Файл: Semke_V_Ya_Istericheskie_sostoyania.doc

Факторы производственной среды (конфликты с со­служивцами, напряженные взаимоотношения с начальст­вом, рабочая перегрузка, неудовлетворенность профес­сией, товарищеский суд и др.) выдвигались на третье ме­сто в зрелом возрасте, когда значительно увеличивалось число межличностных контактов.

Весьма частой причиной невротического срыва явля­лась сексуальная травматизация: попытка к изнасилова­нию или изнасилование, заражение венерической болез­нью, внезапное изобличение в супружеской неверности. Она оказалась более значимой в зрелые годы (при срав­нении с детско-подростковым периодом).

Последнее место по значимости занимали бытовые факторы (конфликты с соседями, неблагоприятные жилищно-бытовые условия), встречавшиеся с одинаковой частотой в разных возрастных группах.

Изучение распределения психогений среди мужчин и женщин показало преобладающее значение для первых факторов производственного порядка (24,1 ±3,14 против 9,9±2,00%), для вторых — сексуальной травматизации (25,4 ±1,89 против 6,9±2,20%). Сопоставление смешан­ных (44,8±3,69 против 48,0±0,84%) и внутрисемейных (24,1±3,14 против 21,9%) психогений не выявило досто­верного различия. Психогении бытового характера на­блюдались только у женщин (2,4±2,19%).

При анализе истерического невротического реагиро­вания оказалось возможным выделить специфические (присущие истерическому неврозу) и неспецифические (свойственные другим видам неврозов) механизмы, имев­шие различную значимость на разных этапах формирова­ния и клинической динамики болезни. Установлена зави­симость возникновения невроза от преморбидной личнос­тной структуры. У гармоничных натур он развивался под действием чрезвычайных по силе и продолжительных микросоциальных конфликтов, приобретавших труднораз­решимый характер; у акцентуированных и препсихопатических — в условиях индивидуально-непереносимых меж­личностных отношений, адресовавшихся преимуществен­но к истерическим свойствам характера.

Помимо несомненного и решающего значения психо­генных факторов, определенное участие в возникновении невроза принимали вредности экзогенно-органического и соматогенного порядка (128 из 152 случаев), ослабляв­шие организм и подготавливавшие его к последующему невротическому реагированию. Преобладающую роль как и целом по группе, так и в отдельные возрастные пе­риоды играли хронические соматогении (заболевания же­лудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, гинекологические нарушения и др.). Сопоставление их роли между отдельными возрастными группами обнаружило их отчетливое преобладание в позднем периоде (соответственно 8 из 19, 28 из 71, 15 из 33 наблюдений).

Соматические расстройства в большинстве своем сле­довали (непосредственно или отставленно) за психиче­ской травмой, принимая активное участие в формирова­нии невротической симптоматики. В наших исследовани­ях [Семке В. Я., 1971] установлено следующее сложное взаимодействие психогенного и соматогенного звеньев в развитии истерического невроза: 1) хроническая психо­генная травматизация в ряде случаев приводила к орга­ническим изменениям соматических функций; в основе по­добного процесса лежит формирование так называемого эмоциогенного диэнцефалеза; в теоретическом плане речь идет о переходе функциональных изменений в органиче­ские; 2) психогения предрасполагала к действию других патогенных вредностей (алкоголя, травмы черепа, инфек­ции и др.) и выступала в роли своеобразного сенсибили­затора, способствуя развитию патологических сдвигов в нервной системе и внутренних органах; 3) возможно провоцирование психогенным путем дотоле скрытого со­матического или неврологического заболевания (напри­мер, выявление и манифестирование церебрального ар­териосклероза); 4) психогенное влияние способствовало дальнейшему развитию и утяжелению уже имевшегося соматического заболевания. В этих случаях истерические особенности обусловливали патологическую фиксацию отдельных проявлений болезни, задерживая полное вы­здоровление; 5) соматическая болезнь приводила к суще­ственной перестройке личности, ее «истеризации», облег­чая тем самым «проведение» психогений.

Возникновение соматических расстройств на фоне ис­терического невроза различным образом изменяло его клинические проявления — в зависимости от тяжести со­матогении, особенностей преморбидной личности и стадии невроза. В более легких случаях реакция на соматическое заболевание была типично истерической: гиперболизация имевшихся патологических ощущений, повышенная вну­шаемость и самовнушаемость. При массивном воздейст­вии соматогении наблюдалась трансформация истериче­ской симптоматики в астенодепрессивные, астеноипохондрические, обсессивно-фобические или паранойяльные со­стояния. Выявлялась определенная корреляция между характером соматогении и быстротой формирования исте­рического симптомокомплекса: у больных с желудочно-кишечными заболеваниями (хронический гастрит, колит, гепатохолецистит, язвенная болезнь) наблюдалось мед­ленное и постепенное его развитие; при сердечно-сосуди­стой патологии — быстрое, иногда лавинообразное (со­стояние страха, паники, чувство обреченности и др.).

На первом этапе личностной реакции на соматическую патологию преобладали в основном эмоциональные сдви­ги; частые немотивированные контрастные колебания настроения, пароксизмы отчаяния, тревоги и беспокойст­ва за соматическое здоровье, демонстративные высказыва­ния и попытки к самоубийству. В жалобах звучали усталость от жизни, обида на родных и близких, обвинения в невнимательности, черствости и корыстных намерениях. Общая картина невроза отличалась чрезвычайной красочностью, динамичностью, сменяемостью болезненных проявлений, стремлением привлечь внимание. В после­дующем наблюдалось усиление характерологических свойств в виде избыточной эффективности, придирчиво­сти, конфликтности. На почве ссор и конфликтов легко возникали истерические припадки с воспроизведением ка­кой-либо эмоциональной реакции (гнев, отвращение, презрение, ужас), разнообразные симптомы «выпадения» в виде мутизма, астазии-абазии, амавроза, расстройств чувствительности и др. При улучшении соматического со­стояния сложная картина описанного синдрома распада­лась и отдельные истерические проявления редуцирова­лись. При хроническом течении соматогенни формирова­лось патологическое истериформное развитие личности.

На втором месте после соматогений по частоте и зави­симости находились черепно-мозговая травма, затем — сочетание нескольких патогенных вредностей (травма + инфекция; соматогения + хроническая алкоголизация и т. д.). С такой же частотой, как и смешанные экзогении, встречались эндокринные расстройства — тиреотоксикоз, сахарный диабет и др. Выявлялись также инфекции, ин­токсикации, мигрень, энцефалит.

По темпу развертывания симптоматики выделено три варианта дебюта невроза — острый (54 больных), подострый (75) и затяжной (23). Их сопоставление показало в целом преобладание подострого варианта над острым и затяжным и острого — над затяжным. В зрелом возра­сте подострый вариант встречался чаще острого и затяж­ного; наряду с этим острый вариант выявлялся чаще затяжного; в позднем возрасте подострый вариант наблю­дался чаще острого и затяжного. В детско-подростковом периоде различий по частоте встречаемости отдельных вариантов дебюта невроза не обнаружено. Острое начало невроза оказалось более свойственным для зрелого пе­риода, подострое — для позднего и зрелого, затяжное — для детско-подросткового.

Острому началу невроза свойственно быстрое, неред­ко молниеносное появление клинической симптоматики, в первую очередь неврологических проявлений: параличей, парезов, гиперкинезов, амавроза, мутизма, икоты, рвоты и т. д. Подострое развертывание истерической симптома­тики проявлялось постепенным нарастанием и усложне­нием картины болезни, продолжавшимся от 3—6 нед до полугода (иногда с некоторым ослаблением невротиче­ских расстройств). Затяжное начало невроза отличалось медленным формированием (на протяжении нескольких месяцев и даже лет) истерического синдрома.

При отсутствии предрасполагающих факторов острый дебют невроза имел место лишь при большой тяжести психотравмирующего воздействия. Подострое начало на­блюдалось при психогенных влияниях, действовавших по типу кумуляции или же существенно изменявших после­дующую жизнь больного (как правило, речь шла о лич­ностях с акцентуированным личностным складом), Мед­ленное, затяжное становление картины невроза происхо­дило при наличии длительных, годами продолжавшихся микросоциальных конфликтов, когда оказывалась не­удачной, по выражению О. В. Кербикова (1961), вся жизнь человека.

Клиническая динамика

Клинико-динамическое изучение позволило устано­вить определенную последовательность, этапность форми­рования истерической невротической картины, в связи с чем мы выделяем следующие стадии: преневротическую, выраженного невроза, невротического развития. Первые две стадии прослежены у всех 152 больных, третья — у 23. В табл. 9 отражено распределение отдельных признаков, встречавшихся в клинике невроза¹.

Таблица 9

Распределение клинических признаков по стадиям невроза (в процентах)

Первая, начальная, преневротическая, стадия отража­ла постепенный переход от состояния психического здо­ровья к болезни. При малой дифференцированности кли­нических проявлений с этой стадией коррелировали сле­дующие клинические признаки: четкая связь ухудшения состояния с патогенной ситуацией, меньшая степень ограничения социальных контактов и «ухода в болезнь», малая выраженность патохарактерологических черт истерического круга. Аффективные реакции приобретали необычайную динамичность, вызываясь зачастую мелки­ми ситуационными погрешностями. Истерические симпто­мы выступали то изолированно, в виде моносимптомов, то (большей частью) в калейдоскопическом переплете­нии с массивными вегетососудистыми, сенсомоторными и двигательными нарушениями.

Многообразные эмоциональные сдвиги протекали в виде бурных аффективно-двигательных реакций, сопро­вождавшихся громкими рыданиями, причитанием, заламыванием рук, демонстративными протестами, истерика­ми с наигранной театральностью, стремлением привлечь внимание. Несмотря на яркую выразительность и утрированность чувств, они не приобретали глубокого содержа­ния и постоянства. Это согласуется с замечанием Н. Пет-риловича (1966) о том, что в случаях с достаточной воз­можностью отреагирования невротическая симптоматика проявляется в основном «выразительными» картинами. Депрессивные реакции отличались чрезвычайной ярко­стью, насыщенностью аффекта, богатой экспрессией со слезливостью, живой мимикой и пантомимикой, склонно­стью к драматизации событий, взрывообразным проявле­ниям отчаяния и безысходности, сопровождавшимися де­монстративными суицидальными высказываниями и по­пытками.

Переход во вторую стадию — выраженного невроза— осуществлялся в условиях сохранявшего силу и значи­мость психогенного воздействия. Длительность переход­ного периода коррелировала, как правило, g вариантом дебюта невротического состояния: при остром варианте она продолжалась от нескольких дней до нескольких не­дель, при подостром и затяжном — до 6—12 мес.

В данной стадии наступала относительная стабили­зация невротической симптоматики, кристаллизация ве­дущего клинического синдрома, связанная с выбором наи­более соответствовавшей ситуации и особенностям лич­ности линии поведения, которая распространялась на многие жизненные события. Среди выделенных нами клинических признаков достоверно чаще, чем в первой и третьей стадиях, встречались истерические припадки, гиперкинезы, истерическая дрожь, расстройства чувстви­тельности, нарушения функции органов чувств, речи, вы­раженные колебания настроения. В сопоставлении с пре-невротической стадией отмечено преобладание вазомотор­ных и вегетативных реакций, астенического состояния, псевдосоматических и сенестопатически-ипохондрических расстройств, повышение наклонности к визуализации представлений, фантазированию, а также возрастание обсессивно-фобических, депрессивных картин и сексуальной дисфункции. Характерно снижение критики к своему состоянию, «уход в болезнь», утяжеление степени социальной дезадаптации.

Во второй стадии наиболее часто представлены сле­дующие симптомы и состояния.

1. Истерические припадки, которые наблюдались у 44 больных (9 — в детском и подростковом, 23 —зрелом, 12— позднем возрасте). Они имели четкую психогенную обусловленность, развиваясь по механизмам подражания «моделям» поведения лиц из ближайшего окружения» Наиболее часто встречались смешанные, полиморфные судорожные разряды: сокращения мышц лица, брюшной стенки, приступы удушья, посинения кожных покровов; у 8 больных наблюдались фазные судорожные при­падки.

Среди других двигательных расстройств встречались (54 больных) гиперкинезы в виде истерической кривошеи, каптокормии, мигания, тиков, блефароспазма. У 31 больного имели место разнообразные параличи, парезы, контрактуры, астазия-абазия. Их клиническая картина в целом соответствовала имеющимся описаниям. Больные истерией своеобразно относились к имевшимся функцио­нальным неврологическим расстройствам: говорили о них вскользь, как бы игнорируя их существование. Следует отметить, что большинство больных с подобными нару­шениями имели низкий уровень образования и некоторую интеллектуальную примитивность. В целом двигательные нарушения оказывались весьма податливыми психотера­певтическому влиянию, устраняясь после нескольких се­ансов гипнотерапии.

2. Истерические расстройства чувствительности на­блюдались у 42 больных, причем у 7 из них гипестезии и анестезии имели весьма редкую локализацию (половина языка, задняя поверхность пищевода, подлопаточная об­ласть). У 12 больных отмечался довольно редкий синд­ром болевых ощущений, затрагивающих область языка (глоссалгия); течение его было длительным, нередко ре­цидивирующим с обострением в период инволюции; на протяжении ряда лет они безуспешно лечились у стома­тологов, дерматологов и лишь при тщательном анамнестическом обследовании выяснялась психогенная природа страдания. В 7 наблюдениях имела место психогенная масталгия. Психогенная головная боль (у 15 больных) носила разлитой характер и была тесно связана с кон­фликтной ситуацией и эмоциональными переживаниями; у 2 больных встречались боли типа «истерического гвоз­дя». Трудности дифференциальной диагностики представ­ляли боли, имитировавшие соматические заболевания (псевдостенокардия, псевдоишиас, псевдоаппендицит и пр.). Характерна сменяемость предъявлявшихся жалоб, их непоследовательность, противоречивость; при попыт­ках более углубленного обследования и уточнения анам­неза у близких, направления в лабораторию эти больные проявляли недовольство, упрекали в недоверии, нечутко­сти, заявляли, что никогда не поправятся,

3. Расстройства функции органов чувств и речи наб­людались у 52 больных, причем в 27 случаях имели ме­сто нарушения зрения (скотомы, концентрическое суже­ние полей зрения, амавроз) и в 25 — речевые расстройст­ва (мутизм, сурдомутизм, афония, заикание, афазия). Возникали невротические симптомы большей частью ост­ро, вслед за психической травмой и предшествовавшей соматогенной астенизацией, локализуясь «в месте наи­меньшего сопротивления» (перенесенная в прошлом ан­гина, трахеит, конъюнктивит и т.д.). Истерическая симп­томатика представляла собой реакцию ослабленной нервной системы в ответ на микросоциальные трудности (механизм условной приятности и желательности симп­тома), устраняясь в ходе направленной патогенетической психотерапии. Лишь у 3 больных (с чертами истериче­ской акцентуации) течение невроза приобрело подострый характер.