Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

 3  + 1 3 1

Резидуальное психотическое расстройство и психотическое рас-

стройство с поздним (отставленным) дебютом.

 Расстройства, вызван-

ные алкоголем или наркотиками, характеризующиеся изменениями
познавательных функций, личности или поведения, которые продолжа-
ются за пределами периода непосредственного действия психоактивно-
го вещества. Возникновение расстройства должно прямо соотноситься
с употреблением вещества. Расстройство должно являться изменением
или выраженным усилением предыдущего и нормального состояния.

3.4. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА, РАЗВИВШИЕСЯ

В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ

НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Опиум — базисное вещество, содержащееся в соке опиумного мака

 Из опиума получают около 20 алкалоидов, наибо-

лее известным из которых является морфин. Возможно получение так

называемых полусинтетических алкалоидов на основе естественно со-

держащихся в опиуме (героин, кодеин, гидроморфин), а также пол-
ностью синтетических (меперидин, метадон, пропоксифен).

Морфин является главной составной частью опия; его концентрация

может колебаться от 4 до

 (опий для торговли обычно содержит

морфина). Он относится к числу самых сильнодействующих наркоти-
ков; известны способностью облегчать боль. Имеет свой стандарт, нес-
мотря на новые появляющиеся болеутоляющие средства. Морфин сбы-
ваются в различных формах, включая микстуры (роксанол), таблетки

длительного действия (MSIR и

 свечи и препараты, вводи-

мые внутрь. Он может применяться как орально, так и вводиться под
кожу, внутримышечно или внутривенно, последний метод пользуется
популярностью у наркоманов. Толерантность и физическая зависи-
мость появляются очень быстро. Только малая часть морфина, добыва-
емого из опия, употребляется напрямую; большая же его часть перера-
батывается в героин и другие производные вещества.

Героин

 — самый сильный наркотик. В природе не существует, полу-

чают синтетическим путем из морфина. Героин очень ядовит, во много
раз сильнее морфина по своему наркотическому эффекту и быстрее вы-
зывает привыкание. Для этого достаточно всего 3-5 приемов. Уже через
месяц приема героина начинается вторая стадия наркотического прист-
растия, когда собственными силами уйти от наркотика уже невозмож-
но, а абстиненция становится ужасающей: «ломка такая, что глаза из

132 + Психиатрия

бит выскакивают, тело рвется на части, живот сводит пронзительной
болью, все в тумане, только глухие удары по

 Высокая токсич-

ность героина обусловлена тем, что в нем обе свободные гидроксильные
группы морфина «закрыты» ацетильными остатками. Попав в орга-
низм, эти группы начинают быстро высвобождаться, вследствие чего ге-
роин стремительно превращается в морфин, из которого он и был полу-
чен. Происходит же это в непосредственной близости от мишеней

действия опиатных наркотиков, способствуя усилению наркотического
эффекта. Героин, в отличие от большинства других наркотиков, никог-
да не использовали в медицине. Ни одна фирма мира не производит и
не продает его даже для исследовательских целей. Этот наркотик нас-
только опасен, что вся информация о нем находится под запретом. К со-
жалению, все это не очень отражается на числе «героиновых» наркома-
нов, большинство из которых очень быстро оказываются на краю про-
пасти, балансируя между жизнью и смертью. Так, в США почти милли-
он человек употребляют героин, причем каждый десятый из них делает
это регулярно. Они отдают за несущий им погибель наркотик послед-
нюю рубашку и приносят сверхприбыли могущественной «героиновой»
наркомафии. В прошлом героин был почти не известен в России и Бе-

ларуси, но сейчас он получил в России довольно широкое распростра-
нение, в основном из-за обилия подпольных лабораторий, которые, как

правило, кустарными способами изготавливают его из опийной вытяж-
ки или морфина. Подпольный героин обычно загрязнен всевозможны-
ми примесями, представляя собой серовато-коричневый порошок с
неприятным запахом, горький на вкус (чистый героин — абсолютно бе-

лый). Поскольку его синтезируют с использованием уксусного ангид-
рида, то он пропитан уксусной кислотой, а также применяемыми для
экстракции органическими растворителями, оказывающими дополни-
тельное токсическое действие на организм (в основном на печень). Ге-
роин чаще всего вводят внутривенно, однако героин с высоким уровнем

чистоты также можно нюхать или курить.

Другая форма героина, известная как «черная смола», доступна на

западе Соединенных Штатов. Героин «черная смола», который произ-
водится только в Мексике, может быть липким, как гудрон для кровель-

ных работ, или жестким, как уголь; его цвет может меняться от темно-
коричневого до черного.

Воздействие, которое героин оказывает на наркоманов, предполага-

ет эйфорию, сонливость, дыхательную недостаточность, суженные
зрачки и тошноту. О передозировке героина свидетельствуют медлен-
ное и поверхностное дыхание, холодная и влажная на ощупь кожа, судо-
роги, кома и возможная смерть.

Глава

Гидрокодон

 (гикодан, лортаб, викодин, туссионекс) — эффективное

обезболивающее и противокашлевое лекарство. По опасности привыка-
ния сравним с кодеином. Длительный прием гидрокодона в больших

дозах может вызвать слабую эйфорию, а в дальнейшем — болезненное

пристрастие. При передозировке появляются головная боль, сухость во
рту, общая слабость, сонливость. Развиваются те же симптомы, что при
отравлении кодеином. Гидрокодон является активным болеутоляющим
средством и лекарством от кашля, которое принимают внутрь. Терапев-
тическая доза в размере 5-10 мг фармакологически эквивалентна 60 мг
морфина, который употребляют внутрь. Продажа и производство этого
наркотика значительно возросли за последние годы так же, как и их не-

легальное употребление. Фабричные названия следующие: анексия, хи-

кодан, лорцет, лортаб, туссионекс, тилокс и викодин. Они доступны в
виде таблеток, капсул и/или сиропов.

Кодеин

 — содержащийся в опии алкалоид (0,2-1%), так же как и

морфин, обладающий наркотическим действием, хотя и гораздо более
слабым. Наряду с морфином относится к

 наркотикам. Коде-

ин, в отличие от более токсичного морфина в терапевтических дозах, не
вызывает эйфории, редко ведет к привыканию и болезненному прист-
растию, не действует на пищеварительный тракт. Все эти качества поз-
волили широко использовать его в медицине в качестве противокашле-
вого средства (в виде кодеина, основания или кодеина фосфата). Обез-
боливающий эффект у кодеина в 7 раз ниже чем у морфина, и как аналь-
гетик он практически не применяется. В высоких дозах (0,1-0,2 г) вызы-
вает возбуждение, тошноту, чувство «тяжелой головы», но в отличие от
морфина и опия не оказывает снотворного эффекта. Следует отметить,

что он относится к числу самых распространённых наркотических
средств, которые легко доступны для приобретения во всём мире. Изде-
лия из кодеина можно встретить на нелегальных рынках, чаще всего в
сочетании с глютетимидом (дориден) или карисопродолом (сома). Пос-
кольку кодеин входит в состав многих лекарственных препаратов (сред-
ства от кашля, популярные болеутоляющие препараты «дикафен»,

«пенталгин» и «седалгин»), человек может даже не подозревать о своем

пристрастии, считая, что ему для нормального самочувствия необходи-
мо «любимое» лекарство, в то время как на самом деле у него уже раз-
вилась наркотическая зависимость.

 (бупренекс) — полусинтетическое болеутоляющее веще-

ство, оборот которого ограничен; производят из тебаина. На текущий мо-
мент также рассматривается как средство для лечения наркозависимости.

Ещё одно сходное с метадоном вещество —

 декстопропоксифен,

впервые произведённый в 1957 г. под фабричной маркой дарвон. Эф-

134

 Психиатрия

фективность этого болеутоляющего средства при применении внутрь
равна

 до

 по сравнению с воздействием от кодеина;

65 мг эквивалентны 600 мг аспирина. Декстропропоксифен назначают

для облегчения слабой боли. Более чем 100 тонн декстропропоксифена

производят в Соединённых Штатах ежегодно, и более чем 25 млн ле-
карств зарегистрированы как продукты. Этот наркотик ассоциируется с
определённым количеством токсических воздействий; находится в де-
сятке наркотиков, которые в соответствии с медицинскими исследова-
ниями способны привести к смерти.

Фентанил

 — наркотический анальгетик, обладающий достаточно

сильным, но кратковременным

 эффектом; исполь-

зуется, как правило, в комбинациях с другими препаратами в качестве
анальгетика-усилителя. Вызываемый фентанилом обезболивающий
эффект достаточен для проведения кратковременной операции. После

пробуждения от наркотического сна нежелательных последствий

обычно не наблюдают, однако длительное увлечение фентанилом чре-
вато развитием наркомании, причем токсическое действие этого препа-
рата более разнообразно по сравнению с морфином, поскольку по сво-
ей химической структуре он имеет с ним мало общего. Впервые поя-
вившийся в Бельгии в конце 1950-х годов, фентанил был введён в кли-
ническую практику в 1960-х годах как внутривенное болеутоляющее
средство под фабричным названием «сублимайз». Впоследствии были
произведены два других аналога фентанила — альфентанил (альфента)
— болеутоляющее средство непродолжительного действия (5—10 мин)
и суфентанил (суфента) — сильнодействующее болеутоляющее сред-
ство, которое применяемое в хирургии сердца. На сегодня фентанил
используется для обезболивания и как болеутоляющее средство. Неза-
конное применение фармацевтического фентанила впервые было осу-
ществлено в середине 1970-х годов в медицинском сообществе и по сей

день остаётся проблемой в Соединённых Штатах. По данным литера-
туры более 12 различных аналогов фентанила производились подполь-
ным путём, но были идентифицированы в ходе наркодвижения в Сое-
динённых Штатах. Биологическое воздействие фентанила не отлича-
ется от того, которое вызывается героином, с тем исключением, что
фентанил может быть в сотни раз сильнее. Фентанил чаще всего ис-

пользуют для внутривенного введения, но, как и героин, его можно ку-
рить или нюхать.

Клинические проявления при употреблении опиоидов.

 Паренте-

ральное введение вещества вызывает анальгезию, безразличие к боли,
сонливость, затуманивание сознания, чувство теплоты, тяжести в ко-
нечностях и сухости во рту. Как правило, ощущается эйфория («при-

 3 + 135

ход»), возникающая через короткое время после внутривенного введе-
ния и длящаяся 10-30 мин; затем начинает доминировать седативный
эффект («волокуша»). Первый прием может сопровождаться скорее
дисфорическим оттенком аффекта, тошнотой и рвотой. Анальгетичес-

кий эффект достигает максимума через 20 мин после внутривенного и
примерно через час после подкожного введения и длится 4-6 ч в зави-
симости от типа препарата, дозы и стажа наркотизации. Возможны ги-
перемия и зуд кожных покровов лица, в особенности носа. Отмечаются
сужение зрачка, спазм гладкой мускулатуры (включая мочеточник и

желчные пути), запоры. Интоксикация к препарату проявляется в виде
аллергических реакций, анафилактического шока, отека легких. Пере-

дозировка сопровождается замедлением дыхания, брадикардией, сни-
жением реакции на внешние раздражители, снижением температуры и
артериального давления. Опиоиды подавляют функцию дыхательного

центра в стволе мозга (этот эффект потенцируется фенотиазинами и
ингибиторами моноаминоксидазы — МАО, к нему не вырабатывается
толерантность). Смерть при передозировке, как правило, связана с оста-
новкой дыхания. Классическая триада передозировки опиатов: кома,

зрачки типа «булавочной головки» и подавление дыхания. Условно-
смертельная доза при начальной толерантности — 60 мг морфина; пос-
тепенное повышение толерантности делает возможным прием несколь-
ких тысяч миллиграммов препарата.

Синдром отмены («ломка») морфина и героина начинается через

6-8 ч после приема последней дозы на фоне не менее 1-2 нед постоян-
ной интоксикации. Наивысшая интенсивность синдрома отмены наб-

людается на 2-3-й день, снижаясь в последующие 7—10 дней, хотя от-
дельные проявления (бессонница, брадикардия) могут сохраняться до

нескольких месяцев. Чем более активен опиат, тем быстрее развивается,
короче и интенсивнее протекает синдром отмены. Клиническая карти-
на в легких случаях во многом напоминает состояние при гриппе. По-
мимо основных симптомов, могут отмечаться дисфория, приливы, поте-
ря массы тела, дисрегуляция температуры. Смерть на фоне отмены ред-
ка, происходит главным образом вследствие сопутствующего наруше-
ния сердечной деятельности. Стремление к возобновлению приема опи-
атов редко сопровождает синдром отмены при назначении их как аналь-
гетиков, например при хирургическом вмешательстве. Побочные реак-
ции при злоупотреблении опиатами включают эндокардит, септице-
мию, легочную эмболию, заражение вирусами гепатита и ВИЧ.

Диагностика.

 Для постановки диагноза острой интоксикации, поми-

мо общих для

 проявлений, состояние должно соответствовать

следующим критериям.