Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

176

 Психиатрия

F29 Неутомленный неорганический психоз

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ШИЗОФРЕНИИ В

G1. На протяжении большей части психотического эпизода длитель-

ностью не менее 1-го мес (или в течение какого-либо времени в больши-
нстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечис-

ленных в перечне (1), или минимум два признака из перечня (2).

1) Минимум один из следующих признаков:

а) «эхо» мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость

мыслей;

б) бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движе-

нию тела или конечностей, или к мыслям, действиям или ощущениям;
бредовое восприятие;

в) галлюцинаторные «голоса», представляющие собой текущий ком-

ментарий поведения больного, обсуждение его между собой или другие

типы галлюцинаторных «голосов», исходящих из какой-либо части тела;

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неа-

декватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как иденти-
фикация себя с религиозными или политическими фигурами, заявле-

ния о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности уп-
равлять погодой или об общении с инопланетянами).

2) или минимум два признака из числа следующих:
а) хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место

ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются
бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без от-
четливого аффективного содержания;

б) неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорваннос-

ти или несообразности в речи;

в) кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания

или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

г) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, речевое

обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций
(должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или ней-
ролептической терапией).

G2. Наиболее часто используемые критерии исключения:

1) если случай отвечает также критериям маниакального эпизода

(F30.-) или депрессивного эпизода (F32.-), вышеперечисленные крите-
рии G1.1 и G1.2 должны выявляться ДО развития расстройства настро-

ения;

2) расстройство не может быть приписано органическому заболева-

нию мозга (как оно изложено в F00-F09) или алкогольной, или нарко-

тической интоксикации

 зависимости

 или состоянию

Глава 4 + 177

отмены

 и

Выявляя наличие вышеуказанных аномальных субъективных пере-

живаний и поведения, следует с особой тщательностью избегать ложно-
позитивных оценок, особенно там, где имеются

 или суб-

культурально обусловленные формы поведения и манеры держаться, а
также субнормальный уровень умственного развития.

При диагностике шизофрении чрезвычайно важно динамическое

наблюдение за пациентом; большое диагностическое значение также
имеет правильное выявление формы болезни.

4.3. ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

И ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Психопатологические проявления шизофрении отличаются боль-

шим многообразием. По своим особенностям они подразделяются на
негативные и продуктивные. Негативные отражают выпадение или изв-
ращение функций, продуктивные — выявление особой психопатологи-

ческой симптоматики: галлюцинаций, бреда, аффективного напряже-

ния и т. д. Их соотношение и представленность в психическом состоя-
нии больного зависят от прогредиентности и формы заболевания.

Негативные симптомы в своей совокупности формируют стойкие,

малообратимые симптомокомплексы, которые называются шизофрени-
ческим дефектом. Эти комплексы включают в себя сокращение диапа-
зона эмоционального реагирования (вплоть до апатии), снижение уров-
ня побуждений (вплоть до абулии), нарушения стройности мышления
(разорванность), нарушения поведения (манерность, вычурность, им-
пульсивность, аутизм, «странность, чудаковатость»). Проявления де-
фекта сохраняются у многих больных и в период ремиссии.

Аутизм

 — патогномоничный для шизофрении

Он был описан Е.

 (1911), который определил его как расстрой-

ство, характеризующееся отрывом личности пациента от окружающей

действительности с возникновением особого внутреннего мира, доми-

нирующего в психической деятельности пациента. Суждения, позиции,
взгляды, этические оценки больных

 не только крайне субъ-

ективными, но и непонятными. Они не поддаются коррекции, несмотря
на явное противоречие и несоответствие их окружающей действитель-
ности. Нередко своеобразное представление об окружающей жизни
приобретает характер особого мировоззрения, иногда возникает аутис-
тическое фантазирование, когда больные крайне неохотно сообщают о
содержании своих переживаний. По мере прогрессирования заболева-

178 + Психиатрия

ния внутренний мир оскудевает (что иногда констатируют сами паци-
енты). В типичных случаях больные с аутизмом замкнуты, формально
контактны и лучше чувствуют себя в одиночестве.

Характерной особенностью шизофрении является снижение психи-

ческой активности — «редукция энергетического потенциала». Боль-
ным становится труднее учиться и работать. Любая деятельность, осо-
бенно умственная, требует все большего напряжения; крайне затрудне-
на концентрация внимания. Все это приводит к трудностям восприятия
новой информации, использования запаса знаний, что в свою очередь
вызывает профессиональное снижение, а иногда полную интеллекту-
альную несостоятельность при формально сохранных функциях интел-
лекта.

Для больных шизофренией характерны симптомы нарушенного

мышления, эмоциональные и волевые расстройства, выражающиеся в
различных вариантах. Нарушения мышления проявляются в том, что
больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их «закупорку»,
параллелизм и др. Им трудно постичь смысл прочитанного текста книг,
они могут улавливать особый смысл в отдельных предложениях, сло-
вах, создавать новые слова (неологизмы). Мышление бывает расплыв-

чатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной те-
мы на другую без видимой логической связи. Логическая непоследова-
тельность в высказываниях у многих больных с далеко зашедшими бо-
лезненными изменениями приобретает характер речевой разорваннос-
ти (шизофазия).

Эмоциональные нарушения начинаются с утраты морально-этичес-

ких свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда
это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со време-
нем и полностью пропадает интерес к любимому делу. Больные стано-
вятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухо-
да за собой. Ранним признаком эмоциональных нарушений может быть
возникновение замкнутости, отчужденности, странности в поведении.
Для пациентов становятся характерными необычные поступки, манеры
поведения, ранее не свойственные им, мотивы которых нельзя связы-
вать с какими-либо обстоятельствами.

Расстройства восприятия проявляются преимущественно слуховы-

ми галлюцинациями и часто псевдогаллюцинациями различных орга-

нов чувств: зрительными, слуховыми, обонятельными и т. д. Среди бре-

довых переживаний можно наблюдать также различные формы бреда:

паранойяльный, параноидный и парафренный. Весьма характерен для
шизофрении бред физического воздействия, который обычно сочетает-
ся с псевдогаллюцинациями и психофизическими автоматизмами

Глава 4 + 179

(синдром Кандинского-Клерамбо) (см. главу 1).

Для шизофрении типичны также различные своеобразные сенесто-

патинеские проявления: неприятные ощущения в голове и других час-
тях тела. Сенестопатии имеют вычурный характер: больные жалуются
на ощущение распирания одного полушария в голове, сухость желудка
и т. д. Локализация сенестопатических проявлений не соответствует бо-

лезненным ощущениям, которые могут быть при соматических заболе-

ваниях.

Двигательно-волевые нарушения многообразны по своим проявле-

ниям. Они обнаруживаются в виде расстройства произвольной деятель-
ности и в форме патологии более сложных волевых актов. Одним из яр-
ких видов нарушения произвольной деятельности является кататони-

ческий синдром. Кататонический синдром включает состояния катато-
нического ступора и возбуждения. Сам по себе кататонический ступор
может быть двух видов: люцидный и онейроидный. При люцидном сту-
поре у больного сохранены элементарная ориентировка в окружающем,
его оценка, в то время как при онейроидном — сознание больного изме-
нено. Больные с люцидным ступором после выхода из этого состояния
помнят и рассказывают о событиях, происходивших в тот период вок-
руг них. Больные с онейроидными состояниями сообщают о фантасти-

ческих видениях и переживаниях, во власти которых они находились в
период ступорозного состояния. Ступорозные состояния так же, как и
кататоническое возбуждение, — сложные психопатологические образо-
вания, включающие различные симптомы. Ступорозное состояние мо-
жет смениться кататоническим возбуждением: бессмысленными
действиями, импульсивными поступками и т. д. (см. главу 1).

Более сложные волевые акты, волевые процессы также претерпева-

ют различные нарушения под влиянием болезни. Наиболее типичным

является нарастание снижения волевой активности, завершающееся
апатией и вялостью, причем выраженность волевых расстройств, как
правило, коррелирует с прогредиентностыо заболевания, однако у от-
дельных больных может наблюдаться повышение активности, связан-

ной с теми или иными болезненно обусловленными идеями и установ-
ками. Так, например, в связи с бредовыми идеями и установками боль-
ные способны преодолевать исключительные трудности, проявлять
инициативу и настойчивость, выполнять большую работу. Содержание
болезненных переживаний и бредовых идей у больных может быть раз-

личным, вместе с тем оно отражает дух времени, те или иные социально
значимые явления.

Шизофрения может начаться в любом возрасте, однако наиболее ти-

пичный возраст для начала заболевания — молодой. В то же время для

 + Психиатрия

начала отдельных клинических форм существуют свои оптимальные
сроки. Так, параноидная шизофрения начинается чаще у лиц старше
25 лет, простая и гебефреническая — в подростковом и юношеском воз-
расте. У мужчин заболевание начинается раньше, чем у женщин. Кроме
того, и в клинической картине заболевания имеются различия в зависи-
мости от пола больных. У женщин заболевание протекает более остро,
чаще и более ярко представлена различная аффективная патология.

Заболевание отличается хроническим течением, проявляется непре-

рывно или в виде приступов. При непрерывном течении заболевание
может протекать злокачественно и в течение 3-5 лет привести к тяже-

лому, так называемому исходному изменению личности. Наиболее
типичной формой исходного, или конечного, состояния является апа-
тическое слабоумие: больные бездеятельны, безучастны, речь их моно-
тонна. Они с трудом вовлекаются в простую работу. Картина исходных

состояний при наличии общих типичных признаков может проявлять-
ся различно. Наряду с типичными тяжелыми изменениями личности —

апатией, аутизмом, нарушением мышления — у больных могут наблю-
даться и другие психические расстройства, что в совокупности создает
широкий спектр исходных состояний: фантастические, несистематизи-
рованные бредовые идеи, галлюцинации, своеобразные расстройства
мышления, проявляющиеся шизофазией, речь при правильном грамма-
тическом построении лишена смысла и т. д. Такой же неблагоприятный
исход может быть и при менее злокачественном течении шизофрении,
но он наступает после более продолжительного течения заболевания,
однако и при непрерывном течении шизофрении возможен относитель-
но благоприятный ее исход. Так, на отдельных этапах развития болезни
психопатологическая симптоматика может стабилизироваться, видоиз-
меняться и ослабевать.

Подобные изменения проявлений болезни могут быть следствием

спонтанного течения болезни или результатом лечения. Светлые про-
межутки — ремиссии — бывают полные и неполные. При полной ремис-
сии отмечают стойкое состояние с отсутствием явных психических
расстройств, при неполной ремиссии имеются остаточные невыражен-
ные продуктивные психопатологические симптомы и/или проявления
дефекта.

При приступообразном течении наблюдается чередование присту-

пов болезни с наступлением ремиссии, менее выражены изменения

личности больных. Но о них можно судить лишь в межприступный пе-

риод, так как в период приступа они маскированы психопатологически-
ми проявлениями. По мере нарастания числа приступов изменения

личности усиливаются. Нарастает также и остаточная симптоматика в