Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

Глава 5 + 241

тимика

 не дал эффекта, к нормотимику следует доба-

вить какой-либо один из препаратов-нейролептиков (антипсихотиков):

- галоперидол внутримышечно или внутрь в дозе от 10 до 40 мг/сут;
- клозапин внутрь в дозе от 100 до 400-500 мг/сут;
- рисперидон внутрь в таблетках или каплях в дозе от 2 до 6 мг/сут;
- зуклопентиксол внутрь в дозе

 мг/сут либо зуклопентиксола

ацетат внутримышечно в дозе 50-150 мг каждые 3 сут не более 3-х инъ-
екций.

При использовании нейролептиков (антипсихотиков) следует руко-

водствоваться правилами их использования в купировании острых сос-

тояний при шизофрении (см. F20).

Эффект от проводимого лечения должен наступить в течение 2-3-х

нед и выразиться в снижении интенсивности возбуждения, выравнива-
нии настроения, нормализации сна, упорядочении поведения.

Действия врача, если намеченный результат не достигнут. Тера-

певтическая резистентность.

 Если проводимое лечение через 3-4 нед

не дало эффекта, необходимо сделать следующее:

- проверить, принимает ли пациент лекарство внутрь, особенно ес-

ли лечение ведется амбулаторно; если в этом есть сомнение, усилить
контроль за приемом лекарств или перейти на парентеральное введение
препарата;

- к принимаемому пациентом нормотимику добавить нейролептик

(антипсихотик); атипичные препараты (клозапин, рисперидон) имеют
в таких случаях преимущество перед типичными;

- повысить дозу нормотимика; если и это не дало эффекта — провес-

ти замену нормотимика (например, карбонат лития карбамазепином
или вальпроатом, карбамазепин — топираматом и т.д.);

- в редких случаях терапевтической резистентности возможно неп-

родолжительное совместное назначение двух препаратов-нормотими-
ков — карбоната лития и карбамазепина в невысоких дозах; при этом
необходимо иметь в виду, что такое сочетание повышает вероятность
побочных эффектов каждого из них; сочетание карбамазепина и вальп-
роатов не используется;

- добавить к принимаемому нормотимику бензодиазепиновый

транквилизатор в средних или высоких дозах — диазепам, клоназепам
или лоразепам.

При неэффективности описанных выше мероприятий провести курс

ЭСТ (5-7 сеансов), после чего продолжить лечение нормотимиком в

сочетании с антипсихотиком.

Купирование депрессивных состояний.

 Первый вопрос, с которым

сталкивается психиатр при обращении к нему пациента с депрессией, —

242 + Психиатрия

госпитализировать ли пациента или лечить амбулаторно. При решении
этого вопроса необходимо руководствоваться следующими принципа-
ми.

Прямыми показаниями к госпитализации являются риск суицида,

стойкий отказ от приема пищи, необходимость дополнительных диаг-
ностических процедур. Однако при решении лечить пациента амбула-
торно психиатр должен быть уверен в том, что близкое окружение боль-
ного будет выполнять все инструкции по контролю за поведением, при-
емом препаратов и уходу за пациентом.

Общие рекомендации по назначению антидепрессантов.

• Лучше назначать

 антидепрессанты для мини-

мизации побочных токсических эффектов (поскольку трициклические
антидепрессанты более токсичны, чем ИОЗС, и могут вызывать при

длительном применении токсическую кардиопатию).

• Необходимо проинструктировать родственников о том, что анти-

депрессанты у амбулаторного больного должны находиться в недоступ-

ном для него месте, и родственник, ухаживающий за ним, должен выда-
вать ему препарат только на один прием (во избежание суицида с при-
менением антидепрессантов).

• В беседе с родственниками пациента нужно подчеркнуть, что те-

рапия антидепрессантами — длительный процесс и значительное улуч-
шение возможно только после 2-4-х нед лечения. При этом заверьте
больного и его родственников в том, что антидепрессанты не вызывают
зависимости.

• Проинформировать пациента о том, что первыми на фоне лечения

антидепрессантами редуцируются физические симптомы депрессии

(такие, как расстройства сна, аппетита, тревога и утомляемость). Психо-

логический компонент депрессивного расстройства уменьшится только
спустя несколько недель (т.е. могут сохраняться сниженное настроение,

грусть, безнадежность и даже суицидальные мысли).

• Обратить внимание пациента на то, что на фоне лечения антидеп-

рессантами его состояние должно улучшиться через 4-6 нед, а также
укажите, что без лечения депрессия будет сохраняться гораздо дольше.

• Помнить, что в большинстве случаев лечение антидепрессантами

не дает эффекта тогда, когда используются слишком малые дозы и не-

достаточно длительный период. Доза антидепрессанта при недостаточ-

ном эффекте должна повышаться до максимально рекомендуемой и ос-
таваться на этом уровне не менее 4-6 нед. В том случае, если у больно-
го уже на низких дозах наблюдается клиническое улучшение, нет необ-
ходимости повышать дозировку до тех пор, пока это улучшение не при-
остановится, и вы считаете, что не достигли желаемого эффекта.

Глава 5 + 243

• Для получения максимального эффекта от назначенной антидеп-

 терапии, необходимо оберегать пациента от возможных пси-

хотравмирующих ситуаций.

• Подчеркнуть, что лечение антидепрессантами занимает длитель-

ное время (около 6 месяцев и никак не менее длительности предыдуще-
го эпизода депрессии). По окончании терапии антидепрессантами отме-
на препарата должна быть постепенной и также занимать достаточно
длительное время.

• При необходимости возможна замена одного препарата ИОЗС

другим из этой группы, причем рекомендуется переход к другому пре-

парату осуществить через один или два дня, однако у пациентов с тяже-

лой депрессией время перехода должно быть минимальным.

Стратегия начала антидепрессивной терапии.

 Необходимо пом-

нить, что около 70% пациентов с умеренно выраженной и тяжелой деп-
рессией хорошо поддаются лечению антидепрессантами. Ни в коем слу-
чае не сочетать ИОЗС с ингибиторами МАО. Если начато лечение ин-
гибиторами МАО и решено перейти на ИОЗС, то после прекращения
первого и начала лечения вторым должно пройти не менее 2-х нед.

Препаратами первого выбора при лечении умеренно выраженной и

тяжелой депрессии должны быть ИОЗС (флуоксетин — прозак, нарок-
сетин — паксил, сертралин — золофт, циталопрам, ципролекс), посколь-
ку эти препараты реже вызывают побочные эффекты (в том числе зна-
чительное повышение массы тела), малотоксичны (необходимо прини-
мать во внимание, что около половины пациентов, совершающих в деп-
рессии суициды, используют для этого назначенные им антидепрессан-
ты, а ИОЗС даже при многократном превышении дозы не вызовут ле-
тального исхода), а также крайне редко способствуют переводу депрес-
сии в гипоманию у больных биполярным аффективным расстройством.

У пациентов с сочетанным тревожно-депрессивным расстройством

флуоксетин также эффективен в достижении редукции тревоги, как и
транквилизаторы, поэтому таким пациентам возможно назначение пре-
парата и в вечернее время.

Рекомендуется начинать лечение флуоксетином (прозак) или па-

роксетином (паксил) с 10 мг в утреннее время и через 3-5 дней повы-
сить дозу до 20 мг, за завтраком. Опыт показывает, что в случаях, когда
терапию начинали в дозе 20 мг, у многих больных возникали побочные

эффекты, поэтому около четверти больных прекращают лечение. При
отсутствии эффекта на 25% в течение 4-6 нед возможно повышение до-
зы до 40 мг/сутки, а еще через 2-4 недели — до 60

При терапии флувоксамином или золофтом начальная доза должна

составлять 50 мг и повышаться до

 мг через 5-7 дней от начала тера-

244 + Психиатрия

пии. При недостаточной эффективности можно повысить дозу до 100
мг на один прием, а

 в

 дальнейшем — до 150 мг (50 мг утром и 100 мг на

Если терапия эффективна, рекомендуется продолжить лечение до

6-12 мес, причем это время должно составлять не менее 4-х мес после

того, как у пациента исчезнут все симптомы депрессии. Отмена препа-
рата должна быть постепенной.

В случае отсутствия ожидаемого эффекта постепенно, в течение не-

дели, нужно сократить дозу приема одного препарата группы ИОЗС и
через 1-2 дня начинать лечение другим препаратом, лучше из группы

ИОЗС и Н (например, милнаципран или венлафаксин). Однако часто у

больных при отсутствии эффекта от флувоксамина или золофта эффек-
тивными оказываются флуоксетин или пароксетин и наоборот.

Что делать в случаях, когда описанная выше тактика неэффективна?

Если четырехнедельный прием антидепрессанта в максимальной до-

зе неэффективен, врач выбирает один из следующих видов тактики.

• Использует другой антидепрессант.
• Дополняет лечение антидепрессантами терапией солями лития

либо на выбор карбамазепином или вальпроатом.

• Добавляет к препарату ИОЗС трициклический антидепрессант
• Добавляет антипсихотическое лечение к антидепрессивной тера-

пии (особенно в случаях сложных депрессивных синдромов).

• Назначает ЭСТ.

ЭСТ назначают также в тех случаях, когда тяжесть депрессии быст-

ро нарастает и возникает угроза суицида, при этом большинство авто-
ров отмечают более выраженный антидепрессивный эффект от ЭСТ,
чем от терапии антидепрессантами.

Обычно ЭСТ проводятся унилатерально на недоминантном полуша-

рии; после достижения эффекта необходимо провести дополнительно
3-4 сеанса для предотвращения рецидивов. ЭСТ можно сочетать с при-
емом антидепрессантов и антипсихотических препаратов. Не рекомен-

дуется сочетать ЭСТ с приемом солей лития, поскольку такое сочетание

может вызвать тяжелый делирий. Курс ЭСТ-терапии обычно составля-
ет 10-12 сеансов, по 3 в неделю.

К тяжелым осложнениям терапии СИОЗС относится серотонино-

вый синдром.

 Серотониновый синдром во время лечения СИОЗС, как

правило, возникает при одновременном назначении с другими серото-
нинергическими средствами, чаще всего при одновременном или после-

довательном применении с ингибиторами МАО. Развитие серотонино-

вого синдрома может также спровоцировать одновременное назначение
СИОЗС с буспироном, карбамазепином, L-триптофаном, декстроме-

Глава 5 + 245

торфаном, трамадолом, применяемыми при мигрени дигидроэрготами-

ном и суматриптаном, антипаркинсоническим препаратом леводопа.

Появляются отдельные сообщения о возникновении серотонинового

синдрома при монотерапии СИОЗС в начале курса терапии, при резком
повышении их дозировки или интоксикации.

Наиболее частыми симптомами серотонинового синдрома являются

атаксия, миоклонии, гиперрефлексия, гипергидроз, тремор, ригидность
мышц, возбуждение, спутанность сознания. Изменения поведения от-
носятся к наиболее ранним его симптомам и часто неправильно интерп-
ретируются как ухудшение течения или обострение основного психи-
ческого заболевания. Это может привести к опасному повышению дози-
ровки ответственного за развитие синдрома лекарства.

Клиническая картина серотонинового синдрома может включать в

себя и другие симптомы: гипертермию (более 40,5

 которая предс-

тавляет опасность для жизни некоторых больных,
припадки, дыхательную недостаточность, диссеминирующую внутри-
сосудистую коагулопатию, рабдомиолиз, печеночную, почечную и
мультиорганную недостаточность.

В литературе описано по меньшей мере 12 случаев смерти от серото-

нинового синдрома.

Синдром обычно развивается вскоре после повышения дозы препа-

рата или добавления к нему другого медикаментозного средства с серо-
тонинергическим действием. В половине опубликованных случаев
симптомы возникали в течение первых 2-х ч, в 25% — позже чем через
сутки после изменения режима дозирования.

В отдельных сообщениях описано возникновение синдрома после

отмены СИОЗС и назначения ингибиторов МАО, причем последние
назначались через несколько недель после отмены СИОЗС. Наиболее
часто так бывает после назначения флуоксетина, так как он сам имеет
период полувыведения 1-3 дня, а его активный метаболит норфлуоксе-
тин — 1-3

 Норфлуоксетин можно обнаружить в крови даже через

6 нед после отмены флуоксетина. На основании этих данных рекомен-

дуется делать перерыв между отменой СИОЗС и назначением ингиби-
торов МАО либо других серотонинергических веществ: для флуоксети-

на — 5 нед (у пожилых пациентов — 8 нед), для сертралина, пароксети-
на и флувоксамина — 2 нед.

Необходимо дифференцировать серотониновый синдром и такие

состояния, как энцефалит, злокачественный нейролептический синд-
ром (ЗНС), злокачественную гипертермию, кататонию, а также различ-
ные интоксикации. Из-за сходства клинической картины серотонино-

вого синдрома и ЗНС дифференцировать эти состояния иногда трудно.