Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

196 + Психиатрия

настроения снижен.

 Просит

 о

 помощи. Настроена на лечение. Суицидальные

мысли не высказывает.

 статус

 без особенностей, на лице — розовые пятна.

В отделении:

 находясь в отделении пограничных состояний была подавлена,

жаловалась на апатию, нежелание что-либо делать, с кем-либо разговаривать,
постоянно возникали мысли, что она никогда не выздоровеет, что ей

 не

 Была эмоционально лабильна, но подчиняема, адекватна. На 19-й

день пребывания в отделении пограничных состояний стала нелепой, непоследо-
вательной, стала много разговаривать, кричать, петь песни, прыгать по коридо-

ру, называть соседок по палате вымышленными именами, совершала массу бес-

конечных действий, махала руками, что-то шептала. Фон настроения припод-
нят. В связи с изменением состояния была переведена в женское (психотическое)
отделение.

Поступила в женское отделение в состоянии кататонического возбуждения.

Беспокойна, возбуждена, импульсивна, на месте не удерживается — то забира-

 на подоконник, то под кровать, кривляется, речь не по существу, на заме-

чания не реагирует. На инъекцию оказала сопротивление, ударила медсестру, са-
нитарку. Прыгала, кричала. С трудом была фиксирована в пределах постели.
Когда возбуждение было купировано, толком объяснить, что с ней произошло, не

могла, произошел с пей какой-то «подъем», какая-то нереальная сила заставила

прыгать, играть в классики, носиться по коридору. В окружающих людях видела

зверей, что заставляло ее вступать в драки, видела весь мир измененным, лица
людей — искаженными. Однако все свое поведение не осознавала.

После периода психомоторного возбуждения оставалась в течение некоторо-

го времени суетливой, растерянной, несобранной, по несколько раз задавала одни
и те же вопросы.

После бесед с врачом спрашивала, кто ее лечит. Была непоследовательна в

суждениях, бестолкова. Постоянно делала какие-то записи в книжке, иногда да-
же то, что хотела спросить у врача, затем обстоятельно вычитывала.

К выписке охотно вступает в контакт, речь последовательна, общается с

больными. Аккуратна, опрятна, настроение ровное, ведет себя спокойно, пра-
вильно, упорядоченно.

Диагноз:

 кататоническая шизофрения, перенесла обострение с синдромом

кататонического возбуждения.

Онейроид.

 Особое место занимает так называемая онейроидная

форма переживаний. Онеройдное состояние неразрывно связано с на-
рушением сознания, имеющим своеобразную структуру; при этом сам

пациент двойственно относится к своим переживаниям: с одной сторо-
ны, он является участником представляемых событий (фантастическо-
го характера), с другой — наблюдает за ними в качестве зрителя. Эти

частично галлюцинаторные, частично перенесенные иллюзионным пу-

Глава 4 + 197

тем в реальную обстановку события переживаются самым интенсив-

ным образом при большом аффективном участии. При этом больной
находится постоянно в напряжении, часто вызываемом сомнениями в
пережитом и незаконченностью самого переживаемого акта. Объектив-
ное поведение этих больных в сноподобных состояниях соответствует
отчасти ступору, отчасти же они находятся в тяжелом психомоторном
возбуждении. На некоторое время их можно вырвать из такого состоя-
ния, но они тогда оказываются дезориентированными и с трудом фик-

сируют свое внимание. Несмотря на это, воспоминания о пережитом в
общем сохранены.

Фебрильная шизофрения.

 Название этого варианта шизофрении

определяется тем, что первым и основным объективным критерием его
является подъем температуры. Речь идет

 о приступах

 ка-

татонии при рекуррентном и

 тече-

нии шизофрении, которые сопровождаются подъемом температуры и
появлением ряда соматических расстройств.

 В литературе встречаются

также другие названия этого варианта болезни: смертельная (леталь-

ная) кататония, гипертоксическая шизофрения.

Приступы фебрильной шизофрении по тяжести соматического сос-

тояния и психопатологической структуре различны. В одних случаях
они не отличаются от приступов онейроидной кататонии, сопровожда-
ющейся возбуждением или ступором. При кататоническом возбужде-
нии температура тела субфебрильная или не превышает 38

 при ка-

татоническом субступоре или ступоре подъем температуры более зна-
чителен (до 39-40 °С). Температурная кривая неправильная (нетипич-

на для какого-либо соматического или инфекционного заболевания).
В отдельные дни обращает на себя внимание инверсия температурной
кривой (в вечернее время температура тела оказывается более низкой,

чем в утренние часы). Длительность лихорадочного состояния обычно
короче приступа — от нескольких дней до нескольких недель (иногда
более).

Типичен внешний вид больных: лихорадочный блеск глаз, сухие за-

пекшиеся губы, гиперемия кожных покровов, единичные кровоподтеки,
язык сухой красный или обложенный. Соматическое состояние в целом
может быть удовлетворительным.

Прогноз этих приступов относительно благоприятен, однако в ряде

случаев вслед за состоянием кататонического возбуждения, продолжа-
ющегося несколько дней, возникает возбуждение, очень напоминающее
аменцию и определяемое как аментивноподобное. Больные находятся в
непрерывном возбуждении в пределах постели: крутят головой, разма-
хивают руками, стучат по постели ногами, речь их бессвязная и непос-

198 + Психиатрия

ледовательная. Описываемое возбуждение прерывается эпизодами ка-
татонического возбуждения и ступора. На высоте аментивноподобного
возбуждения возможно развитие симптома корфологии: состояние, при
котором больной мелкими движениями пальцев рук теребит простыню
или одежду. Появление симптома корфологии свидетельствует о край-
не неблагоприятном (в отношении жизни) прогнозе.

Развитие аментивноподобного возбуждения сопровождается резким

подъемом температуры тела до 39-40

 и выше с неправильным харак-

тером кривой и явлениями инверсии. Подъем температуры не превы-

шает 2 нед. Ухудшается соматическое состояние: кожные покровы ста-
новятся землисто-желтыми, увеличивается количество кровоподтеков,
возможны трофические нарушения. Наиболее тяжелы буллезные фор-

мы трофических нарушений, проявляющиеся образованием на поверх-
ности тела (особенно в области

 сгибов, пяточных костей,

крестцовой области) пузырей с серозным содержимым, которое приоб-
ретает в последующем вишнево-красный цвет; на месте лопнувших пу-

зырей обнаруживается эрозивная, плохо заживающая поверхность.

Иногда вслед за

 состоянием возникает состоя-

ние с гиперкинетическим возбуждением, характеризующееся появле-
нием гиперкинезов хореоподобного типа — беспорядочных, некоорди-
нированных, неритмичных, преимущественно в проксимальных и дис-

тальных отделах конечностей. Это возбуждение прерывается эпизода-
ми кататонического и аментивноподобного возбуждения и субступора.

Подъем температуры тела в этих случаях продолжается с сохранением

неправильного характера и инверсии температурной кривой. Продол-
жительность подъема температуры — 1-2 нед.

Методом первого выбора купирования приступа фебрильной ката-

тонии является электросудорожная терапия, при этом первые 2-3 сеан-
са ЭСТ проводят ежедневно.

4.8. ДРУГИЕ ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ

И ШИЗОФРЕНОПОДОБНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Недифференцированная шизофрения.

 Необходимы общие диаг-

ностические критерии для шизофрении (F20), однако клиническая кар-
тина не укладывается ни в одну из вышеупомянутых групп или обнару-
живает признаки нескольких подтипов без отчетливого доминирования
свойственных одному из них диагностических характеристик. Эта руб-
рика должна использоваться только для психотических состояний (ре-

 шизофрения или постшизофреническая депрессия не долж-

Глава

ны включаться) и только после того, как была попытка квалифициро-
вать состояние как одну из 3 предшествующих категорий.

Постшизофреническая депрессия.

 Депрессивный эпизод, который

может быть продолжительным и возникает как последствие шизофре-
нии. Некоторые шизофренические симптомы должны сохраняться, но
они уже не доминируют в клинической картине. Эти сохраняющиеся
шизофренические симптомы могут быть позитивными или негативны-
ми, хотя последние встречаются чаще. Пока не установлено и в целом не
является существенным для диагноза — были ли депрессивные симпто-
мы лишь приоткрыты в результате разрешения более ранних психоти-
ческих симптомов или это новая симптоматика; присущи ли они ши-
зофрении или являются психологической реакцией на нее. Такие состо-

яния недостаточно глубоки, чтобы отвечать критериям тяжелого деп-
рессивного эпизода (F32.2 и 3). Часто невозможно решить, какие симп-
томы связаны с депрессией, а какие — с нейролептической терапией ли-
бо с нарушенными побуждениями и уплощенным аффектом при ши-
зофрении. Такие депрессивные состояния связаны с повышенным суи-
цидальным риском.

Диагноз устанавливаются только в следующих случаях:

а) у больного определяются общие критерии шизофрении (F20) в

течение 12 предыдущих месяцев;

б) некоторые шизофренические симптомы продолжают присутствовать;
в) депрессивные симптомы являются ведущими в клинической кар-

тине и отвечают критериям депрессивного эпизода (F32.-), они присут-
ствовали по крайней мере в течение 2-х нед.

Резидуальная шизофрения.

 Хроническая стадия в течение шизоф-

рении, при которой наблюдается отчетливый переход от ранней стадии

(состоящей из одного или более эпизодов с психотической симптомати-
кой, отвечающих общим критериям шизофрении) к последующей, ха-

рактеризуемой длительно сохраняющимися, хотя и необязательно не-
обратимыми негативными симптомами.

Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии:
а) отчетливые негативные шизофренические симптомы, т.е. психо-

моторное замедление, сниженная активность, эмоциональная сглажен-
ность, пассивность и отсутствие инициативы; бедность речи как по со-

держанию, так и по количеству; бедность невербальной коммуникатив-

ности (бедность мимики, контактности во взгляде, модуляции голоса и
позы); недостаточность навыков самообслуживания и социальной про-

дуктивности;

б) наличие в прошлом хотя бы одного отчетливого психотического

эпизода, отвечающего критериям шизофрении;

200 + Психиатрия

в) наличие периода, хотя бы в течение 1-го года, при котором интен-

сивность и частота ярких симптомов (бред, галлюцинации) были бы
или минимальными или значительно редуцированными при наличии
негативных шизофренических симптомов;

г) отсутствие деменции или другой мозговой патологии; отсутствие

хронической депрессии или госпитализма, которые могли бы объяснить
наличие негативных нарушений.

Простая шизофрения.

 Нечастое расстройство, при котором отмеча-

ются постепенное, но прогрессирующее развитие странностей в поведе-
нии, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение
общей продуктивности. Характерные негативные признаки — уплоще-
ние аффекта, утрата побуждений, снижение социальной активности и
т.д. — развиваются без предшествующих отчетливых психотических
симптомов. При нарастающей социальной бедности может появиться
бродяжничество, а больной становится самопоглощенным, ленивым, с

отсутствием какой-либо цели.

Клинические проявления данной формы шизофрении характеризу-

ются главным образом нарастающими изменениями личности больно-
го. Изменения развиваются постепенно: снижается психическая про-

дуктивность, утрачивается интерес к окружающему, нарастает эмоцио-
нальное обеднение, отмечаются расстройства мышления, трудность, а
порой и невозможность осмыслить и понять содержание задания, про-
читанное. Больные дублируют классы и вообще бросают учебу. Другие
психопатологические проявления — бредовые идеи, галлюцинации —
наблюдают в рудиментарной форме в виде нестойких идей отношения,
воздействия и слуховых обманов. Снижение энергетического потенци-
ала нередко сопровождается явлением так называемой метафизической
интоксикации: больные принимаются за изучение глобальных филосо-
фских, научных проблем (смысл бытия, происхождение жизни и т. д.),
затрачивают массу времени на чтение специальной литературы по этим
вопросам, каких-либо практических результатов эта деятельность не
приносит. Больные бывают не в состоянии не только изложить общий
смысл своих интересов, но и сообщить элементарные сведения о прочи-
танном.

Эмоциональная дефицитарность проявляется прежде всего в ухуд-

шении отношения к родителям, в появлении эмоциональной холоднос-
ти, раздражительности и агрессивности. В дальнейшем у больных нас-
тупает полное безразличие к своей собственной личности: они переста-
ют следить за собой, не моются, ничего не делают и т. д. Они становят-
ся холодными эгоистами, безучастными к происходящим вокруг них
событиям. Описанные выше изменения могут перейти в конечное