Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

166  Психиатрия

ет одеяло, пытается что-то с себя стряхнуть, неразборчиво бормочет, не
узнает окружающих (мусситирующий, или бормочущий, делирий). По-
вышается температура тела, резко снижается диурез, падает артериаль-

ное давление. Мусситирующий делирий может развиться очень быстро
— в течение нескольких часов или суток, практически без галлюцинатор-
но-бредовых переживаний. В этом случае, как правило, на первый план
выходят выраженные соматоневрологические расстройства, и состояние

больного определяется как энцефалопатия Гайе-Вернике.

Лечение тяжело протекающего алкогольного абстинентного синд-

рома (ААС) и алкогольного делирия.

 Как уже отмечалось, вероятность

развития алкогольного делирия высока при длительной и массивной
алкогольной интоксикации, употреблении суррогатов или наличии
психотических нарушений в анамнезе. В этих случаях особое значение
приобретает индивидуальный подход к терапии алкогольного абстине-
нтного синдрома, протекающего у таких больных с выраженными сома-
товегетативными, неврологическими и психопатологическими наруше-
ниями. Адекватная терапия ААС позволяет предупредить развитие ал-
когольных психозов, которые если и развиваются, то не в тяжелой фор-
ме. Активное применение психотропных средств у больных с ААС мо-
жет приводить к усилению интоксикации и способствовать развитию

делирия. Особую опасность в этом плане представляют препараты с хо-
линолитическим эффектом — димедрол, трициклические антидепрес-
санты (амитриптилин, мелипрамин), некоторые нейролептики, особен-

но азалептин. По этой причине при лечении больных с тяжело протека-
ющим ААС психофармакотерапия должна применяться достаточно ос-
торожно.

Для лечения больных с тяжелым ААС можно рекомендовать деток-

сикационную терапию. Целесообразно назначение энтеросорбентов
еще в фазе алкогольной интоксикации либо у больных с начальными
проявлениями ААС (например, активированный уголь по 4-6 г в сутки
в течение 3-4-х дней). С целью детоксикации, а также для коррекции
водно-электролитных расстройств и нарушений кислотно-щелочного
состояния (КЩС) назначают инфузионную терапию, Объем назначае-
мых растворов обычно составляет 10-20 мл/кг, инфузионная терапия

должна проводиться под контролем диуреза.

Плазмаферез проводят один раз в сутки в течение 2-3. Объем удаля-

емой плазмы — 10-15% объема циркулирующей плазмы (ОЦП).

С целью коррекции имеющихся психопатологических проявлений и

для профилактики вероятных психических расстройств назначают

 пси-

хофармакотерапию,

 в ходе которой обычно применяют следующие пре-

параты: транквилизаторы с целью лечения аффективных, вегетативных

 3 + 167

нарушений, расстройств сна. Препараты этой группы уменьшают

чувство тревоги, страха, аффективной напряженности. Обычно приме-

няют раствор диазепама (реланиум) 0,5% — 2-4 мл в/м, в/в, в/в капель-
но, суточная доза до 0,06 г; раствор феназепама 0,1% — 1-4 мл в/м, в/в,
в/в капельно или феназепам в таблетках по 0,0005; 0,001 г в суточной

дозе до 0,01 г; лоразепам по 0,0025 до

 г в сутки.

Снотворные средства назначают в случаях, когда транквилизаторы

оказываются неэффективными или недостаточно действенными в пла-
не коррекции расстройств сна. Обычно применяются фенобарбитал по
0,1-0,2 г на ночь, или имован по 0,0075 г на ночь, или ивадал по 0,01 на
ночь, или реладорм

 г на ночь. Фенобарбитал иногда использу-

ют у больных с ААС и в течение дня в качестве заместительной терапии
с целью снижения интенсивности абстинентных расстройств. Назнача-
ют паглюферал по 1-2 таблетки три-четыре раза в сутки или корвалол
по 30-40 капель 3-4 раза в сутки.

Противосудорожные препараты

 назначают для профилактики су-

дорожных припадков (особенно при наличии их в анамнезе), а также с

целью терапии патологического влечения к ПАВ. В наркологии чаще
всего применяют карбамазепин (финлепсин) по 0,2 г в суточной дозе до

1,2 г. Этот препарат, «выравнивающий» фон настроения, эффективен

также при аффективной лабильности. При непереносимости или недос-
таточной эффективности финлепсина назначают клоназепам по

 г

в суточной дозе до 0,008 г или мидокалм по 0,05 г в суточной дозе до
0,1-0,2 г.

Нейролептики. В остром абстинентном периоде необходимо назна-

чать с крайней осторожностью ввиду опасности развития лекарствен-
ной интоксикации, психотических расстройств. В ряде случаев можно
рекомендовать назначение некоторых нейролептиков для терапии суи-
цидального или агрессивного поведения, вторичного влечения к алко-

голю. Предпочтение обычно отдают неулептилу. Наиболее удобной для
применения в наркологии формой этого препарата является его 4%
раствор для перорального применения; одна капля раствора содержит

1 мг неулептила. Препарат назначают в дозе 15-20 мг/сут, при генера-

лизованном влечении к алкоголю — до 30 мг.

Препараты с вегетостабилизирующим действием.

 Препараты этой

группы назначают при выраженных вегетативных расстройствах. Как
правило, вегетостабилизирующего эффекта бензодиазепинов оказыва-
ется вполне достаточно, в противном случае к лечению добавляют пир-
роксан обычно по

 г 3 раза в сутки.

Витаминотерапия.

 Назначают витамины группы В и С, участвую-

щие в образовании ферментов и коферментов, которые способствуют

 Психиатрия

нормализации окислительно-восстановительных процессов в организ-
ме, влияют на тканевое дыхание, углеводный обмен, деятельность пери-
ферической нервной системы. Используют растворы тиамина хлорида
5% 2-4 мл

 в/в капельно, пиридоксина гидрохлорида 5% 5-8 мл

в/м, в/в капельно; никотиновой кислоты 0,1% 1-2 мл в/м; аскорбино-
вой кислоты 5% 5-10 мл в/м, в/в капельно. Парентерально витамины
назначают в первые несколько суток отмены алкоголя, обычно в соста-
ве инфузионной терапии, затем продолжают пероральный прием поли-
витаминных препаратов (аэровит,

 глутамевит, центрум по

1 драже в сутки, курсом 2-3 недели).

Ноотропные средства.

 Применяют средства, не обладающие растор-

маживающим эффектом: семакс по 2-4 капли в нос 2 раза в сутки, или
пантогам по 0,5 г 3 раза сутки, или пикамилон по 0,05 г 3 раза в сутки,
или фенибут по

 г 3 раза в сутки.

Современная тактика лечения алкогольного делирия независимо от

степени его тяжести предусматривает проведение форсированного диу-
реза (применение массивной инфузионной терапии в объеме 40-50 мл/кг
под контролем центрального венозного давления, электролитного ба-
ланса, КЩС крови, сахара крови и диуреза, при необходимости назна-
чают диуретики, инсулин). Во всех случаях надо помнить о необходи-
мости восполнения электролитных потерь и нарушений КЩС. Особен-
но опасна потеря калия, приводящая к возникновению тахиаритмий и
остановке сердца. При дефиците калия и метаболическом алкалозе наз-
начают 1% раствор хлорида калия в/в медленно, причем максимальное
количество калия, вводимое за 24 ч, — не более 150 мл 1% раствора. При
нарушении функции почек введение препаратов калия противопоказа-
но. Конкретные дозировки устанавливают в зависимости от показате-

лей водно-электролитного баланса и КЩС. При метаболическом

ацидозе назначается 50-100 мл (до 1000 мл/сут) 4% раствора гидрокар-
боната натрия в/в медленно под контролем КЩС. В растворы для внут-
ривенной инфузии добавляют большие дозы витаминов: тиамина (до

1 г/сут), пиридоксина, аскорбиновой и никотиновой кислот.

Целесообразно также назначение препаратов, улучшающих метабо-

лизм ЦНС (раствор рибоксина 2% 5-10 мл 1-2 раза в сутки), реологи-
ческие свойства крови (реополиглюкин по 200-400 мл/сут), мозговое

кровообращение (раствор интеснона по 2 мл 1-2 раза в сутки или раст-
вор трентала 2% по 5 мл 1-2 раза в сутки в разведении 5% раствором
глюкозы), ноотропил (семакс по 2-4 капли в нос 2 раза в сутки или

тогам по 0,5 г 3 раза сутки) и гепатопротекторы (гептрал по 400 мг

1-2 раза в сутки). Следует назначать лекарственные средства и прово-

дить мероприятия, направленные на профилактику гипоксии и отека

 3  169

головного мозга (милдроната 10% раствор по 10 мл один раз в сутки,
сульфата магния 25% раствор 10 мл 2 раза в сутки,

 ги-

пербарическая оксигенация, краниальная гипотермия и др.). Показана
также симптоматическая терапия, направленная на поддержание жиз-
ненно важных функций (например, сердечных гликозидов при сердеч-
ной недостаточности, аналептиков при нарушении функции внешнего

дыхания и т.д.). При ухудшении соматического состояния, нарастании

полиорганной недостаточности необходимо как можно скорее перевес-

ти больного в реанимационное отделение. Конкретный выбор препара-

тов и растворов для инфузионной, лекарственной и немедикаментозной
терапии должен осуществляться с учетом имеющихся в каждом конк-
ретном случае нарушений. Уже при появлении ранних признаков дели-
рия целесообразно проведение плазмафереза с удалением 20-30% ОЦП
(в среднем 600-700 мл плазмы). Необходимо отметить, что известные в
настоящее время психотропные средства не обладают достоверной ан-
типсихотической активностью при алкогольных делириях. Показания к
их применению — психомоторное возбуждение, выраженные тревога и
бессонница, а также судорожные припадки (наличие их в анамнезе).
Препаратами выбора являются бензодиазепины [раствор диазепама
(реланиум) 0,5% 2-4 мл в/м, в/в, в/в капельно до 0,06 г/сут; раствор фе-
назепама 0,1% 1-4 мл в/м, в/в капельно, до

 г/сут) и барбитураты

короткого действия (тиопентал натрия, гексенал до 1 г в сутки в/в ка-
пельно под постоянным контролем дыхания и кровообращения). При
тяжелых алкогольных делириях (профессиональный, мусситирующий
варианты делирия) и при острых алкогольных энцефалопатиях введе-
ние психотропных средств противопоказано.

Алкогольный галлюциноз.

 Алкогольный галлюциноз — второй по

частоте развития (после алкогольного делирия) психоз с преобладани-
ем слуховых галлюцинаций, бреда и аффективных тревожных
расстройств, обычно наблюдающийся в абстиненции или в конце дли-
тельных запоев на фоне снижения толерантности. Острые тяжелые ал-
когольные галлюцинозы по клиническим проявлениям приближаются
к делирию. Так, на высоте психоза может развиться галлюцинаторная
спутанность, близкая по клиническим проявлениям к онейроидному
помрачению сознания, однако абсолютное большинство алкогольных
галлюцинозов протекают при ясном сознании.

Острые алкогольные галлюцинозы манифестируют с аффективных

нарушений в виде тревоги, беспокойства, страха, часто наблюдаются

расстройства сна. На этом фоне появляются акоазмы (элементарные
слуховые галлюцинации в виде отдельных звуков, шумов, выстрелов и
проч.) и фонемы (слуховые галлюцинации в виде отдельных слов и

170

 Психиатрия

фраз). Обычно больные способны четко локализовать источник звука
(из коридора, форточки, соседнего помещения и т. д.). Галлюцинации
сопровождаются двигательным беспокойством, аффектом недоумения.

Психотические расстройства часто исчезают после глубокого сна, од-

новременно редуцируются и аффективные нарушения.

В случаях дальнейшего развития психоза появляются множествен-

ные вербальные галлюцинации, к ним присоединяется вторичный бред
(отношения, воздействия, обвинения, преследования или физического

уничтожения).

Больные чрезвычайно подвержены приступам страха и паники,

крайне подозрительны. Постепенно бред начинает выстраиваться боль-
ным в определенную систему, в которой галлюцинаторные пережива-
ния вплетаются в реальные события (иногда довольно правдоподобно).

После назначения терапии психотические расстройства, как правило,

быстро редуцируются, пациент оказывается способным критически
оценить пережитое, при этом у него могут сохраняться нарушения деп-
рессивного и астенического круга.

Затяжные (подострые) и хронические алкогольные галлюцинозы

характеризуются стойким вербальным галлюцинозом с присоединени-
ем депрессивных и бредовых расстройств.

Бредовые психозы.

 Острый алкогольный параноид проявляется

чувственным (несистематизированным, отрывочным) бредом пресле-

дования, тревожно-депрессивным аффектом, идеями особого значения,

физического воздействия. Для острого алкогольного параноида, наряду
с бредовой трактовкой окружающего, характерно иллюзорное восприя-
тие. Так, например, в разговорах больным постоянно мерещится угроза
в свой адрес, подчеркнуто негативное отношение к себе и т. д. Преобла-
дает аффект страха, в отношении мнимых преследователей возможны
агрессивные действия.

При подостром и хроническом параноиде исчезает иллюзорный

компонент бреда, наблюдается его некоторая систематизация. Поведе-
ние более упорядоченное, больные становятся еще более замкнутыми,
подозрительными, характерны вспышки дисфории (больные становят-
ся угрюмозлобными, иногда агрессивными). Сохраняется тревожный,
сниженный фон настроения. Постепенно интенсивность переживаний
ослабевает, возможна социальная адаптация. Относительно длительное
время сохраняется резидуальный бред.

Алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя)

 — психоз пре-

имущественно с затяжным и хроническим типом течения, с преоблада-
нием первичного систематизированного бреда ревности, развивающий-
ся на фоне хронической алкогольной энцефалопатии. Встречается, как