ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 1872
Скачиваний: 30
взимаемую сейчас индивидуально.
Для необходимого улучшения амбулаторного обслуживания можно рекомендовать Балинтовские группы
для частнопрактикующих интернистов и психиатров.
Покрытие страховыми компаниями стоимости психотерапевтического лечения контрастирует с тем
обстоятельством, что на сегодняшний день в Западном Берлине 200 терапевтам, из которых лишь 72
сотрудничают со страховыми кассами (из них врачей лишь 31) противостоят примерно 200 000
нуждающихся в психотерапии.
5.3. Создание новых курсов обучения и новых профессиональных групп.
Для занятого в сфере психиатрического обслуживания неврачебного персонала должна быть создана
современная и дифференцированная относительно различных профессиональных областей программа
обучения, обязательная при тарификации сотрудников.
В отличие от традиционных учреждений для содержания, терапевтическое сообщество нуждается не
просто в сестрах и санитарах, которые следят за порядком и чистотой, оно заинтересовано в том, чтобы все
сотрудники чувствовали себя вспомогательными терапевтами и могли бы получить соответствующее
образование. Примером тому может служить программа подготовки психиатрических социальных
работников фонда Menninger в Америке:
А. Диагностическая работа.
Истории болезни, реабилитационная работа с семьей, консультации по профессиональным и вопросам
обучения.
Б. Social Group work.
Групповая работа по ресоциализации пациентов, участие в клинических конференциях и интерпретация
в бригаде психиатров, сестер с психиатрическим образованием и вспомогательных терапевтов, клиническая
психология.
В. Ход обучения.
Специальная подготовка по психопатологии, психиатрическим синдромам и общей психодинамике.
Семинары по социальной работе с семьями, социальной работе с группами, социальной работе в
общинах.
Специальные курсы, в т. ч. психиатрические истории болезни, детская психиатрия, принципы
психотерапии, психологические тесты, участие в исследовательских проектах. 6. Интенсификация
мероприятий по профилактике и реабилитации:
Должно требоваться, чтобы детские сады, школы, детские дома и учреждения по охране семьи получали
бы постоянное психотерапевтическое консультирование. Супервизоры с психотерапевтическим
образованием имели бы при этом задачу обращать внимание сотрудников соответствующих учреждений на
ранние стадии психического заболевания и, при необходимости, принимать терапевтические меры.
Дополнительно
к
этому
срочно
необходимо
значительное
усиление
и
формирование
психотерапевтической работы по ресоциализации заключенных.
Для большой и постоянно растущей группы в основном молодых пациентов, страдающих пограничными
формами патологии между психозом и неврозом, необходимо создание в каждом округе центров терапии
средой, которые бы давали возможность проводить под руководством квалифицированных психотерапевтов
восполняющее развитие Я в рамках аналитической терапии средой.
Важно, чтобы в этих центрах пациенты получали реальные задачи и чтобы их таланты и способности
развивались и признавались в коммуникации и сотрудничестве с другими.
Названные требования имеют целью формирование сети учреждений общинной психиатрии в смысле
цепи преимущественно внебольничных учреждений, районных общинных психиатрических центров, за счет
программы интенсивной психодинамической и психотерапевтической подготовки и повышения ква-
лификации всех психиатрических работников.
Целевая система психиатрического обслуживания сети учреждений должна обеспечивать
последовательность в профилактике, лечении и амбулаторном наблюдении, противопоставляя скользящему
спектру психических заболеваний соответствующий спектр возможностей лечения, тесно связанных между
собой.
Эта тесная связь недостижима лишь административным путем. Предпосылкой здесь является
просвещение всех психиатрических работников в рамках основательного учебного процесса о
психодинамических и группо-динамических условиях их работы с широким спектром различнейших
психотерапевтических процедур, расширяющих возможности реабилитации и ресоциализации психически
больных в невиданном ранее объеме.
Очевидно, что необходимый совместный учебный процесс должен быть свободен от идеологического
догматизма, и что конструктивное планирование структурной психиатрической реформы должно учитывать
познания современной психиатрически-психотерапевтической практики и теории. Структуры госу-
дарственного управления должны безоговорочно поддерживать усилия, связанные со структурной
психиатрической реформой.
ПРИЛОЖЕНИЕ
1 глава. Динамическая психиатрия
Динамическая психиатрия, в отличие от таковой, преподаваемой в мединститутах, исходит из того, что
при диагностике болезненного процесса основа психодинамики больного дает ядро понимания психических
заболеваний пациента и соответствующих возможностей терапии в: а) семейной группе, б) актуальной
жизненной ситуации, в) ситуации диагностического обследования.
Для сохранения общего взаимопонимания с врачами указываются дополнительно старые диагнозы,
которые, однако, представляются исследователю и бригаде динамико-психиатрмческой клиники
лишенными своих харизматических одежд. От врача требуется также, чтобы он не только ставил диагноз, но
и подробно обосновывал его.
Далее опытом динамической психиатрии (в противоположность статической психиатрии) является то,
что диагноз в начале лечения входит к процесс и меняется параллельно терапевтическому процессу.
Особые заслуги в просвещении широкой общественности принадлежат W. Schmidbauer (1971a)
неутомимому пионеру борьбы за психиатрическую реформу. Его книга, несмотря на неудачное название,
как и прежде представляет собой лучшее отображение истории и программы динамической психиатрии в
специальной немецкоязычной литературе.
3 глава. Шизофрения
Иногда психиатры, не привыкшие к психотерапевтическому взаимодействию со своими больными,
заявляют мне, что шизофрению следует диагностировать по признакам Блейлера, что она недоступна
какому-либо влиянию, протекая в форме шубы в направлении дефектных состояний, и что шизофрения в
особенности отличается чуждостью симптоматики, в которую невозможно вчувствоваться.
Часто при этом добавляют, что помнят еще о старых временах, когда шизофренно психотические
пациенты хаотически вели себя в больницах, излагали словесный “салат” вместо разумной речи, и лишь
“благословенное” введение психофармакотерапии принесло порядок в больницы. На это мы можем
возразить, что эти картины представляли как раз следствие пребывания в психиатрических больницах,
эффект госпитализма.
Читатель должен учитывать, что если он сам, или его друзья будут находиться в одном из таких
учреждений, которые можно найти им сейчас, со всеми аспектами деперсонификации и отнятия
идентичности, то они также попадут в такое же прискорбное психическое состояние.
Подозрение, что психиатрические клиники заполнены отчасти пациентами, для которых стационарное
лечение, собственно, не показано, подтверждает серия экспериментов D. L. Rosenhan, профессора
психологии Стэнфордского университета в Калифорнии, результаты которых, вызывающие интерес,
недавно опубликованы (Die Zeit, 6, 2.2.1973).
Исследователь и 7 других лиц обратились под вымышленными именами в 12 разных психиатрических
клиник, предъявляя жалобу на наличие придуманного (общего для всех) симптома. В последовавшем
анамнестическом исследовании они сообщали истинные сведения из своей жизни, которые
интерпретировались врачами сейчас же в рамках диагноза “шизофрения”, после чего “больной” поступал на
стационарное лечение. Хотя окружающим больным они казались симулянтами, врачи и персонал видели в
них тяжелых больных, которые содержались в клинике в среднем 3 недели. Эти эксперименты
подтверждают среди прочего мой тезис о том, что в морбогенной среде психиатрических клиник здоровое
больше не может отличаться от больного, и что психически здоровый человек, добровольно или принуди-
тельно находившийся в больнице длительное время, должен безусловно заболеть и может демонстрировать
тяжелые симптомы, так же, как и в экспериментах по длительной изоляции или депривации. Наиболее
экстремальным образом воспринималось пациентами полное обезличивание, при котором больные и все
проявления их жизни рассматривались лишь с точки зрения патологии и собираемого клинического
материала.
При постановке диагноза “шизофренная реакция”, который означает, что речь идет не о необратимом
процессе, учитываем мы также и признаки Блейлера, при этом на первом месте стоят нарушения мышления.
При интенсивном психодинамическом исследовании подобные признаки шизофренной реакции,
касающиеся как функциональных, так и интегративных аспектов Я, выводимые из анамнеза, могут быть
установлены довольно рано; больные тем самым могут получить рациональное лечение уже в
препсихотической стадии.
4 глава. Депрессия
Эта глава основана на материале лекций в Берлинском психоаналитическом институте Немецкого
психоаналитического общества в 1965—1970 гг.
Под депрессией я понимаю то, что преподаваемая в мединститутах психиатрия суммирует в понятиях
эндогенной депрессии и маниакально-депрессивного помешательства, или то, что S. Freud и К. Abraham
обозначали как меланхолию, a R. Spitz (1946, 1965)—как аналитическую депрессию. В динамической
психиатрии часто говорят также о нарцисстической депрессии. Я хотел бы добавить сюда кроме этого
переходные формы пограничной депрессии, продемонстрированной недавно Wolberg (1973) на Wolsmann.
классическом больном S. Freud.
Мой давний сотрудник N.-J. Hameister (1972) недавно указал на то. что Freud уже в ранних работах
(1985с) развивал мысли о психодинамике депрессии, удивительно сходные с моей концепцией.
5 глава. Сексуальные перверсии
При этом приговоре в особенности примечательно, что амбулаторная психотерапия стала основой
оправдания. Обвиняемый в двух случаях нарушения общественного спокойствия был оправдан.
Обвиняемый вырос вместе со старшим братом, умершим в 1948 г., в родительской семье в Берлине.
Воспитанием занималась преимущественно его мать. Она придавала большое значение соблюдению
определенных религиозных норм. Собственно уход за ребенком поручался прислуге. В 1952 г. мать
обвиняемого умерла. Обвиняемый посещал среднюю школу и техникум. В 1952 году он начал обучение в
сфере торговли, которое успешно закончил. Затем он оставался еще 2 года служащим в той же фирме, и до
1959 г. работал продавцом автомобилей в Берлине. В октябре 1959 г. он покинул Берлин и работал
продавцом автомобилей в Саарбрюккене до 1964 г. В этот период он начал заговаривать со школьницами в
возрасте 6—11 лет и показывать им свой эрегированный член. В 1962 г. он был наказан впервые, в 1964 г. он
был приговорен к 15 месяцам тюрьмы.
До исполнения приговора ему удалось бежать, он направился сначала во Францию, затем скрывался у
своего отца в Берлине. Он отбывал наказание в берлинской тюрьме Тегель. К этому времени он не получал
ни медицинское, ни психотерапевтическое лечение. Во время заключения он женился, в этом браке у него
родился сын.
Осенью 1967 г. обвиняемый вновь был приговорен к 2 годам и 2 месяцам лишения свободы. Часть этого
наказания он отбыл до 23.4.1969. И в этот раз обвиняемому не была предоставлена медицинская помощь для
преодоления своего преступного инстинкта. Он был отпущен на поруки до 23.4.1974 и работал водителем,
не сумев устроиться продавцом автомобилей.
После тщательной экспертизы др. Аммон установил, что обвиняемый страдает тяжелой душевной
болезнью. У него имеются сильные инфантильные нарцисстические и сексуальные стремления, которые он
самостоятельно не в состоянии контролировать, и которые постоянно, в особенности после значительной
психической нагрузки, вызывают инфантильные сексуальные и агрессивные проявления. При этом
возникает особое психозоподобное состояние, в котором он совершает навязчивые эксгибиционистские
действия.
К аналогичному выводу приходит также другой медэксперт Dr. Niedenthal в своей также тщательной
экспертизе.
В конце января 1971 г. обвиняемый поставил на стоянку в Берлине свой грузовик с прицепом. Когда
свидетельница проходила мимо грузовика по пути на работу, она заметила рядом на тротуаре обвиняемого в
синем комбинезоне, игравшим со своим высунутым из штанов членом. Он обратился к свидетельнице
словами “Попробуем?”.
Инцидент повторился 22 февраля 1971 г. Обвиняемый вновь играл половым членом у входа в
заброшенный земельный участок, когда свидетельница проходила мимо него. На этот раз он не заговорил со
свидетельницей, которая записала номер его грузовика.
В обоих случаях обвиняемый нарушил УК. В отличие от Dr. Niedenthal, Dr. Ammon полагает, что
обвиняемый был не в состоянии контролировать свое поведение. На этом основании он был оправдан за
недостаточностью вины. Принудительное стационирование было признано нецелесообразным, поскольку
представлялось невероятным, чтобы обвиняемый совершил в дальнейшем серьезные правонарушения.
Нельзя, разумеется исключить, что он однажды может вновь эксгибиционировать. Обвиняемый уже полгода
находится на лечении у Dr. Ammon. Для обеспечения и поддержки психотерапии желательно проведение
лекарственного лечения. Учитывая, что обвиняемый в остальном вполне социально сохранный, можно
ожидать, что он в будущем будет излечен от своей болезни и тем самым возможность новых право-
нарушений будет исключена.
9 глава. Психоаналитическая групповая терапия
Я хотел бы указать на то, что во время терапевтического процесса c пациентом, у которого больное Я,
разрывается симбиотический комплекс и лишь потом становится возможным разрешение сексуальных
комплексов (ср. случай с Кэти в главе о пограничных состояниях).
11 глава. Предложение реформ
Лежащие в основе этой главы статистические данные получены в исследовании, которые я провел в 1972
г. по поручению врачебной палаты Берлина.
LITERATUR
Abraham К. (1911) Notes on the psychoanalytic investigation and treatment
of manic-depressive insanity and allied conditions—In: Selected Papers on
Psychoanalysis. London, Hogarth Press, 1927.
Adorno Th. W.: Sociologica II. Europaische Verlagsanstalt, Frankfurt/M.,
Adorno Th. W.: Sociologica II. Europaische Verlagsanstalt, Frankfurt/M.,
1962.
— (1917) Die Freudsche Theorie und die Struktur der faschistischen Propaganda. — In: Psyche
25, 486—509.
Aichhorn A. (1925) Verwahrloste Jugend. Die Psychoanalyse in der Ffirsor-geerziehung. — Huber, Bern, 1965.
Akerfeldt S. (1957) zit. nach Alexander F. G., Selesnik S. T. Geschichte der Psychiatrie. — Diana, Konstanz.
Alexander F. (1927) Psychoanalyse der Gesamtpersonlichkeit.— Int. Psycho-anal. Vlg., Leipzig.
— (1930) The Neurotic Character. — Int. J. PsychoanaL, 1!, 292—311.
— (1951) Psychosomatische Medizin. — de Gruyter, Berlin.
— (1952) Development of the fundamental concepts of psychoanalysis.-— In: Alexander
F., Ross H. Dynamic Psychiatry. Univ. Chicago Press, Chicago.
Ammon Gisela (1969) Beobachtungen uber einen psychoanalytischen Kindergarten. Zum Problem der
Frustrationsregulation. — Pinel, Berlin.
— (1971) Stufen der Kreativitat in der Vorlatenz. — Dyn. Psychiat. 4, 296— 305.
— (1972a) Vorlaufer psychosomatischer Erkrankungen. — Dyn. Psychiat. 6, 11—32.
Ammon Giinter (1957) The psychotherapeutic process of a painter with schizophrenic reaction, demonstrated
through pictures. — Proceedings 6. Convent, of the Interam. Soc. f. Psychol., Univ. Press, Mexico City.
— (1959) Theoretical aspects of milieu therapy. — The Menninger School of Psychiatry,
Topeka.
— (1965) The turning point in the psychoanalysis of a young woman with severe identity
diffusion. — 20.VII. The Menninger Foundation.
— (1968a) Die «schizophrenogenic mother» in der Ubertragung.— Dyn. Psychiat. 1, 34.
— (1968b) Dynamische Psychiatrie. — Dyn. Psychiat. 1, 6—18.
— (1969a) Abrupter Durchbruch destruktiver Aggression als psychiatrisches Problem. —
Beitrage zur gerichtlichen Medizin, Bd. 27, Deuticke, Wien.
— (1969b) Zur Psychodynamik und Gruppendynamik der Aggression.— Wege zum
Menschen, 21, H 5.
— (1969c) Oralitat, Identitatsdiffusion und weibliche Homosexualitat. Eine
psychoanalytische Studie. — Dyn. Psychiat. 2, 63—69.
— (1969d) Verifikation von Psychotherapie bei schizophrener Reaktion.— Confinia
Psychiatrica, 12, No. 1.
— (1969e) Psychoanalytische Gruppentherapie. — Indikation und Prozefi.— Pinel, Berlin.
— (1970a) Gruppendynamik der Aggression. Beitrage zur psychoanalytischen Theorie. —
Pinel, Berlin.
— (1970b) Gruppe und Aggression. Eine psychoanalytische Untersuchung zur
Aggressionsdynamik der Familiengruppe. — In: Gruppendynamik der Aggression. — Pinel, Berlin.
— (1970c) Auf dem Wege zu einer dynamischen Sozialpsychiatrie. — Dyn. Psychiat. 3t
121—126.
— (1970d) Von der psychoanalytischen Standardmethode zur analytischen
156
Gruppenpsychotherapie. Oberlegungen zu Gemeinsamkeiten und Differenzen. — Dyn. Psychiat. 3, 140—158.
— (1970e) Die analytische Gruppentherapie im Rahmen der Sozialpsychia-trie. — Dyn.
Psychiat. 3, 185—190.
— (1971a) Auf dem Wege zu einer Psychotherapie der Schizophrenie I.— Dyn. Psychiat. 4,
9—28.
— (1971b) Auf dem Wege zu einer Psychotherapie der Schizophrenie II. Autobiographie und
Behandlungsbeginn. — Dyn. Psychiat. 4, 123—167.
— (1971c) Auf dem Wege zu einer Psychotherapie der Schizophrenie III. Therapeutische
Technik und analytischer Prozefi. — Dyn. Psychiat. 4, 181— 201.
— (197If) Dynamique du reve et de la realite dans le traitement psychana-lytique de la
schizophrenie. — Revue Francaise de Psychanalyse, 35, 5—6.
— Hrsg. (1971h) «BewuBtseinserweiternde» Drogen in psychoanalytischer Sicht. — Pinel,
Berlin.
— (1972a) Auf dem Wege zu einer Psychotherapie der Schizophrenie IV. Fa-miliendynamik
und Krankheitsgeschichte. — Dyn. Psychiat. 5, 81—107.
— (1972c) Zur Lage der psychisch Kranken in der Bundesrepublik und in Westberlin. — Dyn.
Psychiat. 5, 137—149.
— (1972d) Zur Genese und ,Struktur psychosomatischer Syndrome unter Be-rucksichtigung
psychoanalytischer Technik. — Dyn. Psychiat. 5, 223—251.
— (1972e) Zur Lage der pychisch Kranken in Berlin (West). —Die Berliner Arztekammer 9,
6—10.
— (1972f) Geisteskranke Gesellschaft. — Neues Forum, Juli/August, 48—52.
— (1972g) Verschiedene Ausdrucksformen bei schizophrener Reaktion.— Japanese Bulletin of
Art Therapy, Tokio.
— (1972i) Der Traum als Ich- und Gruppenfunktion. — Dyn. Psychiat., 6.
— (1972k) Uber die psychodynamische Beziehung von Traum, Psychose und Realitat in der
Schizophrenie unter dem Aspekt von Ich-Regulation. — Psycho-ther. Psychosom. 20, H. 6
— Hrsg. (19721) Gruppendynamik der Kreativitat.— Pinel, Berlin.
— (1972n) The psychodynamics of dream, psychosis and reality in schizophrenia, from the
aspect of ego regulation (with case study). — In: Proceedings of the 4th Int. Symposium, Turku. Excerpta
Medica, Amsterdam.
— (1973) Aggression und Ich-Entwicklung in der Gruppe. Ein Beitrag zur psychoanaiytischen
Aggressionstheorie. — Z. Psychother. med. Psychol. 23, H. 3.
Anzieu D. (1971) Psychoanalytische Interpretation in grofien Gruppen.—
Dyn. Psychiat. 4, 108—122.
Approbationsordnung fur Arzte. — In: Gesetz- und Verordnungsblatt vom
28.10.1970, S. 1895, Referat fur Presse und Offentlichkeitsarbeit beim Bundes-
minister fur Familie, Jugend und Gesundheit (Bonn).
Arendt H. (1960) Vita activa oder «Vom tatigen Leben». — Piper, Munchen.
Argelander H. (1963/64) Die Analyse psychischer Prozesse in der Gruppe.—
Psyche (XVII) 450—470, 481—515.
— (1968) Gruppenanalyse unter Anwendung des Strukturmodells. — Psyche (XXII) 913—
953.
Arieti S. (1970) The origins and development of the psychopathology of schizophrenia. — In: M. Bleuler, J. Angst
(Hrsg.) Die Entstehung der Schizophrenie. Huber, Bern.
Balint M. (1968) Therapeutische Aspekte der Regression. Die Theorie der Grundstorung. — Klett, Stuttgart.
Bateson G. et al. (1956) Towards a therapy of schizophrenia. — Behav. Sci. 1, 251—264.
— (1969) Schizophrenie und Familie. — Suhrkamp, Frankfurt.
Battegay R. (1967—1969) Der Mensch in der Gruppe. Bd. 1—3.— Huber,
Bern.
Bellak L. (1952) Manic depressive psychosis and allied conditions. — Grune &
Stratton, NY.
— (1967) Selected papers of L. Bellak. — Grune & Stratton, NY.
157
— (1969a) Research on ego-function patterns. — In: L. Bellak, Loeb L., (Eds.) The schizophrenic syndrome. Grune
& Stratton, NY.
— (1969b) The systematic diagnosis of the schizophrenic syndrome. — Dyn. Psychiat. 3, 148—
156.
— etal. (1968) The Schizophrenic Syndrome. — Grune & Stratton, NY. Benedetti G. (1970a)
Schizophrenic — Dyn. Psychiat. 3, 20—30.
Bibring E. (1953) The mechanism of depression. — In: Greenacre P. (Ed.)
Affective disorders. Int. Univ. Press, NY.
Biermann G. (1968) Kindeszuchtigung und Kindesmi|3handlung. — E.Reinhardt,
Mtinchen.
Bion W. R. (1961) Experiences in groups and other papers. — Tavistock,
London.
Blanco J, M. (1941) On introjection and the process of psychic metabolism.—
Int. J. Psydhoanal. 22, 17—36.
Bleuler E. (1911) Dementia Praecox oder die Gruppe der Schizophrenien.—
Deuticke, Leipzig.
— (1912) Das autistische Denken. — Jhb. Psychoanal. Psychopath. Forsch. 4. Bleuler M.
(1970) What do you think in regard to the genesis and nature of schizophrenia? — Dyn. Psychiat. 3, 29.
s.
— (1972) Die scizophrenen Geistesstorungen im Lichte langjahriger Kranken-und
Familiengeschichten. — Thieme, Stuttgart.
— ,Angst (Hrsg.) (1971) Die Entstehung der Schizophrenic — Huber, Bern. Block G. R. etal.
(1971) Handhabung des Nein in der analytischen Gruppen-therapie. — Dyn. Psychiat. 4, 313—332.
de Boor G. С (1965) Zur Psychosomatik der Allergie, insbesondere des Asthma bronchiale. — Huber, Bern.
Brack H. (1971) Obesity and orality. — Dyn. Psychiat. 4, 251—257. Bschor F. Hrsg. (1971) Jugendliche und
Drogenkonsum — Pressedienst der FU, Nr 5. Aus der Arbeit der Forschungsgruppe S am Institut fur gerichtliche
und soziale Medizin der FU Berlin.