавший в обсессивную политическую
деятельность и добившийся высокого государственного поста.
Во время первой беседы Джон выглядел большим славным ребенком, который был погружен в фантазии
идей величия и время от времени впадал в состояния, которые в школьной психиатрии были бы обозначены
как параноидное возбуждение и в которых проявлялся беспомощный протест против постоянно
преследующей матери.
В начале лечения у меня было ощущение, что я не нахожу у пациента буквально ни кусочка здорового Я,
с которым бы я мог работать и вступить в союз. Наконец, во время неформальной прогулки я нашел к
больному мостик. Он охотно и хорошо играл в настольный теннис. Я включился, играл с ним, брал у него
уроки и, исходя из этого, смог выстроить для пациента средовую и психотерапевтическую программу,
которая помогла ему постепенно расширить и отграничить область своего опыта и артикуляцию
потребностей, вплоть до вербальной психотерапии.
Программа терапии средой, о которой здесь говорится, имеет задачу дать пациенту в ряде
дифференцированных ситуаций адекватные актуальной проблематике возможности открытия и развития
конструктивных компонентов и функций Я-В особенности важно в этой связи, чтобы пациент имел воз-
можность прорабатывать и вербализовать опыт, приобретаемый в средовой терапевтической работе в
рамках последовательного психотерапевтического контакта с терапевтом. Благодаря вниманию, которое
терапевт уделяет всякому опыту пациента и участию, которым сопровождаются его действия здоровые
компоненты Я пациента получают дополнительное подкрепление и тем самым все больше оказываются
способными противостоять больным компонентам Я. Это противостояние патологическим компонентам Я
остается постоянной целью всей терапевтической работы.
Терапевтическая среда в ее различных гранях, которые служат или конфронтации больного или дают ему
преходящую идентификацию с конструктивными факторами в рамках терапии средой, является в целом
лишь непременной предпосылкой для аналитически-психотерапевтического освещения и проработки
ставших бессознательными конфликтов пациента.
Терапевт старается при этом дать пациенту в средовой терапевтической работе ту точную меру
отреагирующей защиты, которая нужна ему для поддержания границ своего Я, с другой стороны, дать точно
ту меру аналитических интерпретаций, которую он может переработать с помощью своих вновь развитых
или вновь открытых конструктивных сил Я.
Это означает, что диагноз, так сказать, постоянно должен ставиться заново, и что диагностический
процесс должен синхронно сопровождать терапевтическое развитие, также как средовая терапевтическая
работа должна соответствовать достигнутому состоянию восполняющего развития Я пациента. Постоянная
синхронизация различных уровней терапевтического процесса есть задача психиатра, координирующего
средовую терапевтическую программу пациента. Она облегчается постоянными контрольными занятиями
всей бригады, на которых интегрируются все наблюдения, сделанные различными членами в контакте с
пациентом. Эти контрольные занятия служат также постоянному осознанию проявлений переноса всех уча-
стников, которые по имеющемуся опыту являются важным ключом к психодинамике пациента и ее
изменения в ходе терапевтического процесса.
В особенности важным аспектом средовой терапевтической программы является работа социального
работника с родственниками больных (case-work). Этот процесс начинается в первичном обследовании
пациента и сопровождает весь ход терапии, даже если родственники живут в удаленном месте.
Мой клинический опыт уже на протяжении свыше 25 лет дал мне серьезный урок — если в ходе лечения
не удавалось добиться определенной степени сотрудничества родственников или группы друзей пациента,
успех терапии в значительной степени находился под угрозой, или нарушался родными и друзьями, когда
благодаря улучшению состояния пациента нарушалось патологическое равновесие в семейной или группе
знакомых, когда другие члены группы вынуждены были брать на себя роль носителей болезни (см. гл. 2).
Сначала терапевтическая бригада, формирующая в рамках своих совместных контрольных обсуждений
картину актуальной психодинамики пациента, берет тем самым на себя за больного функции Я
интегрирующего и синтезирующего наблюдения его поведения. Она в целом и с самого начала систе-