Файл: Semke_V_Ya_Istericheskie_sostoyania.doc

В острой стадии истерических реактивных психозов (состояния возбуждения, сумеречное расстройство созна­ния, депрессивно-параноидный синдром) наилучший ус­пех достигался от применения нейролептиков (аминази­на, тизерцина), больших доз малых транквилизаторов бензодиазепинового ряда, курсового лечения амитал-кофеиновыми вливаниями. В случаях с подострым и затяж­ным течением на фоне измененной реактивности орга­низма использовались гипогликемические дозы инсулина, курс оксигенотерапии, внутривенных вливаний глю­козы, аскорбиновой кислоты, амитал-кофеиновой смеси. Из психотропных средств нашли применение транквили­заторы бензодиазепинового ряда в сочетании с трициклическими антидепрессантами и психостимуляторами; первые вызывали выраженный холинолитический эф­фект, вторые — усиливали серотонинергические процес­сы в головном мозге. Механизм лечебного действия пси­хостимуляторов представляется нам в двояком плане: устранение соматогенно или психогенно вызванной асте­нии, а также возможность проведения на фоне стимуля­ции процесса возбуждения косвенной психотерапии. В ходе комплексного лечения удавалось достичь опре­деленной структурности, субординации в высшей нерв­ной деятельности больных, содействовать формированию стойкой нормодинамической доминанты.

В лечении ухудшений состояний и декомпенсаций у истерических психопатов учитывались сложные механизмы их развития — в рамках невротического, патохарактерологического и психотического содержания. При нев­ротическом варианте ухудшений состояния оказалось целесообразным проведение общеукрепляющей и стиму­лирующей терапии, назначение малых транквилизаторов типа хлозепида (элениума) и сибазона (седуксена), феназепама (при навязчивостях) в сочетании с препа­ратами валерианы, бромкамфарой. При психопатиче­ских декомпенсациях наряду с настойчивой коррекцией «жизненных отношений» осуществлялось курсовое лече­ние амитал-кофеиновыми вливаниями, внутривенными инъекциями глюкозы и сульфата магния, небольшими дозами нейролептиков и психостимуляторов. При психо­тических вариантах ухудшения состояний адекватное применение нашли нейролептики — перициазин (неулептил), тиоридазин (меллирил), хлорпротиксен, резерпин в комбинации с антидепрессантами. При всех трех вари­антах динамики ухудшений состояний важное значение имело включение общеукрепляющего лечения и рефлек­сотерапии, физиотерапии и лечебной физкультуры. Про­должительность психотропного лечения была большей, чем в группе истерического невроза,— до 1 ½—2 мес. Помимо непосредственного эффекта от действия психо­тропных веществ, учитывалось их подготовительное влияние на последующую психотерапевтическую работу с больным.

Атропиновая терапия. Лечение большими дозами ат­ропина использовалось в основном при эндогенных и грубоорганических психических расстройствах, причем оценка эффективности данного метода весьма противо­речива. Нами предложена [Семке В. Я-, 1974, 1978] ме­тодика курсовой терапии большими (субкоматозными, коматозными) и средними (вызывавшими оглушение) дозами атропина для устранения тяжело протекавших, затяжных истерических (45 больных) и истериформных (23 больных) состояний. До этого все пациенты длитель­ное время безуспешно лечились амбулаторно и в стацио­наре другими средствами; в силу неблагоприятной, торпидной динамики заболевания все они потеряли трудо­способность (переведены на инвалидность II, реже III группы).

В динамике лечения осуществлялось исследование нейромедиаторов в крови, данные сопоставлялись по трем периодам терапии: до комы (исходное состояние), на высоте комы и через 1½ ч после ее купирования. Результаты лабораторного исследования выявили законо-мерные сдвиги в содержании холинергических веществ: в докоматозном периоде концентрация АХ в крови была достоверно более высокой, чем у лиц контрольной груп­пы; в момент комы и в послекоматозном периоде она резко снижалась, сопровождаясь возрастанием активно­сти гидролизующих ферментов, что свидетельствовало о выраженном и устойчивом холинолитическом аффекте терапии. Одновременно с блокированием холинергической системы мозга тонус серотонинергических структур оставался повышенным.

Терапия проводилась курсами (от 4 до 12—15 ком или состояний оглушения) с интервалами в 8 дня. Пер­вому сеансу предшествовало тщательное соматическое и неврологическое обследование, измерение внутриглазного давления, оценка состояния ЛОР-органов. Накануне первого сеанса проверялась индивидуальная чувстви­тельность к атропину; на следующий день после легкого завтрака и предварительной инъекции 2 мл 2,5% раствора аминазина больному внутримышечно вводили 1 % Рас­твор сульфата атропина. Подбор дозы осуществлялся в зависимости от массы больного и состояния холинерги­ческих показателей; такой совместный учет обеспечивал надежное и быстрое погружение больных в кому. Сред­няя продолжительность сеанса — 3—4 ч. Купирование проводилось внутривенным или подкожным введением 2,4—2 мл 1% раствора физостигмина (эзерина), причем при первом способе было отмечено быстрое выведение из комы (для некоторых больных практически «на игле», а в среднем за 15—20 мин) и заметное уменьшение про­явлений сонливости, вялости, вегетативных нарушений, свойственных второму способу.

Применение средних доз атропина (1,8—2,4 мл), вы­зывавших оглушение, в ряде случаев оказалось более целесообразным, поскольку они были менее токсичными и вместе с тем достаточными для получения устойчивого холинолитического эффекта. Другое преимущество за­ключалось в возможности проведения на высоте дейст­вия атропина массивного психотерапевтического внуше­ния: вызывались состояния высокого эмоционального и волевого подъема, раскрепощенности, безбоязненности, уверенности в себе, формирование положительных со­циальных установок. Атропин в средних дозах заметно усиливал внушаемость больных, менял в позитивную сторону развитое воображение истерической личности, благоприятствовал окончательному снятию психопато­логических явлений.

Наилучшие результаты были получены в устранении астено-ипохондрических, обессивно-фобических, тревож­но-депрессивных, депрессивных, истерических и истери­формных нарушений, выступавших в ярком «аккомпане­менте» вазовегетативных проявлении. Проведенное лече­ние позволило выписать всех больных с клиническим выздоровлением или значительным улучшением. Катамнестическое наблюдение на протяжении 4—7 лет (в сред­нем по обеим группам 4 года) подтвердило длительную и стойкую социально-трудовую адаптацию больных.

Метод атропинового лечения подострых, затяжных истерических и истериформных состояний мягок по воз­действию и легко переносится больными. Высокая эф­фективность, отсутствие побочных явлений и осложне­ний позволяют считать его адекватным для купирования резистентных, трудно курабельных форм данной патоло­гии. С учетом полученных данных клинико-нефрофизиологического обследования больных предложенный нами способ можно рассматривать как патогенетически обос­нованный вариант терапии затяжных истерических и ис­териформных нарушений. Его применение повышает качество и сокращает сроки реабилитации больных, обеспечивает стойкую и длительную социально-трудовую адаптацию, исключает прогрессирование забо­левания.

Помимо рассмотренных этиопатогенетических мо­ментов, оказывавших влияние на выбор терапевтической тактики, существенное значение придавалось оценке возрастного фактора в появлении истерических состоя­ний. С учетом этого в детском и подростковом периоде проводились комплексные медико-педагогические ме­роприятия, которые носили предупредительный и корри­гирующий характер: устранение дефектов воспитания, формирование трудовых навыков, развитие самооблада­ния и контроля чувств. При достижении лечебного эф­фекта оказывалось необходимым поддерживающее социотерапевтическое воздействие до полного устранения невротической и патохарактерологической истерической симптоматики. В позднем возрасте на фоне психогений весьма скрытого содержания (переживание биологиче­ского увядания, снижение активности, потеря близких, страх одиночества, тяжелого заболевания, смерти) и хронических соматогений требовалось комплексное лечение наряду с применением разнообразных вариантов психотерапии (корригирующей, компенсирующей, разъ­яснительной, гипносуггестивной, аутогенной) весьма це­лесообразным оказывалось массивное общеукрепляю­щее лечение (дробные дозы инсулина, витамины, гормо­нальные препараты, оксигенотерапия, небольшие дозы различных психотропных средств).

Заметное улучшение состояния намечалось при умень­шении физической и умственной нагрузок, рационализа­ции режима труда и отдыха, направленном изменении микросоциальной обстановки. В старческом возрасте большую роль в смягчении и устранении истерических депрессивных переживаний играло привлечение к обще­полезной работе; участие в деятельности общественных организаций и комиссий, сохранение связей с прежним местом работы, формирование нормализующей эмоционально-окрашенной доминанты, заполнявшей досуг больных.

Терапевтическая тактика в отношении истериформных (неврозоподобных, психопатоподобных) состояний строилась с учетом ведущего патогенного фактора: по­мимо массивной направленной терапии основного забо­левания (гормональные, антисклеротические, психотроп­ные вещества), применялась рассасывающая и дегидратационная терапия (церебролизин, лидаза, аминалон, пирогенал), гипогликемические дозы инсулина. Психо­терапевтические приемы имели в подобных случаях вспомогательное значение.

Объективная оценка эффективности проводимой те­рапии больных истерией осуществлялась с помощью раз­работанной нами шкалы, отражавшей уровень социаль­ной адаптации, сложившиеся межличностные отношения, степень восстановления трудоспособности, а также ней­рофизиологические показатели: А — полное восстановле­ние социального и трудового статусов; В — практиче­ское выздоровление (с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий); С — неполное выздоровление (наличие отдельных истериче­ских симптомов, нерезких нейрофизиологических сдвигов) и восстановление трудоспособности; Д — незначительное улучшение с элементами послабления истерической симп­томатики, некоторого выравнивания нейрофизиологиче­ских параметров, частичным восстановлением социаль­но-трудовой адаптации. Результаты проведенной тера­пии представлены в табл. 17.

Таблица 17

Эффективность различных видов терапии

истерических состояний (в процентах)

Как видно из таблицы, полное устойчивое клиниче­ское выздоровление и улучшение имели место у больных неврозом (84,9%) и психозом (89,2%); в значительно меньшей степени эти результаты выражены при психо­патии (49,3%). Терапевтический результат зависел от выполнения комплексной системы патогенетического вмешательства: при наличии глубоких и продолжитель­ных ухудшений прочный лечебный эффект достигался лишь при сочетанном применении ряда терапевтических методик. При этом соотношение психотерапевтических и биологических методов определялось преморбидным ха­рактерологическим фоном, типом клинической динамики и направленностью нейродинамических сдвигов. При об­наружении в структуре личности экспрессивных истери­ческих качеств предпочтение отдавалось разъяснитель­ным, корригирующим психотерапевтическим воздействиям в сочетании с нейролептиками, бромкамфарой, малыми транквилизаторами, амитал-кофеиновой тера­пией; при импрессивных — активирующим, тонизиру­ющим психотерапевтическим приемам, подкрепляемым дачей антидепрессантов и психостимуляторов.

Как показал наш опыт, весьма важным оказалось соблюдение принципов комплексности, поэтапности, дифференцированности проводимых при истерических и истериформных состояниях социотерапевтических и меди­каментозных воздействий. Их осуществление возможно в условиях качественного совершенствования специализированной психиатрической службы для больных с по­граничными состояниями. Адекватной организационной формой оказания такой помощи явилась разработанная нами модель Центра пограничных состояний (ЦПС).

В структурном отношении ЦПС представлен четырь­мя комплексами (схема 4). Эти комплексы позволяют наиболее полно выявить среди населения лиц с различ­ными нервно-психическими нарушениями (включая начальные проявления), раннюю диагностику, направлен­ную терапию и профилактику, а также проводить науч­ную разработку по организационным и лечебным пробле­мам пограничной психиатрии. Эффективность предло­женной организационной модели показана в условиях Алтайского края и Томской области (в НИИ психическо­го здоровья Томского научного центра АМН СССР) в ходе динамического обследования и лечения 2752 боль­ных невротическими (неврозоподобными) и психопати­ческими (психопатоподобными) расстройствами.

Создание ЦПС осуществлено по следующим сообра­жениям [Семке В. Я. и др., 1982; Семке В. Я., 1984]. Прежде всего больные о пограничными состояниями тра­диционно остаются на втором плане деятельности участ­ковых врачей-психиатров, нацеленных на выявление пси­хически больных. В этой связи больные о невротическими, нейровегетативными, психосоматическими, органиче­скими (субдепрессивными, ипохондрическими и др.) про­явлениями, имеющие весьма значительное число дней нетрудоспособности, выпадают из их поля зрения; посе­щая длительное время безрезультатно специалистов об­щесоматической сети и не получая квалифицированной помощи, они прекращают работу либо выбирают более простой вид труда (отсюда — проблема «пограничных хроников»). Далее — эти лица негативно относятся к пребыванию в общем потоке с психически больными, что препятствует созданию «психотерапевтической среды». Кроме того, темп поликлинического приема не позволяет глубоко понять психологию больного, оценить его семей­ное и социальное окружение, установить атмосферу «партнерства» в лечении. В традиционных условиях ра­боты невозможно достичь преемственности, этапности, дифференцированного подхода в лечении пограничных состояний. Наконец, сказывается отсутствие организаци­онно-консультативного центра, который бы мог изучать вопросы частоты, распространенности, причин и условий формирования пограничных состояний, осуществлять высококвалифицированную диагностическую и терапевти­ческую работу с данным контингентом больных.