АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

В.Я.СЕМКЕ

ИСТЕРИЧЕСКИЕ

СОСТОЯНИЯ

_____________________________________

МОСКВА

„МЕДИЦИНА”

1988

ББК 56.14

С 30

УДК 616.891.2

Рецензенты:

Г.В. Морозов, акад. АМН СССР, директор НИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, В.Я. Гурьева, д-р мед. наук, проф., сотр. Того же института

ИЗДАНИЕ ОДОБРЕНО И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИМ СОВЕТОМ ПРИ ПРЕЗИДИУМЕ АМН СССР

Семке В. Я.

Истерические состояния /АМН СССР; — М: Ме­дицина, 1988.—224 с.

ISBN 5—225—00191—2

В монографии обобщены результаты клинико-диагностиче­ского, патогенетического и катамнестического изучения исте­рических состояний, рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики, поэтапной комплексной терапии, профилактики и социально-трудовой реабилитации.

4118000000-282

С--------------------153-88 ББК 56.14

039 (01) –88

ISBN 5—225—00191—2 © издательство «Медицина»,

Москва, 1988

ПРЕДИСЛОВИЕ

Пристальное внимание партии и правительства к во­просам здоровья советских людей, в том числе к важней­шим аспектам охраны нервно-психического здоровья, требует от ученых-медиков и организаторов здравоохра­нения целенаправленной работы по дальнейшему совершенствованию системы организации психической служ­бы. Руководящим принципом в этой деятельности явля­ется указание Генерального секретаря ЦК КПСС тов. М. С. Горбачева, содержащееся в Политическом докла­де XXVII съезду партии: «Для каждого человека, да и для общества нет большей ценности, чем здоровье. Ох­рана и укрепление здоровья людей — дело первостепен­ной важности. Проблемы здоровья мы должны рассмат­ривать с широких социальных позиций»¹

Повышение материального уровня жизни советских людей, улучшение условий их, труда, быта, организация активного отдыха, оздоровление окружающей среды, си­стематическое осуществление лечебных и профилактиче­ских мероприятий привели к существенному возрастанию показателей здоровья трудящихся, являющегося глав­ным богатством страны. Социальная значимость ранней реабилитации пограничных состояний, представляющих собой наиболее распространенную форму нервно-психи­ческой патологии, определяется их влиянием на трудо­способность большого контингента больных.

Пограничные нервно-психические расстройства весь­ма многообразны как по своим клиническим проявлени­ям, так и по патогенетическим механизмам. В первую очередь эго относится к истерическим состояниям, явля­ющимся одной из самых частых и наиболее динамичных форм в области «малой», пограничной психиатрии. Между тем в последние два десятилетия ни в нашей стране, ни за рубежом не выходили монографические работы, посвященные этой проблеме; исключение составляет мо­нография польского исследователя А. Якубика (1982), отражающая в основном теоретико-методологические ас­пекты истерии.

При создании данной книги ставилась задача в ка­кой-то мере восполнить пробел в этой области научных и практических знаний и привлечь внимание как клиници­стов, так и теоретиков к проблеме патогенеза и динамики истерических состояний. Несомненно, углубленная систе­матика, типологическое изучение истерических рас­стройств помогут разработке ряда теоретических конст­рукций (в частности, выяснению сложных причинно-следственных взаимосвязей) и построению решений в практической лечебно-диагностической работе, прежде всего при проведении всеобщей диспансеризации насе­ления.

Автором собран большой материал, имеющий значе­ние для комплексной оценки путей формирования разно­образной истерической патологии: невротической, психо­тической, психопатической. Научную новизну работы составил системный подход к анализу истерии, существен­но отличающийся от предшествующих исследований в данной области. Впервые в ходе клинико-катамнестического наблюдения многосторонне рассмотрены клинико-патогенетические аспекты истерических состояний, что позволило обосновать тезис об их нозологическом един­стве и самостоятельности. Предложена новая группи­ровка истерических и истериформных расстройств. Оп­ределена типологическая структура истерической (акцен­туированной и психопатической) личности с выделением двух ее вариантов — экспрессивного и импрессивного. Установлены основные тенденции и содержание клини­ческого патоморфоза истерии.

Выделение комплекса предрасполагающих и реали­зующих факторов может служить основой для выявле­ния групп повышенного риска, нуждающихся в динами­ческом наблюдении с целью своевременной коррекции на донозологическом уровне.

С позиций динамического анализа обращено внима­ние на стадии формирования истерического невроза и ис­терических психозов, а также становления истерической психопатии. Впервые представлены материалы многолет­него изучения данной патологии в возрастном аспекте, подробно описаны варианты ее динамики в позднем воз­расте. Осуществление клинико-нейродинамического ис­следования позволило разработать дифференциально диагностический комплекс для разграничения истериче­ских и истериформных нарушений.

В ходе нейрофизиологического исследования раскры­ты некоторые стороны патогенеза истерических состоя­ний, выявлено различие патогенетических механизмов в начальной и подострой (затяжной) стадии. Обоснован ил ляд на наличие при подостром и затяжном течении истерии высокого тонуса холинергической и слабости серотонинергической систем. На этой основе сформули­рованы принципы дифференцированной, поэтапной, комп­лексной патогенетической терапии с обязательным уче­том возрастного фактора.

Полученная информация по изучению клинической динамики истерических состояний на разных этапах их течения (особенно на начальных стадиях), возможно, с одной стороны, явится предпосылкой для создания но­вых организационных форм и функциональных подраз­делений, способных осуществлять специализированную медицинскую (психогигиеническую, психопрофилактиче­скую, психотерапевтическую) помощь на более высоком, квалифицированном уровне. С другой стороны, результаты исследования могут послужить стимулом к прове­дению специальных исследований структуры психиче­ского здоровья для определенных климатогеографических и производственных регионов страны, прежде всего сибирского и дальневосточного.

Автор будет глубоко признателен читателям книги, проявившим интерес к выдвинутым в ней положениям. Ряд из них носит дискуссионный характер, и высказан­ные критические замечания будут встречены с благодар­ностью.

Светлой памяти учителя

Олега Васильевича Кербикова посвящаю.

Автор

ВВЕДЕНИЕ

Истерические состояния представляют собой одну из наиболее сложных и многоликих форм пограничных нерв­но-психических расстройств. Клинические исследования в этой области чрезвычайно многочисленны, но разноре­чивы: от признания «собственной клинической физионо­мии» (Ж. Шарко) до полного отрицания специфичности наблюдаемых в рамках истерии симптомокомплексов и возможности ее патогенетического познания.

Большая распространенность истерии среди населе­ния (примерно 0,5—2%) ставит задачу ее углубленного клинико-патогенетического анализа в ряд проблем ши­рокого медицинского и социального плана. К ее иссле­дованию подключаются не только невропатологи и пси­хиатры, но и социологи, педагоги, юристы. Всестороннее изучение истерических нарушений приобретает особое значение для районов Сибири и Дальнего Востока. Спе­цифические условия данного региона (суровый климат, отставание в развитии социальной инфраструктуры, вы­сокий уровень миграции и т. д.) оказывают неблагопри­ятное воздействие на здоровье людей, увеличивают до­лю потерь трудовых ресурсов за счет различной нервно-психической патологии, в том числе пограничной. В этой связи весьма актуальной становится разработка научно обоснованных рекомендаций по ранней диагностике, ле­чению, первичной и вторичной профилактике истериче­ских состояний с учетом местных условий.

Согласно современным представлениям, истерия яв­ляется «сборной группой», объединяющей истерический невроз, истерическую психопатию и истерические психо­зы, однако это положение требует тщательного клини­ческого и нейрофизиологического подтверждения. Оста­ются малоизученными вопросы типологии, систематики и дифференциации истерических и истериформных состоя­ний. В одной из последних монографий по данной проблеме [Якубик А., 1982] утверждается, что «современные взгляды на истерию по существу не отличаются от тра­диционных концепций более чем 50-летней давности и столь же мало применимы на практике». Существующие расхождения в понимании патогенеза истерии объясня­ют отсутствие достаточно четких позиций в вопросе ее направленной, дифференцированной терапии. Определен­ные трудности в разработку проблемы вносит происхо­дящий в последние десятилетия патоморфоз истериче­ских состояний.

Новые возможности в клинико-нейрофизиологическом изучении истерии открывает динамическое направление, являющееся наиболее перспективным и плодотворным в пограничной психиатрии [П. Б. Ганнушкин, О. В. Кербиков, Г. В. Морозов, М. В. Коркина, В. В. Ковалев, Н. Д. Лакосина и др.]. В этом плане дальнейшее исследование аспектов клинической и нейрофизиологической динамики истерии представляется важным как в теоретическом, так и в практическом отношении.

В монографии представлены данные многолетнего изучения клинико-нейрофизиологических закономерно­стей динамики истерии и обоснования выбора наиболее адекватных методов патогенетической терапии. В рам­ках поставленной цели конкретные задачи исследования отражали три основных аспекта клинико-патогенетический (изучение типологической основы истерии, роли разнообразных предрасполагающих и реализующих фак­торов, а также ее систематики), клинико-динамический (рассмотрение особенностей динамики и зависимости от патогенных и возрастных влияний, содержания и причин патоморфоза истерии, ее дифференциации от истериформных нарушении) и нейродинамический (определе­ние нейрофизиологических сдвигов в процессе терапии и изменений под влиянием лекарственных нагрузок, поз­воляющее дать патогенетическое обоснование оптималь­ной терапии).

Многолетний системный анализ истерической и истериформной патологии включал комплекс методик (клинико-динамическая, клинико-катамнестическая, микро­социологическая, электрофизиологические, эксперимен­тально-психологические и нейрогуморальные), Особое внимание обращено на изучение возрастной динамики истерических состояний (под углом оценки роли специ­фических для каждого возрастного периода патогенных вредностей).

Динамический анализ помогает рассмотреть истери­ческие расстройства с донозологических позиций («предболезненные состояния», «аклинические состояния» и т. п.), что в свою очередь облегчает детальную разработку профилактических, реадаптационных и реабилита­ционных мероприятий. На этой основе нами представле­на модель структуры центра пограничных состояний, позволяющая усовершенствовать специализированную по­мощь данному контингенту больных; в частности, весьма оправданной оказалась в условиях Сибири предложен­ная нами «интенсивная психотерапия» больных с невро­тическими расстройствами.

ГЛАВА I

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ

ОБ ИСТЕРИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Рассмотрение необычайно большой, труднообозри­мой и весьма противоречивой литературы позволяет вы­делить три этапа в развитии учения об истерических со­стояниях; 1-й этап — предыстория (с древних времен до середины прошлого столетия); 2-й этап клинико-описательный (с 50-х годов XIX века до начала XX века) и 3-ий этап – современный. В ряде монографических исследований [Ушаков Г. К. 1978, Якубик А., 1982; Veith J., l965; Pichot P., 1968] содержится подробное изло­жение исторических взглядов на истерию, что в су­щественной степени облегчает освещение этой пробле­матики.

Первый этап учения об истерии характеризуется раз­розненностью клинических представлений [по данным П. Жане (1911), к 1847 г. существовало около 50 опре­делений истерии] и отсутствием строго научных теорий, объясняющих этиологию и патогенез данного заболева­ния. На втором этапе осуществлено «фундаментальное дело, дело клиники; с необыкновенным терпением и про­никновенностью все великие клиницисты внесли порядок в этот истинный хаос, распределив симптомы по отдель­ным, различным между собой группам» [Жане П., 1911]. На этой основе в начале текущего столетия в рамках «большой истерии», описанной французскими исследова­телями Шарко и Рише, выделены различные формы ее проявления — психотическая, невротическая и психопа­тическая.

Центральной проблемой третьего этапа являются де­тальная систематика истерических состояний с позиций клинико-динамического и патогенетического анализа, уг­лубленное изучение семиологии истерической личности, разработка дифференциально-диагностических критери­ев и совершенствование на этой основе профилактиче­ских, реабилитационных мероприятий. Огромный вклад в решение этих вопросов внесли работы П. Б. Ганнушкина (1908, 1933) и О. В. Кербикова (1952, 1965, 1971).

Проблема систематики истерических состояний явля­ется весьма актуальной для всей пограничной психиат­рии. В Международной статистической классификации психических заболеваний Всемирной организации здра­воохранения (ВОЗ) выделены истерический невроз (300.1) и истерические личностные расстройства (300.5).

Принятая в настоящее время в США систематика нервно-психических расстройств (DSM-III) содержит со­ответствующую рубрику «Личностные расстройства», в том числе нарцистический, пассивно-агрессивный типы, конверсионные расстройства (или истерический невроз), соматизированные нарушения. W. Coryell, D. House (1984), отмечая обоснованность широкого определения истерии в данной систематике, указывают на психофи­зиологическое отличие больных с этой патологией от нормальных и психически больных лиц. P. Schneider (1966) говорит о близости истерического невроза и исте­рической личности: они составляют «центральное ядро» истерии. Наряду с этим проводится [Фелинская Н. И., 1963; Forrest A. D., 1967; Müller I., 1971] грань между ними: невроз — это обратимое (функциональное) состо­яние, психопатия — это длительное аномальное состоя­ние. S. Zisook, R. De Vaul (1978) в градацию истериче­ской личности вводят понятие «здоровый истерик».

Для последующей плодотворной разработки вопроса классификации истерических состояний чрезвычайно важным представляется положение О. В. Кербикова (1971) о том, что одной из отличительных особенностей «малой», пограничной, психиатрии является нечеткость границ между отдельными клиническими формами, ко­торые «не столько разъединяют, сколько соединяют». В широком спектре пограничных нервно-психических расстройств им выделены самые различные по тяжести, длительности и устойчивости клинических проявлений невротические и психопатические состояния, среди кото­рых особо важное значение для ранней диагностики и профилактики имеет описание преневротических и препсихопатических состояний [Кербиков О. В., 1960, 1962]. Вместе с тем существующие классификации погранич­ных нервно-психических расстройств, по справедливому замечанию Г. К. Ушакова (1978), настолько пестры и фрагментарны, что ни одна из них не может служить ос­новой для единой систематики.

Б. Д. Карвасарский (1980) считает, что разработка классификации с учетом не только клинических особен­ностей, но и этиопатогенетических механизмов в их био­логических, психологических и социальных аспектах представляет задачу будущего. С этим положением мож­но согласиться лишь частично: решать данную задачу надо уже сейчас, поскольку систематика и патология по­граничных состоянии помогают выработке теоретических конструкций (в частности, выяснению сложных причин­но-следственных взаимосвязей), осуществлению лечеб­но-диагностических мероприятий (прежде всего в аспек­те массовой диспансеризации населения), оптимизации реабилитационных программ, позволяющих сократить сроки и повысить качество социотерапевтических вмеша­тельств.