Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

236  Психиатрия

состояния может быть очень разнообразной. Наряду с классическим
маниакальным состоянием выделяют гневливую манию (манию с дис-
форией), экспансивную манию- с бредоподобными идеями величия и
значительным повышением сложных форм активности, маниакальный
ступор, непродуктивную манию. Выход из маниакальной фазы медлен-
ный, постепенный. Первыми признаками выздоровления являются то,
что больные начинают набирать массу тела, снижается двигательная ак-
тивность, ослабевает скачка идей, мышление становится более последо-
вательным. Идеи величия теряют свою актуальность и полностью реду-
цируются. Выравнивается эмоциональное состояние больных, норма-

лизуются влечения, значительно позднее восстанавливается сон.

Депрессивный эпизод.

 В типичных случаях больной страдает от

сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения
энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и
сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже
при незначительном усилии. К другим симптомам относятся:

а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;
в) идеи виновности и самоуничижения (даже при легком типе эпи-

зода);

г) мрачное и пессимистическое видение будущего;

 д) идеи или действия по самоповреждению или суициду;

е) нарушенный сон;
ж) сниженный аппетит.

Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, часто нет

реакции на окружающие обстоятельства, но может быть характерное
суточное колебание. В некоторых случаях тревога, отчаяние и двига-
тельная ажитация временами могут быть более выраженными, чем деп-
рессия, а изменения настроения также могут быть маскированы допол-

нительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреб-

лением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшеству-

ющих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими иде-

ями.

Некоторые из вышеуказанных симптомов могут быть выраженными

и обнаруживают характерные признаки, которые считаются всеми как
имеющие специальное клиническое значение. Наиболее типичным
примером являются «соматические» симптомы: утрата интересов и удо-
вольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие;
утрата эмоциональной реактивности на окружение и события, которые
в норме приятны; пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше,
чем в обычное время; депрессия тяжелее в утренние часы; объективные

1

Глава 5  237

данные о четкой психомоторной заторможенности или ажитации (от-

меченной посторонним человеком); четкое снижение аппетита; потеря
массы тела (считается, что на это указывает 5% потеря массы тела в те-
чение последнего месяца); выраженное снижение либидо. Этот сомати-

ческий синдром обычно считается присутствующим при наличии хотя
бы 4 упомянутых выше симптомов.

Три степени тяжести так обозначены, чтобы включить большой диа-

пазон клинических состояний, которые встречаются в психиатрической
практике. Больные с легкими формами депрессивных эпизодов часто
встречаются в первичных медицинских и общих медицинских учрежде-

ниях, в то время как стационарные отделения в основном имеют дело с
больными, у которых депрессия выражена в более тяжелой степени.

Дифференциация между легкой, умеренной и тяжелой степенью ос-

новывается на сложной клинической оценке, которая включает число,
тип и тяжесть присутствующих симптомов. Полнота обычной социаль-
ной и трудовой деятельности зачастую может помочь в определении тя-

жести эпизода.

Рекуррентное депрессивное расстройство.

 Расстройство, характе-

ризующееся повторными эпизодами депрессий, без анамнестических

данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактив-

ности. Эту категорию можно использовать, если есть данные о коротких
эпизодах легкого приподнятого настроения и гиперактивности, кото-
рые отвечают критериям гипомании и следуют непосредственно вслед

за депрессивным эпизодом (иногда они могут быть спровоцированы ле-
чением депрессий). Возраст начала, тяжесть, длительность и частота

эпизодов депрессии очень разнообразны. В целом, первый эпизод воз-
никает позже, чем при биполярной депрессии, при среднем возрасте на-
чала на пятом десятке. Продолжительность эпизодов — 3-12 мес (сред-
няя продолжительность — около 6 мес), но они имеют тенденцию к бо-
лее редкой рекуррентности. Хотя выздоровление обычно полное в
межприступ ном периоде, небольшая часть больных обнаруживают хро-

ническую депрессию, особенно в пожилом возрасте (эта рубрика ис-
пользуется и для данной категории больных). Отдельные эпизоды лю-
бой тяжести часто провоцируются стрессовой ситуацией и во многих
культуральных условиях отмечаются в 2 раза чаще у женщин, чем у
мужчин.

Хронические (аффективные) расстройства настроения.

 Расстрой-

ства, входящие в эту категорию, носят хронический и обычно флюктуи-
рующий характер, отдельные эпизоды недостаточно глубоки, чтобы мож-
но было их определить в качестве гипомании или даже легкой депрессии.

Поскольку они длятся годами, а иногда в течение всей жизни больного,

238

 Психиатрия

они причиняют беспокойство и могут привести к нарушению продуктив-
ности. В некоторых случаях рекуррентные или единичные эпизоды мани-
акального расстройства, легкие или тяжелые депрессии могут наклады-
ваться на хроническое аффективное расстройство. Хронические аффек-
тивные расстройства находятся здесь, а не в категории личностных
расстройств, так как из семейного анамнеза становится известно, что та-
кие больные генетически связаны с родственниками, у которых имеются
расстройства настроения. Иногда такие больные хорошо реагируют на ту
же терапию, что и больные с аффективными расстройствами. Описыва-
ются варианты как раннего, так и позднего начала циклотимии и дисти-
мии; при необходимости они и должны так обозначаться.

Цикломития

 — состояние хронической нестабильности настроения

с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподня-
тости. Эта нестабильность обычно развивается в молодом возрасте и
принимает хроническое течение, хотя временами настроение может
быть нормальным и стабильным в течение многих месяцев. Изменения
настроения обычно воспринимаются человеком как не связанные с
жизненными событиями. Поставить диагноз нелегко, если пациент не

наблюдается достаточно долго или нет хорошего описания поведения в
прошлом. В связи с тем, что изменения в настроении относительно лег-
кие, а периоды приподнятости доставляют удовольствие, циклотимия
редко попадает в поле зрения врачей. Иногда это связано с тем, что из-
менения настроения, хотя и присутствуют, менее отчетливы, чем цик-
лические изменения в активности, в чувстве уверенности в себе, социа-
бельности или в изменении аппетита. Если необходимо, можно обозна-

чить, когда было начало — раннее (в подростковом или до 30 лет) или

позднее.

 чертой при постановке диагноза является постоянная,

хроническая нестабильность настроения с многочисленными периода-
ми легкой депрессии и легкой приподнятости, ни один из которых не
был достаточно выраженным или продолжительным, чтобы отвечать
критериям биполярного аффективного расстройства или рекуррентно-
го депрессивного расстройства. Это означает, что отдельные эпизоды
изменения настроения не отвечают критериям маниакального эпизода

или депрессивного эпизода.

 — хроническое депрессивное настроение, которое в насто-

ящее время не отвечает описанию рекуррентного депрессивного рас-
стройства легкой или умеренной тяжести (F33.0 или F33.1) ни по тя-
жести, ни по длительности отдельных эпизодов (хотя в прошлом могли
быть отдельные эпизоды, отвечающие критериям легкого депрессивно-
го эпизода, особенно в начале расстройства). Баланс между отдельными

Глава 5 + 239

эпизодами легкой депрессии и периодами относительно нормального

состояния очень вариабельный. У этих людей бывают периоды (дни
или недели), которые они сами расценивают как хорошие. Однако боль-
шую часть времени (часто месяцами) они чувствуют усталость и сни-
женное настроение. Все становится трудным и ничто не доставляет удо-
вольствие. Они склонны к мрачным размышлениям и жалуются, что
плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с
основными требованиями повседневной жизни, поэтому дистимия име-
ет много общего с концепцией депрессивного невроза или невротичес-
кой депрессии.

5.5. ЛЕЧЕНИЕ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Аффективные расстройства вследствие своих патогенетических ме-

ханизмов носят, как правило, ремиттирующий и часто циркулярный ха-
рактер, поэтому лечебная тактика включает в себя следующие этапы:

1) этап купирующей терапии — лечение острой аффективной симп-

томатики;

2) этап долечивающей и стабилизирующей терапии;
3) этап профилактической (поддерживающей, противорецидивной)

терапии.

Первый этап.

 Для купирования состояния мании препаратами пер-

вого выбора являются нормотимики: — карбонат лития внутрь в дозах
от 900 до 1500 мг/сут под контролем содержания лития в плазме. Дозу
подбирают таким образом, чтобы содержание лития в плазме крови на-
ходилось в пределах 0,7-1,2 ммоль/л, при этом кровь берут натощак че-
рез 10-12 ч после последнего приема препарата; если прием препаратов

лития внутрь по каким-либо причинам затруднен, может быть исполь-
зован оксибутират лития в виде 20% раствора для введения внутримы-

шечно, внутривенно медленно струйно или внутривенно капельно в до-

зе

 1600 до 3000 мг/сут, контроль содержания лития в плазме крови

проводятся по тем же правилам.

Впервые действие карбоната лития при мании было описано Кейдом

в журнале Американской Медицинской Ассоциации

 в 1949 г.

Вскоре были опубликованы несколько сообщений о тяжелом, иногда
смертельном отравлении хлоридом лития, употреблявшимся в качестве

заменителя поваренной соли. Однако значение работы Кейда было оце-

нено датским ученым Шу. Вместе со своими сотрудниками он начал ак-
тивно изучать действие карбоната лития при

 В результате в

 г.

карбонат лития стал официально применяться в США для лечения ма-
ниакальных приступов, а в 1974 г. — и для их предупреждения.

240 + Психиатрия

Механизмы действия лития при аффективной патологии чрезвы-

чайно разнообразны и до конца не известны. К ним относятся:

1) умеренное, но постоянное серотонинергическое действие, вклю-

чая сенситизацию постсинаптических серотониновых рецепторов в
гиппокампе (поле САЗ);

2) повышение синтеза и высвобождения ацетилхолина в коре боль-

ших полушарий;

3) подавление выброса норадреналина из пресинаптических оконча-

ний;

4) угнетение циркадианных ритмов;
5) действие на системы вторых посредников, включая замедление

обмена фосфоинозитола и ингибирование аденилатциклазы, стимули-
рованной медиаторами.

Карбонат лития быстро всасывается в ЖКТ, максимальная сыворо-

точная концентрация лития достигается через 1-6 ч после приема.

С учетом фармакокинетики лития его обычно назначают 2 раза в сутки,

однако есть данные, что прием 1 раз на ночь уменьшает вероятность
нефротоксического действия. Это важно учитывать при назначении вы-
соких доз (кроме того, прием 1 раз на ночь удобнее для больного). Не-
которые врачи предпочитают пролонгированные препараты.

Карбамазепин в дозах от 600 до 1200 мг/сут внутрь особенно показан

в случаях с быстрой сменой фаз, при значительном преобладании маний
и смешанных состояниях, при неэффективности препаратов лития; по-
вышает активность печеночных ферментов, ускоряя тем самым метабо-
лизм других лекарственных средств; содержание карбамазепина в плазме
крови должно находиться в пределах от 20 до 40 мкмоль/л (6-10 мкг/л).

Соли вальпроевой кислоты — вальпроаты (депакин и депакин-хро-

но, депамид, конвулекс, ацедипрол и др.) — в дозах от 500 до 2000
мг/сут; особенно показаны при неэффективности препаратов лития и
карбамазепина, при преобладании маниакальных состояний и быстрой
цикличности; иногда могут вызывать нарушение функций печени и
поджелудочной железы, а также лейко- и тромбоцитопению, увеличи-
вать время кровотечения; содержание вальпроата в плазме крови долж-
но находиться в пределах от 300 до 800 мкмоль/л; топирамат (топа-
макс) — в дозах 200-300 мг/сут.

Как правило, у одного пациента используется какой-либо один из

препаратов-нормотимиков; при отсутствии эффекта одного из них сле-

дует заменить его другим: например, карбонат лития — карбамазепи-

нам, карбамазепин — вальпроатом и т.д.

При наличии выраженного психомоторного возбуждения, дополни-

тельных психотических (бредовых) симптомов либо если прием нормо-