Файл: Semke_V_Ya_Istericheskie_sostoyania.doc

12. Среди нарушений волевой сферы встречались кратковременные состояния психогенного ступора и воз­буждения (8 больных), появлявшиеся в момент соприкосновения с патогенной вредностью. Они сопровождались чувством страха, подавленности, эмоциональной напря­женности. Такое же абортивное течение имели состояния аффективного сужения сознания (12 больных). Разнооб­разные расстройства влечений (анорексия, кусание ног­тей и т.д.) встречались с одинаковой частотой в разные возрастные периоды (48 больных). Наиболее частой па­тологией в сфере влечений являлись сексуальные дис­функции (100 больных), в первую очередь фригидность и импотенция [факт, отмеченный также Е. Н, Мейтиной, И. 3. Вельвовским (1969), J. Willy (1970)]. Характерной была быстрота, иногда внезапность возникновения сек­суальной патологии под влиянием острой психотравмирующей ситуации: появление утрированного чувства брез­гливости, отвращения и ненависти к сексуальному парт­неру. Стойкая заторможенность полового влечения наступала в условиях затяжных конфликтных отношений, атмосфере недоверия, отсутствия чувства уважения и симпатии. Ослабление и устранение невротических симп­томов содействовали и нормализации сексуальной функции.

Как видно из приведенного анализа, все клинические проявления истерического невроза были психогенно обус­ловлены, носили парциальный, обратимый характер и от­ражали специфические истерические механизмы личност­ного реагирования: стремление привлечь внимание, сос­тояние «условной приятности, желательности» симптома, содействовавшее фиксации истерической реакции и ее пе­реходу в развитие внушаемости и самовнушаемости, «бег­ство в болезнь», помогавшие найти выход из затрудни­тельного положения, и др. Они могли выступать изолиро­ванно или в различных сочетаниях.

Переход в истерическое невротическое разви­тие имел место при большой интенсивности и продол­жительности психического травмирования. Еще на ран­них его этапах выявлялись длительные, скрытые душев­ные конфликты, обусловленные в значительной мере акцентуированными личностными качествами в виде сверхтребовательности, капризности, нетерпимости к чужому мнению. Происходила оценка имевшейся психотравмирующей ситуации под углом крайне субъективного отношения к жизненным трудностям, поиск определенной «выгоды» от болезненного состояния, сосредоточение вни­мания на мельчайших соматических отклонениях (своеобразный «ипохондрический эгоцентризм»). Среди хронифицирующих факторов важное место занимало усиление (под влиянием продолжительного эмоционального пере­напряжения) вегетативного «аккомпанемента» невроти­ческой симптоматики.

На стадии невротического развития отмечалось досто­верное преобладание (по сравнению с первыми двумя ста­диями) преморбидной акцентуации истерических черт характера, которые на этом этапе становились более рельефными: поиск жалости и сочувствия, подчеркивание своих «мучений», «беспросветного существования». По­степенно происходила стойкая фиксация невротической симптоматики, клиническое выражение которой при этом качественно изменялось за счет преобразования «почвы»; вазомоторные и вегетативные реакции становились устой­чивыми, встречаясь чаще, чем в первой стадии.

Затяжному течению невроза способствовала также протрагированная соматогенная и цереброгенная астенизация. У подавляющего большинства больных наблюда­лись выраженные астенические проявления: утрата преж­ней живости, оптимизма, преобладание тоскливого наст­роения, субъективно ощущаемой вялости, утомляемости. Достоверно чаще, чем на предыдущих стадиях, встреча­лись псевдосоматические и сенестопатически-ипохондрические нарушения, наблюдались дальнейшее снижение критической оценки болезненного состояния, углубление «бегства в болезнь», прогрессирующее ограничение кон­тактов с окружающими и сужение круга интересов. Важ­ной чертой было постепенное ослабление связи клиниче­ской динамики с психогенными воздействиями: даже при устранении или смягчении патогенной ситуации отсутст­вовало заметное улучшение самочувствия.

В ходе дальнейшей динамики картина невроза приоб­ретала все более полисиндромный характер: на фоне вы­раженного астенического синдрома и эмоциональной лабильности появлялись обсессивно-фобические, пара­нойяльные, ипохондрические и депрессивные картины, усиливались колебания настроения, а также выраженные патохарактерологические проявления и сексуальные дис­функции. По мере стабилизации и углубления тяжести невротического развития повышалась восприимчивость больных к незначительным средовым изменениям, отме­чалась меньшая податливость проводимым психотерапев­тическим мероприятиям.

Клинико-динамический анализ позволил выделить два варианта истерического невротического развития — конституциональный и ситуационный. При первом из них происходило медленное, постепенное выявление под воз­действием различных (обычно индивидуально-неразре­шимых) психогений конституционально-биологического предрасположения в виде акцентуации характера или препсихопатической личностной структуры. Ко второму варианту относились клинические картины, формировав­шиеся целиком под влиянием массивных психогений как результат суммации ряда истерических реакций или по­степенного усложнения невроза. Вначале преобладали соматовегетативные сдвиги; затем на фоне стабилизации невротической симптоматики появлялись динамические патохарактерологические сдвиги; наконец, имевшиеся отклонения в характерологической сфере приобретали кос­ный, протрагированный тип течения, иррадиируя на век) личностную структуру и «обрастая» дополнительными радикалами, —черты ипохондричности, выраженной астении наряду с избыточной аффектацией, сверхценные идеи ревности и сутяжничества, Таким образом, динами­ка осуществлялась не только по пути закрепления уже имевшейся невротической симптоматики, но и за счет формирования аномальных характерологических структур.

Возрастная динамика

Клинико-катамнестическое изучение показало отчет­ливую возрастную дифференциацию истерического нев­роза (табл. 10).

Невротические истерические состояния детского и подросткового периодов возникали по преимуще­ству при острых или подострых микросоциальных конфликтах, чаще всего как ответ на изменившуюся семейную среду: распад семьи, появление отчима (мачехи), рождение нового ребенка и пр. На первых порах реакции но­сили малодифференцированный характер, оформляясь в виде припадков, двигательного «буйства» (резкая дрожь, тики, громкий плач, крики, катание по полу, кусание, ца­рапанье); в целом двигательные нарушения встречались в этом периоде чаще, чем в зрелом. В дальнейшем, после этапа «выбора», они становились привычными и длитель­ное время выступали в виде истерических моносимптомов. В условиях трудной, длительно неразрешавшейся семей­ной ситуации возникала более сложная личностная пере­работка травмирующих компонентов психогении, усложнявшаяся за счет присоединения вазомоторных и веге­тативных реакций. Весьма характерными являлись демонстративность истерических невротических симпто­мов, их выраженный динамизм (быстро исчезали после минования конфликта). Лишь на этапе невротического развития неправильности поведения становились посто­янными, являясь отправным пунктом последующего патохарактеро-логического развития; существенную роль в этом играли соматические и резидуально-органические вредности.

Таблица 10

Встречаемость отдельных проявлений невроза

в разные возрастные периоды (в процентах)

Среди наиболее частых невротических расстройств в период первого возрастного криза (в 3—4 года) встреча­лись приступы удушья, нервная рвота, гиперкинезы, ис­терические аффективные припадки, заикание и мутизм, энурез и энкопрез. Основными двигателями такого реаги­рования было желание ребенка привлечь внимание родителей, близких, утраченное в результате вынужденной разлуки или появления второго ребенка. Если ситуация не разрешалась, то невротические симптомы и трудности поведения нарастали, появлялись стремление к самоут­верждению, капризность, грубая эксцентричность, демонстративность и т.д.

Второй переходный период (7—8 лет) отличался рас­ширением социальных контактов, необходимостью освое­ния ребенком новых форм поведения; при недостаточной подготовленности возникали трудности школьной адап­тации. Истерический невроз появлялся в результате за­тяжных конфликтных ситуаций в семье и в школе, разви­ваясь чаще всего подостро (реже остро) на фоне истери­ческого сужения сознания и сопровождаясь состояниями страха, растерянности, резкого двигательного возбужде­ния. В ряде наблюдений отмечались проявления «ночной истерии», описываемой В. И. Гарбузовым (1977). В этом возрасте наиболее частыми были расстройства сна, исте­рическая рвота, трихотилломания, нарушения речевой функции (заикание, элективный мутизм, афония), гиперкинезы (дрожь, тики, хореоформные приступы), наклон­ность к фантазированию. Характерна ощутимая сопро­тивляемость психотерапевтическим воздействиям, своеоб­разная позиция в виде «игнорирования» болезненного симптома, нарочитого безразличия к нему или, напротив, явного демонстрирования «тяжести» состояния.

Учащение невротического реагирования отмечалось в ходе пубертатного криза, для которого характерен конф­ликт между желаемым и действительным, выдвижение на передний план чрезмерной внушаемости и подражатель­ности в формировании истерического невроза активное участие принимали личностные типологические особенно­сти в виде тенденции к «эксплорации во вне своих пере­живаний» [Консторум С. И. 1959], а также облегченная способность иррадиации психического в соматическую сферу. Из соматических симптомов наблюдались отрыж­ка, понос, нарушения ритма сердечной деятельности, пси­хогенный кашель.

На первоначальном этапе формирования невроза кли­ническая картина отличалась значительной простотой (наличие 1—2 симптомов); в последующем динамика не­вротического состояния усложнялась за счет заострения истерических личностных качеств. При повторных исте­рических реакциях появлялись признаки патохарактеро-логического и невротического (ипохондрического, обсессивного) развития личности. Дальнейшее течение невроза после минования пубертатного криза целиком совпадало с особенностями, свойственными зрелому возрасту.

В зрелом возрасте при отсутствии предраспола­гающих факторов (конституционально-биологической не­достаточности, соматогенной и цереброгенной астенизации) истерический невроз развивался при большой тяжести психической травмы, в значительной мере видо­изменявшей последующую жизнь человека.

С достоверно большей частотой, чем в детском и под­ростковом периоде, встречались вазовегетативные реак­ции, способствовавшие поддержанию и фиксации истери­ческой симптоматики; возможно, этим же объяснилось увеличение числа псевдосоматических расстройств, за­трагивавших различные органы и системы. Весьма при­мечательным являлось возрастание в зрелом возрасте склонности к фантазированию, тогда как в литературе имеются указания на постепенное ослабление с возрастом этой способности. Переход к фантазированию способство­вал примирению личности с тягостной для нее микросо­циальной ситуацией.

Важное значение приобретали сугубо интимные, сек­суальные конфликты, поддерживавшие и усугублявшие проявления сексуальной дисфункции. Одной из частых форм истерического реагирования на ситуационные труд­ности являлись депрессивные состояния, встречавшиеся чаще, чем в детско-подростковом периоде. В целом на зрелый возраст приходилось наибольшее число больных истерическим неврозом (88 из 152); это связано с тем, что личность, несмотря на достигнутую в зрелые годы социально-психологическую устойчивость, встречалась с разнообразными по силе и значимости многочисленными психогенными вредностями, приводившими к невротиче­скому срыву.

Для истерических невротических состояний поздне­го возраста характерным являлось тесное перепле­тение психогенного и соматогенного звеньев. В их генезе ведущее значение имели стойкие эмоциональные нару­шения, развивавшиеся в связи с неблагоприятными мик­росоциальными факторами: ухудшением взаимоотноше­ний в семье, на производстве, напряженными отношения­ми с соседями, изменением привычного жизненного стереотипа, сексуальными конфликтами, переживанием утраты прежней привлекательности и т.д. У большин­ства больных (28 из 36) имели место индивидуально неразрешимые психические травмы, адресовавшиеся к акцентуированным качествам личности. Существенную роль в становлении и клинической динамике играли вегетативно-эндокринные сдвиги: у 32 человек невроз раз­нился в момент климакса (во всех случаях протекал тяжело и длительно), у остальных — после прекращения его, на фоне резидуальных климактерических явлений.

Появление истерической симптоматики в пресенильном возрасте достоверно чаще, чем в детско-подростковом и зрелом, происходило на фоне выраженного асте­нического состояния: на первых этапах под влиянием острых психотравм выступали яркие вегетососудистые нарушения (чувство удушья, «комка в горле», «резчайшие кишечные спазмы», сердцебиения) с последующей переработкой соматических ощущений. Вазовегетативные реакции содействовали возникновению и фиксации истерических стигм: более часто, чем в предыдущие пе­риоды, встречались функциональные неврологические и соматические расстройства в виде больших и малых истерических припадков, параличей, парезов, приступов дрожи, нарушений чувствительности и функций органов чувств и речи.