Файл: Semke_V_Ya_Istericheskie_sostoyania.doc

Схема 4.

Модель структуры областного (краевого) центра по оказанию специализированной помощи больным с пограничными состояниями

В задачи ЦПС входят: разработка и внедрение мето­дов раннего выявления и диспансеризации больных с пограничными нервно-психическими расстройствами; улучшение диагностической работы с использованием на­учно обоснованных клинических, преклинических и со­циально-психологических методов обследования; внедре­ние принципов патогенетического лечения пограничных состояний; проведение комплекса мероприятий по соци­ально-трудовой реадаптации и реабилитации, преду­преждению инвалидизации больных; оказание высоко­квалифицированной консультативной помощи врачам-интернистам; активное участие врачей центра в научно-исследовательской деятельности; совершенство­вание пропаганды медицинских и санитарно-гигиениче­ских знаний по проблемам пограничной психиатрии в сельских районах и на промышленных предприятиях.

Руководство осуществляется в тесном единстве заве­дующим кафедры психиатрии, главными врачами круп­ных психиатрических лечебных учреждений, заведую­щим ЦПС. При наличии такого больнично-диспансерно-кафедрального Совета происходит отчетливое распреде­ление функций: главные врачи больницы и диспансера обеспечивают материальное укрепление основных зве­ньев центра, заведующий кафедрой — координацию Научно-исследовательской, консультативно-методической работы, заведующий ЦПС осуществляет повседневную работу по управлению основными подразделениями цен­тра, отчитывается на Совете по каждому разделу дея­тельности.

Организация работы ЦПС начинается с расчета не­обходимого числа ставок от участковой областной (крае­вой) и городской психиатрических служб в соответствии с количеством обслуживаемых больных с пограничной нервно-психической патологией, которые выводятся из общего «потока», а их амбулаторные карты передаются в консультативно-поликлинический сектор. Таким обра­зом, при рациональном перераспределении можно обой­тись без каких-либо дополнительных штатов, кроме пре­дусмотренных соответствующими нормативами. Это позволяет количественно и качественно укрепить специа­лизированные психиатрические службы (психотерапевти­ческую, сексопатологическую, суицидологическую, детско-подростковую), усилить их в функциональном отношении за счет штатов кафедры, а также привлечения к лечеб­ной и научно-исследовательской деятельности студен­тов-кружковцев старших курсов.

Важным принципом работы ЦПС является четкое взаимодействие всех его звеньев [Семке В. Я., 1979, 1984], дающее возможность более обоснованно и эффек­тивно использовать комплекс патогенетических терапев­тических воздействий. На начальной стадии невротиче­ской (неврозоподобной) и характерологической патоло­гии успех достигается от применения в амбулаторных условиях психотерапевтического комплекса (ПТК), включающего разнообразные приемы: одномоментное или последовательное применение рациональной, гипно-суггестивной психотерапии, аутогенной тренировки; в ряде случаев целесообразно использование общеукреп­ляющих и седативных лечебных воздействий. Создание специализированных приемов (психотерапевтического, суицидологического, сексологического, логопедического, детско-подросткового пограничного) с психогигиениче­ской и психопрофилактической направленностью их работы позволяет перенести центр тяжести в обслужива­нии пограничных больных на внебольничное звено, пре­дупредить хронизацию болезненного процесса, осущест­вить быструю и эффективную ресоциализацию.

При отсутствии должного терапевтического эффекта (как правило, при подостром варианте динамики погра­ничной патологии и присоединении соматогенно-органических радикалов) врач амбулаторного приема направ­ляет больного в полустационарное звено центра (дневной или ночной стационары). Именно там удается наиболее полно обеспечить комплексное воздействие на клиниче­скую картину заболевания (ПТК, амитал-кофеиновые вливания, общеукрепляющая и стимулирующая терапия, психотропные препараты и др.), провести комплексное лабораторное исследование. Помимо этого, пребывание в полустационаре имеет ряд других преимуществ боль­ной выключается из конфликтной микросоциальной сре­ды при сохранении возможности трудовой деятельности, соблюдается на практике принцип дезалиенизации, обес­печивается преемственность амбулаторной и стационар­ной службы центра. После курсового лечения больные выписываются на поддерживающую психотерапию, включающую комплекс мероприятий по последователь­ной переделке прежнего болезненного стереотипа поведе­ния, усиленной тренировке резервных волевых ресурсов личности, установлению новых социальных контактов, рациональному трудоустройству. Эту работу целесообраз­но осуществлять в тесном сотрудничестве с психологом, который может принять активное участие в уточнении диагностики личности больного, а также в выполнении психотерапевтического, психоортопедического воздей­ствия.

При наличии стойких, труднокурабельных погранич­ных нервно-психических нарушений больные направляют­ся в стационарное отделение центра, оснащенное совре­менной лечебно-диагностической аппаратурой. Наряду с массивной психотерапевтической работой широко исполь­зуются методы разгрузочно-диетической терапии (РДТ), электросна, депривация сна, инсулиновая и атропиновая терапия (в средних и высоких дозах), рефлексотерапия. Накопленный нами опыт применения последнего метода убедительно показывает его эффективность при лечении пограничных состояний, при котором, помимо прямого влияния иглотерапии, имеет значение психотерапевтиче­ский компонент воздействия. Важное место отводится лечебно-восстановительным мероприятиям: организации досуга больных, дифференцированной трудо- и эстетотерапии, а также ЛФК, контрастной гидротерапии (сауне), лыжным прогулкам, бегу трусцой и др. Время пребыва­ния в стационаре ограничивается 30—45 днями: это фор­мирует психологическую готовность к выписке, предот­вращает фиксацию болезненной симптоматики.

Создание лабораторно-диагностического комплекса способствует повышению качества диагностической и ле­чебной работы. Используемые методы диагностики по­зволяют уточнить функциональное состояние головного мозга больных (с применением методов динамического нейрофизиологического обследования), уровень эмоцио­нальных и вегетативных сдвигов, характерологические особенности больных и их реакцию на проводимую тера­пию. Динамическое изучение содержания нейромедиаторов в периферической крови имеет важное прогностиче­ское значение, так как зачастую при клиническом улуч­шении состояния больного нейрогуморальные показатели еще не возвращены к норме; это предполагает продол­жение лечения до устранения нейрохимической деком­пенсации. С учетом сложности данного раздела работы, имеющего несомненную научную значимость, его выпол­нение проводится силами сотрудников кафедры.

В условиях ЦПС хороший эффект дает предложенная нами интенсивная психотерапия, оправданная в первую очередь в регионе Сибири и Дальнего Востока. Име­ется в виду активное лечение больных с пограничными нервно-психическими расстройствами из отдаленных сельских районов, приезжающих на курсовое амбулатор­ное лечение. Применяемая методика ускоренного курса ПТК (ежедневные сеансы психотерапии) с присоединением медикаментозной и рефлексотерапии, ЛФК, физиотерапии направлена на достижение наибольшего тера­певтического эффекта в короткие сроки с последующим закреплением и углублением лечебного результата. Для их проживания в городских условиях целесообразно раз­вертывание пансионата.

В целом создание ЦПС обеспечивает качественное совершенствование психиатрической службы, позволяет полнее соблюдать важные принципы психогигиеническо­го и терапевтического воздействия. Научные основы ока­зания специализированной психоневрологической помо­щи большому контингенту населения (прежде всего в условиях Сибири и Дальнего Востока) должны содейст­вовать решению важных задач по социально-экономиче­скому развитию народного хозяйства: сохранению и ук­реплению психического здоровья трудящихся за счет предупреждения невротических состояний и психопатических декомпенсаций, снижения заболеваемости и инвалидизации. Это позволит в свою очередь решить задачу пополнения трудовых ресурсов региона, повышения про­изводительности труда, оздоровления психологического климата в трудовых коллективах.

Подводя итоги возможностям и перспективам патоге­нетического лечения больных с истерическими состояния­ми, следует подчеркнуть необходимость соблюдения ос­новных принципов терапевтического вмешательства.

1. Обязательный совместный учет клинических и ней­рофизиологических параметров, отражающих степень эмоционального реагирования и функциональное состоя­ние головного мозга больных истерией.

2. Строгая индивидуализация — клиническая и нейрофизиологическая — каждого случая истерических на­рушений. Этот принцип совпадает с мнением В. Гольста о том, что «ни в одной области практической медицины не бывают столь малоуместными шаблонные правила те­рапии, как в борьбе с истерическими расстройствами».

3. Поэтапное последовательное проведение сложных психотерапевтических и медикаментозных мероприятий по социальной реадаптации и реабилитации больных с оценкой типологической личностной структуры, глубины и продолжительности нейродинамических сдвигов.

4. Обеспечение комплексного влияния на отдельные звенья патогенеза истерии — систему межличностных отношений, социально-психологическую и конституцио­нально-биологическую основу личности.

5. Дифференцированный подход к ликвидации имею­щейся истерической симптоматики с использованием ле­карственных средств, содействующих укреплению слабых звеньев нейрофизиологического аппарата, предупрежде­нию обострений и декомпенсаций. Обязательной являет­ся детальная оценка возрастных, а также соматогенных и экзогенных органических факторов, сопутствующих истерической патологии и способствующих фиксации от­дельных болезненных проявлений, с направленным уст­ранением выявленных расстройств (медико-педагогиче­ские мероприятия, социотерапия, комплексное укрепляю­щее, гормональное лечение, рефлексо- и физиотерапия, ЛФК).

Профилактика истерических состояний должна пре­дусматривать последовательное восстановление социаль­ного взаимодействия (в семье, быту, на производстве), корригирование дефектов воспитания и создания поло­жительных мотиваций. Существенное значение приобре­тает временная изоляция детей и подростков с формиру­ющейся истерической патологией от лиц с аномальным поведением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Истерические состояния — весьма распространенная форма пограничной нервно-психической патологии. Мно­голетний клинико-патогенетический анализ устанавли­вает их нозологическое единство, представленное общ­ностью предрасполагающих, этиологических, патогенети­ческих факторов и клинико-динамических соотношений.

Комплексное нейродинамическое исследование пока­зывает, что каждому из этапов формирования истериче­ской патологии соответствует определенный характер нейрофизиологического реагирования.

Клинико-динамическое изучение дает основание вы­делить три варианта дебюта истерического невроза и ис­терических психозов, а также три стадии их формирова­ния. Дифференцированы три стадии становления исте­рической психопатии. Особое внимание обращалось на возрастную, эволютивную динамику истерических состо­яний.

При отграничении истерических от истериформных состояний наиболее информативным представляется раз­работанный нами дифференциально-диагностический ком­плекс. Он включает совместную оценку этиологических, патогенетических и клинико-динамических показателей.

Лечение истерических состояний должно проводиться строго дифференцированно, комплексно, с обязательным учетом клинической картины, структуры личности, воз­растного фактора, варианта и стадии динамики, нейро­физиологических параметров.

К мерам профилактики истерических состояний необходимо отнести правильное духовное и физическое раз­витие человека, воспитание трудолюбия, правильную профессиональную ориентацию, выбор специальности, наиболее соответствующей типологическим особенностям индивида.

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Александровский Ю. А. Состояния психической дезадаптации и их компенсации (пограничные нервно-психические расстройства).— М: Наука, 1976

Анохин П. К. Эмоциональные напряжения как предпосылки к раз­витию неврогенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. - Вестн. АМН СССР, 1965, № 6, с. 10—18.

Анохина И. П. Нейрохимические механизмы психических заболева­ний.— М.: Медицина, 1975.

Бачериков Н. Е, Кодинец Л. Г., Пономарев Г. Н. Некоторые экспе­риментально-психологические особенности психофизического ин­фантилизма в структуре истерической формы психопатии.— Журн. невропатол. и психиатр., 1978, № 1, с. 122—128.

Белов В. П. Аномальные (невротические реакции) у детей — В кн.: Проблемы постнатального соматопсихического развития. М, 1974, с. 264—287.

Буянов М. И. Рецензия: А. Якубик. Истерия (методология, теория, психопатология). Пер. с польск. М., 1982.— Журн. невропатол. и психиатр, 1983, № 11, с. 1737—1738.

Гиляровский В. А, Узловые моменты в проблеме неврозов — Советск. невропатол, психиатрия и психогигиена, 1934, № 2—5, с. 74—85.

Гиндикин В. Я., Гурьева В. А. К изучению возрастной динамики пси­хопатий—В кн.: Труды ЦНИИСП. М., 1971, с. 157—162.

Гульдан В. В Вопросы мотивации общественно опасных действий при психопатиях — В кн. Психопатии и психопатоподобные состояния в судебно-психиатрической практике. М, 1982, с. 23—30.

Гурьева В. А., Вандыш В. В., Шилина 3. М. Сравнительно-нозологическая характеристика синдрома фантазирования в период пу­бертатного криза (судебно-психиатрический аспект).— Журн. невропатол. и психиатр., 1986, № 1, с. 81—86.

Гусинская Л. В. Некоторые аспекты разграничения истерической пси­хопатии и шизофрении — В кн.: Судебно-психиатрическая экспер­тиза. М., 1981, № 36, с. 66—61.

Гусинская Л. В. Особенности судебно-психиатрической оценки исте­рической психопатии.—' В кн.: Психопатии и психопатоподобные состояния в судебно-психиатрической практике. М., 1982, с, 46—» 51.

Данилов С. Ю. О клиническом патоморфозе истерических форм ре­активных психозов в судебно-психиатрической практике.— В кн.: Психогенные (реактивные) заболевания. М, 1979, с. 42—45.

Зачепицкий Р. А. Психотерапия истерии.— В кн.: Руководство по психотерапии. М., 1974, с. 168—177.

Иванов-Смоленский А. Г. Очерки нейродинамической психиатрии.— М., 1974.

Каравирт К. А. Психотерапия больных истерическим неврозом в за­висимости от особенностей клинической картины и характерологических свойств личности.— Журн. невропатол. и психиатр., 1980, № 11, с. 1706—1709.

Карвасарский Б. Д. Неврозы.—М.: Медицина, 1980.—448 с.

Кемпински А. Психопатология неврозов.— Варшава, 1975.

Кербиков О. В. Клиническая динамика психопатий и неврозов: Акто­вая речь.— М., 1962.

Кербиков О. В. Микросоциология, конкретно-социологические иссле­дования в психиатрии.— Вестник АМН СССР, 1965, Кн. 1, с. 7—16.

Кербиков О. В. Избранные труды. М., 1971.

Ковалев В. В. Некоторые общие закономерности клиники погранич­ных состояний у детей и подростков.— Журн. невропатол. и пси­хиатр., 1972, № 10, с. 1520—1525.

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.— М.: Медицина, 1979.— 608 с.

Корнетов Н. А. Учение о конституциях и клиникоантропологлческие исследования в психиатрии (обзор литературы).— Мед. рефера­тивный журн., разд. XIV, № 8, 1986, с. 1—8.

Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Учебное пособие по медицинской пси­хологии.— М, 1976.

Лебединская К. С. Психические нарушения у детей с патологией тем­па полового созревания.— М., 1969.

Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков.— Л.: Медицина, 1983.

Морозов Г. В. Судебно-психиатрическая оценка затяжных реактив­ных состояний.— В кн.: Проблемы судебной психиатрии. М., 1971, вып. 19, с. 93—103.